A incidência de hemorragia intraventricular grave baseada na análise retrospectiva de 35939 recém-nascidos a termo - relato de dois casos e revisão da.

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1 A incidência de hemorragia intraventricular grave baseada na análise retrospectiva de recém-nascidos a termo - relato de dois casos e revisão da literatura The incidence of severe intraventricular hemorrhage based on retrospective analysis of full-term newborns-report of two cases and review of literature. Szpecht D, Frydryszak D, Miszczyk N, Szymankiewicz M, Gadzinowski J.Childs Nerv Syst Dec;32(12): Epub 2016 Jul 8. Review.PMID:  Free PMC Article.Similar articles. Artigo Integral!LIVRE! Apresentação: Letícia Rodrigues de Moraes (R4 em Neonatologia) Coordenação:Adriana Fernandes Kawaguchi e Paulo R. Margotto Por do sol em Brasília! Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília Antes Depois de 2000 Brasília, 22 de setembro de 2018

2 INTRODUÇÃO A hemorragia intraventricular (HIV) é principalmente documentada em prematuros e ocorre mais frequentemente quanto mais jovem a idade gestacional¹. A HIV é muito raramente relatada em recém-nascidos a termo e pode ocorrer nestas crianças com uma variedade de condições, principalmente devido a trauma perinatal, asfixia e distúrbios da coagulação.

3 INTRODUÇÃO Muitas vezes, a HIV em recém-nascidos a termo vem do plexo coróide e está relacionada a trombose venosa e isquemia do tálamo. No entanto, em alguns casos, pode ser um resultado de dano à matriz germinativa residual. A alta taxa de mortalidade em recém-nascidos a termo com HIV é explicada pela asfixia perinatal².

4 Relatam nesse artigo dois bebês a termo sofrendo de HIV graus 3 e 4.
INTRODUÇÃO Foi realizada análise retrospectiva de recém-nascidos a termo. As crianças nasceram de 1º de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de no Hospital de Ginecologia e Obstetrícia na Universidade de Ciências Médicas de Poznan. Ultrassonografias cranianas foram realizadas de acordo com os padrões locais. Relatam nesse artigo dois bebês a termo sofrendo de HIV graus 3 e 4. A taxa de incidência de HIV graus 3 e 4 foi 5,5 por nascidos a termo.

5 CASO 1: RN sexo masculino, IG: 39s, Peso ao nascer: 3670g.
Nasceu em bom estado geral por parto vaginal. Mãe de 39 anos, G4P4. A gravidez foi complicada pelo diabetes materno. Os escores de Apgar foram 9 no primeiro minuto e depois 9 e 10 no terceiro e quinto minutos, respectivamente. O pH do cordão umbilical foi 7,13 (BE−9,8 mEq / l) e 7,14 (BE −9,3 mEq / l). O líquido amniótico era meconial.

6 CASO 1: Após o parto, o recém-nascido apresentou taquipnéia, sinais radiológicos de pneumonia e aumento de marcadores inflamatórios (PCR: 16,39 e contagem de leucócitos foi 22,66 x10³). Swab de orofaringe e cultura do sangue do cordão mostraram crescimento de Proteus mirabilis. O paciente foi tratado com antibióticos de amplo espectro por 7 dias.

7 CASO 1: De acordo com os resultados dos testes laboratoriais, a neuroinfecção, TORCH(toxoplasmose – rubéola – citomegalovírus– herpesviridae), distúrbios da coagulação e trombocitopenia, distúrbios metabólicos e determinadas doenças genéticas (fator V Leiden, 1601G> Um polimorfismo e MTHFR 677C> T; polimorfismos 1298A> C) foram excluídos.

8 CASO 1: No dia do nascimento, tremores dos membros superiores e inferiores, bem como choro inconsolável foram observados. No terceiro dia de vida, um episódio de crise focal do membro superior esquerdo, hipertonicidade nos membros (especialmente no lado esquerdo), hiperreflexia e rigidez de nuca foram observados. A primeira ultrassonografia craniana foi realizada no terceiro dia de vida e revelou tamanho dos ventrículos laterais direito e esquerdo compatível com HIV grau 3. Nas áreas occipitais, havia focos hemorrágicos (HIV grau 4). Em ultrassonografias subseqüentes, confirmou-se hidrocefalia pós- hemorrágica.

