ÁRVORES DE CAUSAS Buscam-se causas, não responsáveis. Ponderam-se fatos provados. Investigar o mais cedo possível, falando com o acidentado, testemunhas,

Apresentação em tema: "ÁRVORES DE CAUSAS Buscam-se causas, não responsáveis. Ponderam-se fatos provados. Investigar o mais cedo possível, falando com o acidentado, testemunhas,"— Transcrição da apresentação:

1 ÁRVORES DE CAUSAS Buscam-se causas, não responsáveis. Ponderam-se fatos provados. Investigar o mais cedo possível, falando com o acidentado, testemunhas, chefia direta. Reconstituir o acidente. Recolher informação sobre as condições materiais, organizativas e comportamentais.

2 ÁRVORES DE CAUSAS Numa oficina de reparação de automóveis um mecânico está a mudar o óleo a um camião. Quando terminou, arrastou para o lado o recipiente onde havia recolhido o óleo. Na traseira do veículo um outro trabalhador estava a rebarbar uma soldadura que tinha acabado de fazer. Uma partícula incandescente caiu no óleo inflamando-o. Antes de ter servido para recolher o óleo, o recipiente contivera gasolina. Ao ver o fogo, o operário que estava mais próximo tentou, com o pé, apagá-lo. O único extintor existente na oficina estava colocado no outro extremo do edifício e ninguém tinha informação sobre a forma como usá-lo. As suas calças ficaram em chamas. Entretanto, os outros operários não usaram o extintor com receio de que o produto extintor fosse tóxico. A solução foi o acidentado arrancar as calças tendo, então, sido extinto o incêndio com auxílio de outros dois extintores de estabelecimento anexo.

3 ÁRVORES DE CAUSAS Queimaduras de 2º e 3º grau em ambas as pernas do sinistrado Inicia-se um incêndio Tenta-se extinguir com os pés Não se usa o extintor Desconhecem a eventual toxidade Não existe informação sobre as condições em que se deve usar um extintor

4 Inicia-se um incêndio Existe uma mistura inflamável Existem focos de ignição que atingem a mistura inflamável Usa-se para depositar óleo um recipiente com restos de gasolina Desconhece-se a perigosidade da gasolina (falta de formação) Não se informa o operário sobre riscos e medidas a tomar em operações com líquidos inflamáveis. Falta de organização Realizam-se operações de rebarbagem na proximidade O operário que rebarba desconhece existência de líquidos inflamáveis Na oficina não delimitam zonas para execução de operações de risco Descoordenação organizativa que permite a coexistência de riscos

5 Tenta-se extinguir com os pés Fogo muito localizado. Ato instintivo do operário O único extintor está muito longe Numero insuficiente de extintores. Localização deficiente

6 ÁRVORES DE CAUSAS Não se informa o operário sobre riscos e medidas a tomar em operações com líquidos inflamáveis. Falta de organização Descoordenação organizativa que permite a coexistência de riscos Na oficina não delimitam zonas para execução de operações de risco Não existe informação sobre as condições em que se deve usar um extintor Fogo muito localizado. Acto instintivo do operário Numero insuficiente de extintores. Localização deficiente

7 ÁRVORES DE CAUSAS Uma padaria situada nos arredores do Porto distribui os produtos fabricados durante a noite recorrendo a um motorista/distribuidor e ao uso de uma caminheta de 3500 Kg de peso bruto, com caixa isotérmica. No dia do acidente, o motorista não conseguiu pôr em marcha o veículo, pelo que decidiu fazer uso de uma furgoneta antiga, também da empresa, que se utilizava quando necessário, como auxiliar. Ao carregar a furgoneta concluiu que os pedidos do dia excediam o habitual, mas decidiu sobrecarregá-la, evitando fazer duas viagens.

8 ÁRVORES DE CAUSAS A estrada que dá acesso à cidade está em muito mau estado, consequência das chuvas intensas, e parcialmente em obras pelo que optou, como fazia já nos últimos dias, por percorrer uma via secundária que tem o inconveniente de ter algumas descidas pronunciadas. Quando descia uma delas, os travões não responderam adequadamente, despistou-se e chocou contra uma árvore, do que resultaram ferimentos graves no condutor. Dado que só em circunstâncias especiais é utilizada, a referida furgoneta não tem tido uma manutenção cuidada, tendo-se verificado, após o acidente, que os travões estavam em mau estado.

9 ÁRVORES DE CAUSAS FATOS: Ferimentos graves no condutor Caminhonete não arranca Uso de furgoneta auxiliar Chuva Via habitual intransitável Uso de estrada alternativa Evitar fazer duas viagens Sobrecarregar a furgoneta Manutenção insuficiente da furgoneta Fortes descidas na via alternativa Resposta insuficiente dos travões Choque contra árvore Travões em mau estado

10 ÁRVORES DE CAUSAS FERIMENTOS NO CONDUTOR CHOQUE CONTRA A ÁRVORE FALTA DE RESPOSTA DOS TRAVÕES CHOQUE CONTRA A ÁRVORE

11 ÁRVORES DE CAUSAS FALTA RESPOSTA TRAVÕES FORTE DESCIDA TRAVÕES EM MAU ESTADO SOBRECARGA

12 FERIMENTOS NO CONDUTOR CHOQUE CONTRA A ÁRVORE FALTA DE RESPOSTA DOS TRAVÕES FORTE DESCIDA TRAVÕES EM MAU ESTADO SOBRECARGA VIA ALTERNATIVA VIA PRINCIPAL MAU ESTADO CHUVA EVITAR OUTRA VIAGEM FALTA DE MANUTENÇÃO VIATURA AUXILIAR CAMINHETA NÃO ARRANCA