9 CASO 1: Ressonância magnética (RM) mostrou no lobo temporoparietal D, um hematoma intracerebral –com dimensões transversais de aproximadamente 3 × 2 cm. Um segundo hematoma com tamanho de 2 × 1 cm era visível no lobo temporal esquerdo, no canto inferior esquerdo do ventrículo lateral. O sistema ventricular não foi deslocado. Havia dilatação supratentorial com dilatação assimétrica significativa de ventrículos laterais. Angio-MR mostrou os principais troncos arteriais intracranianos. Não houve evidência de má formação vascular.(Fig. 1)

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11 CASO 2 RNT (39s), masculino, PN: 3840g
Mãe: G1P1A0, gravidez sem complicações, parto vaginal, nasceu em boas condições. Apgar: 9,9 e 10 no 1º, 3º e 5º minutos respectivamente. O pH do cordão umbilical foi 7,06 (BE -12,1 mEq / l) e 7,14 (BE -10,5 mEq / l).

12 CASO 2 No terceiro dia de vida, ultrassonografia craniana foi realizada (de acordo com as recomendações locais em pacientes com pH abaixo de 7.1). HIV grau 3 no ventrículo lateral esquerdo e grau 2 no ventrículo lateral direito foram diagnosticadas. Em ultrassonografias subsequentes, realizadas a cada 3 dias, confirmou-se a hidrocefalia pós-hemorrágica.

13 CASO 2 Exames laboratoriais e microbiológicos excluíram infecção.
Também foram excluídos :Distúrbios de coagulação e trombocitopenia, infecções por TORCH, alterações genéticas selecionadas (fator V Leiden (F5) 1601G> Um polimorfismo e MTHFR 677C> T; Polimorfismos 1298A> C) e distúrbios metabólicos. Ao exame neurológico, um tônus muscular diminuído no eixo axial e um tônus aumentado nos membros superiores e inferiores foram observados. Tratamento de fisioterapia e estimulação do reflexo de sucção foram aplicados durante o tempo de internação.

14 CASO 2 Para verificar o diagnóstico e identificar a etiopatogenia da HIV, no 22º dia de vida, o paciente foi submetido a ressonância magnética. A ressonância magnética mostrou dilatação assimétrica dos ventrículos e alterações pós-hemorrágicas em ambos plexos coróides. No plexo coróide esquerdo foi observado foco de sangramento recente. Na linha média, sob o tentório do cerebelo, também havia sinais de sangramento recente. Angioressonânia não apresentou defeitos vasculares e obstruções dentro das principais artérias intracranianas (Figura 2).

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16 CASO 2 Ambos os pacientes receberam alta para o Departamento de Neurocirurgia Pediátrica para colocação de derivação ventriculoperitoneal. O paciente relatado como Caso 1 desenvolveu paralisia cerebral aos 18 meses de idade (diplegia espástica) com comprometimento das habilidades de comunicação não verbal. Na segunda criança, aos 18 meses de idade, a motricidade grossa (engatinhar, ficar em pé e andar com apoio) adequada e atrasos na motricidade fina sem qualquer comprometimento das habilidades de comunicação não verbais ou alterações visuais

17 DISCUSSÃO Incidência e características clínicas
A HIV é uma importante fonte de morbidade e mortalidade neonatal. A incidência de todos os tipos de hemorragias intracranianas sintomáticas (peridural, subdural, subaracnoidea, intraventricular e intraparenquimatosa) é de 0,27 a 0,49 por nascidos vivos¹. HIV em recém-nascidos a termo geralmente ocorre durante o trabalho de parto devido a fatores mecânicos. No entanto, nos prematuros, ocorre principalmente como resultado do sistema nervoso central imaturo e da instabilidade hemodinâmica Além a etiologia, a localização da hemorragia, a apresentação clínica e o desfecho neurológico também diferem no termo e no pré-termo

18 DISCUSSÃO O recém-nascido a termo com HIV geralmente apresenta sinais como convulsões, apneia, irritabilidade ou letargia e vômitos com desidratação. Flacidez, perda de reação pupilar, coma, irritabilidade, vômitos, choro estridente, opistótono, febre ou hipotermia, hipoglicemia ou hiperglicemia, hipotonia são menos freqüentes em recém-nascidos a termo, porém mais frequentemente observados em prematuros.

19 DISCUSSÃO Em ambos os casos descritos, foram observadas convulsões e aumento do tônus muscular nos membros [2–4]. Em aproximadamente 25%, a HIV permanece assintomática e só pode ser descoberta em procedimentos de imagem. Avanços significativos na tecnologia da ultrassonografia craniana (universalidade, disponibilidade, sem risco de exposição à radiação e procedimento não invasivo) permitem que seja uma boa escolha para a identificação precoce de lesões intracranianas significativas em neonatos a termo saudáveis [2–4].

20 DISCUSSÃO Etiologia e fatores de risco para HIV em recém-nascidos a termo: A maioria das HIV se origina dos tufos posteriores no glomus no plexo coróide e, menos comumente, surge do pequeno tecido residual da matriz germinal próximo ao sulco tálamo-caudal, o tálamo e a área do forame de Monro próximo ao núcleo caudado. Os sangramentos com graus mais elevados originaram-se mais frequentemente do plexo coróide [3, 5].

21 DISCUSSÃO Algumas malformações arteriovenosas (MAV) podem causar hemorragia intracraniana neonatal. Relatos de MAV do plexo coróide foram limitados a descrições de casos individuais [6]. A HIV pode ser seguida por desenvolvimento de trombose venosa do seio venoso, medular ou cortical [7]. Em um terço dos casos, um mecanismo de hemorragia não pode ser determinado a partir de estudos de neuroimagem [5]. Hemorragia intraparenquimatosa multifocal foi encontrada no primeiro caso relatado e hemorragia do plexo coróide no segundo paciente.

22 DISCUSSÃO O sangramento no recém-nascido a termo pode ocorrer como resultado da asfixia ao nascimento e da reanimação ao nascer [3, 5, 8, 9], uma conseqüência secundária à interrupção do fluxo sangüíneo placentário e diminuição do fluxo sanguíneo para o cérebro e comprometimento da autorregulação cerebral. O tratamento com hipotermia terapêutica em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica pode prevenir o desenvolvimento de lesões cerebrais graves e melhorar o resultado em longo prazo. Por outro lado, coloca os recém-nascidos em maior risco de HIV, causando flutuações do fluxo sanguíneo cerebral, função cardíaca deprimida, hipotensão e alterações na cascata de coagulação [3].

23 DISCUSSÃO Foi demonstrado que os estágios graves da EHI (encefalopatia hipóxico- isquêmica) podem levar ao desenvolvimento de HIV grave [10]. O sofrimento fetal foi identificado como um fator de risco significativo para HIV. Ele pode comprometer o ambiente vascular e pode ser o primeiro sinal de comprometimento fetal devido à HIV no útero [5, 11]. No entanto, como a própria HIV pode causar desconforto respiratório, é difícil demonstrar que a asfixia é um fator significativo na patogênese da HIV.

24 DISCUSSÃO O próprio parto vaginal pode ser traumático o suficiente para causar HIV em recém-nascidos a termo. Além disso, os partos instrumentais têm se mostrado como um fator de risco para HIV em recém-nascidos a termo [12, 13], enquanto outros estudos não confirmaram essa associação [5]. Distúrbios hemorrágicos são causa rara de HIV em recém-nascidos a termo. A trombocitopenia (induzida por drogas, infecciosa, genética, relacionada ao sistema imunológico) é uma condição que pode levar à HIV [8]. As deficiências dos fatores de coagulação (deficiência de fatores de coagulação dependentes de vitamina K, deficiência de fatores VIII e IX) têm sido implicadas com hemorragia intracraniana [14, 15].

25 DISCUSSÃO Diagnosticar e tratar os distúrbios de coagulação pode ajudar a diminuir o risco de HIV. A coagulopatia aumenta significativamente o risco de HIV, especialmente em pacientes tratados com oxigenação por membrana extracorpórea, hipotermia terapêutica e em crianças com cardiopatias congênitas graves (secundária a alterações hemodinâmicas ou administração de anticoagulantes) [5].

26 DISCUSSÃO Os recém-nascidos descritos nesse estudo nasceram de parto vaginal em bom estado clínico, sem nenhum sintoma de asfixia. Cardiopatias congênitas, infecções e distúrbios da coagulação também foram excluídos. Característica dos pacientes, apresentação clínica, fatores de risco e fonte de sangramento em recém-nascidos a termo previamente relatados com HIV são mostrados na Tabela 1.

27 DISCUSSÃO ICH intracranial hemorrhage, IVH intraventricular hemorrhage, IPH intraparenchymal hemorrhage, ECMO extracorporeal membrane oxygenation, NA not available

28 DISCUSSÃO Hoje, a atenção dada aos fatores genéticos está aumentando no desenvolvimento de HIV, mas sua conexão com HIV no recém-nascido foi confirmada por poucos estudos clínicos, especialmente em recém-nascidos prematuros. Polimorfismos no gene do fator V de Leiden foram associados ao momento atípico da HIV. O polimorfismo 677C> T da variante da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) e um índice de Apgar reduzido em 5 min aumentaram o risco de HIV em recém- nascidos prematuros [16]. Deve-se notar que nenhum dos pacientes em nosso estudo apresenta fator V Leiden 1601G> A, MTHFR 677C> T; polimorfismos 1298A> C.

29 DISCUSSÃO Desfechos após o HIV em recém-nascidos a termo
O comprometimento do neurodesenvolvimento foi relatado em quase 50% dos pacientes com HIV. Mais da metade dos sobreviventes necessitaram de fisioterapia, e quase metade deles demonstrou déficits neurológicos. No entanto, mais da metade deles apresentam apenas distúrbios neurológicos leves [5, 12, 17].

30 DISCUSSÃO Opções de tratamento para HIV
O tratamento do recém-nascido com HIV deve ser feito por Equipe Multidisciplinar composta por pediatras, neurorradiologistas, neurologistas pediátricos e neurocirurgiões. O tratamento deve ser focado em ventilação adequada, alimentação, prevenção de acidose metabólica e normalização dos distúrbios da coagulação. A terapia anticonvulsivante deve ser usada para controlar a atividade convulsiva.

31 DISCUSSÃO Transfusão com plasma fresco congelado e plaquetas pode ser benéfica em recém-nascidos com HIV. A intervenção neurocirúrgica em pacientes com HIV deve ser considerada na hidrocefalia pós-hemorrágica para aliviar o aumento da pressão intracraniana ou para drenar o líquido cefalorraquidiano ventricular hemorrágico [18].

32 DISCUSSÃO-CONCLUSÃO Vários fatores influenciam a predisposição para HIV grave em recém- nascidos a termo. Um período perinatal complicado por sofrimento fetal, trauma ao nascimento e asfixia grave deve ser levado em consideração. Entretanto, é possível que a etiopatogenia não possa ser claramente definida como em nossos casos. Ultrassonografias cranianas em um grupo específico de recém-nascidos a termo (levando em consideração fatores de risco para HIV) devem ser amplamente recomendadas.

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34 References (com links. )
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37 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consultem também! Aqui e Agora! ESTUDANDO JUNTOS! É importante que saibamos que a sua patogênese é diferente do que ocorre nos pré-termos, incluindo inclusive estudo genético. Os livros textos disponíveis escrevem pouco sobre o tema altamente angustiante para os Pediatras e Neonatologistas: RN a termo, de parto normal, Apgar de 9/10 que se apresenta com quadro neurológico grave ao Pronto Socorro, com 7-14 dias de vida! Com o uso da hipotermia terapêutica nos RN com asfixia moderada a grave toda atenção deve ser dada à fase de reaquecimento par evitar a ocorrência da hemorragia intraventricular  Impulsionados pela necessidade de melhor compreender esta condição, escrevemos esse capítulo específico sobre o tema nos nossos 2 livros Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4ª Edição, 2019 e Neurossonografia Neonatal, 2ª Edição, 2019.  “A enorme massa do saber quantificável e tecnicamente utilizável não passa de veneno se for privada da força libertadora da reflexão.” J.Adorno

38 Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo-2018
Paulo R. Margotto Capítulo do livro Assistência ao Rcém-Nascido de Risco, 4ª Edição, em Preparação, 2019 Apresentação do tema pelo Dr. Paulo R. Margotto Em uma coorte de recém nascidos com idade gestacional média de 38,3 semanas e peso médio ao nascer de 3 Kg, Wu et al relataram a ocorrência  da HIV em 29 RN (1,2%) , com a determinação da causa  e a apresentação clínica. A trombose no seio venoso cerebral esteve presente em 31%, sendo a origem mais comum do sangramento no tálamo. Descrevemos 5 casos, sendo que nos 2 últimos fizemos estudo protrombótico e inclusive genético na determinação da causa. A propedêutica nestes casos, sem fatores clássicos conhecidos, deve incluir, sempre a ressonância magnética e o Doppler de alta resolução no diagnóstico de trombose de seios venosos cerebrais, além de angiografia cerebral para excluir malformação arteriovenosa. Também deve ser feita uma investigação laboratorial para distúrbios protrombóticos, incluindo estudos genéticos.

39 Hemorragia intraventricular nos recém-nascido asfixiados em hipotermia
Al Yazidi G e cl, E 2014, apresentaram um recém-nascido de 37 semanas de gestação que sofreu de asfixia ao nascimento e que apresentou inicialmente encefalopatia hipóxico-isquêmica grave, foi resfriado e então desenvolveu HIV durante o período de reaquecimento após hipotermia de 72 horas, além de infarto cerebral. Este RN durante o processo de hipotermia apresentou várias complicações entre as quais: instabilidade hemodinâmica, convulsões, distúrbios da coagulação, hipoglicemia, trombocitopenia. A hipotermia terapêutica e o reaquecimento também podem ter colocar o paciente em risco de HIV, causando flutuações do fluxo sanguíneo cerebral (FSC). A redução da temperatura corporal diminui o fluxo sanguíneo cerebral (FSC).0 reaquecimento traz o FSC de volta ao intervalo normal. Além disso, a hipotermia terapêutica também é conhecido por causar depressão da função cardíaca, hipotensão, e algumas perturbações dos testes de coagulação, incluindo um prolongamento do tempo de sangramento. O processo de reaquecimento tipicamente causa vasodilatação periférica, o que aumenta o volume sanguíneo intravascular e muitas vezes leva à hipotensão. Um descompasso entre a oferta de oxigênio e o consumo de oxigênio foi demonstrado durante reaquecimento.

40 Hemorragia intraventricular nos recém-nascido asfixiados em hipotermia
Em 2015 esses autores descreveram 15 casos de HIV em 170 RN asfixiados que preencheram os critérios para hipotermia terapêutica (estimativa de 9% de incidência de HIV nessa população) -53% tinham hemorragia limitada ao plexo coróide ou HIV sem dilatação ventricular; -47% tinham HIV com dilatação ventricular ou hemorragia parenquimatosa. -67%por cento tinham uma imagem cerebral inicial normal; A imagem cerebral diagnóstica que demonstrou a IVH foi obtida tanto durante o resfriamento (em 30%) como em 24 h de reaquecimento (em 30%), ou 24h após o reaquecimento (em 40%) (70% NA FASE DE REAQUECIMENTO:este período provavelmente corresponde ao período de maior flutuações do fluxo sanguíneo cerebral nesses pacientes Convulsões recorrentes foram o sintoma de HIV durante o reaquecimento em 20% dos recém-nascidos. A coagulopatia foi mais frequente nos recém-nascidos asfixiados que desenvolvimento de HIV (p <0,001). Os recém-nascidos asfixiados que desenvolveram a HIV também apresentaram mais hipertensão pulmonar persistente, hipotensão, trombocitopenia e coagulopatia (p = 0,03).

41 Hemorragia intraventricular nos recém-nascido asfixiados em hipotermia
Os recém-nascidos asfixiados tratados com hipotermia podem estar em maior risco de hemorragia intraventricular, especialmente naqueles com instabilidade hemodinâmica significativa. A hemorragia intraventricular parece se desenvolver muita mais durante a última parte do tratamento de hipotermia ou durante o reaquecimento. Al Balushi A e cl, em 2016, os níveis de lactato durante os primeiros 4 dias de vida devem ser seguidos como um potencial marcador de estado hemodinâmico subótimo em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia, para quem a manutenção da homeostase durante o tratamento de hipotermia é de extrema importância para aliviar a lesão cerebral. Assim, os esforços devem ser direcionados no sentido de manter a estabilidade hemodinâmica nesses pacientes, sobretudo durante a fase de reaquecimento

42 Portanto... Vários fatores influenciam a predisposição para a HIV grave em neonatos a termo, devendo ser levado em conta período perinatal complicado por sofrimento fetal, trauma de nascimento e asfixia. O recém-nascido a termo com HIV geralmente apresenta sinais como convulsões, apneia, irritabilidade ou letargia e vômitos com desidratação. Flacidez, perda de reação pupilar, coma, irritabilidade, vômitos, choro estridente, opistótono, febre ou hipotermia, hipoglicemia ou hiperglicemia, hipotonia são menos freqüentes em recém-nascidos a termo, porém mais frequentemente observados em prematuros. No entanto, é possível que a etiopatogenia não possa ser definida claramente, mesmo com os estudos genéticos (polimorfismos do gene do fator V de Leiden, polimorfismo da variante da metilenotratrahidrofolato redutase (MTHFR). Assim, os autores recomendam a ultrassonografia craniana em um grupo específico de recém-nascidos a termo (levando-se em consideração os fatores de risco para HIV)

43 “ É preciso força para sonhar e perceber que a estrada vai além do que se vê” Marcelo Camelo

44 OBRIGADA!!! Drs.Deyse, Joseleide de Castro (atrás), Letícia, Paulo R. Margotto e Sandra Lins