Teste do “coraçaozinho” (oximetria de pulso) no diagnóstico de cardiopatia congênita crítica! Jorge Yussef Afiune afiune.jorge@gmail.com.

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1 Teste do “coraçaozinho” (oximetria de pulso) no diagnóstico de cardiopatia congênita crítica!
Jorge Yussef Afiune

2 RN de termo (peso 3050g) (1o filho)
Índice de Apgar : 8/9 Pré-natal sem intercorrências 4 US normais Icterícia no 2º dia de vida(fototerapia) Alta no 4º dia de vida 10º dia de vida: 1ª consulta (pediatra) Auscultado um sopro cardíaco Solicitado um ecocardiograma 30º dia de vida: Realizado ECO: Interrupção do arco aórtico Comunicação interventricular Persistência do canal arterial Hipertensão arterial pulmonar

3 Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
O que é cardiopatia congênita crítica Cardiopatia potencialmente fatal, que necessita receber tratamento cirúrgico ou intervencionista no 1o ano de vida Cerca de 2 de cada 1000 recém-nascidos vivos apresentam uma cardiopatia congênita crítica ≈30% destes RN’s recebe alta dos berçários sem o diagnóstico Evolução para choque ou hipóxia ou óbito precoce, antes de receber tratamento adequado. Kuehl KS et al Pediatriccs 1999;103:743-7. Mellander M et al. Acta Paediatr 2006;95: Wren C et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F33-F35

4 As cardiopatias congênitas críticas no RN
Atresia Pulmonar (Fx pulmonar canal dependente) SHCE (Fx sistêmico canal dependente) TGA

5 Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas? A nossa taxa de diagnóstico fetal ainda é pequena Detecta cerca de 20% dos casos no nosso meio (?) Nem toda gestante faz o ecocardiograma fetal Dificuldades para o diagnóstico de TGA e anomalias do arco aórtico

6 Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas? Os RN’s tem aparência saudável nas primeiras horas de vida (enquanto o canal arterial está aberto!) Ausculta cardíaca pode ser “aparentemente” normal A detecção clínica de cianose é difícil! A maioria dos RN’s está em alojamento conjunto, o que dificulta uma observação clínica mais rigorosa Muitas altas são realizadas antes das 48 horas de vida

7 Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas? Hipoxemia: fenômeno bioquímico que ocorre quando a saturação de oxigênio está abaixo do normal (normal>95%) Cianose: coloração azulada da pele e mucosas que é visível ao olho humano quando a quantidade de hemoglobina reduzida é > 3 a 5 g/dl Hipoxemia está presente na maioria das CC críticas, porém a cianose nem sempre está presente! Um RN com Hemoglobina de 18g/dl só apresentará cianose clínica se a saturação periférica for < 85%!!!

8 Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
Importância do diagnóstico precoce das CC críticas: Evitar choque, acidose, infecção, parda cardíaca, lesão neurológica antes do tratamento da cardiopatia Reduzir a taxa de mortalidade neonatal Cardiopatias congênitas representam cerca de 10% dos óbitos infantis e cerca de 20 a 40% dos óbitos decorrentes de malformações congênitas Abu-Harb M, Arch Dis Child 1994;71:3-7.

9 Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
Quadros clínicos principais das CC críticas! Hipóxia Cianose Choque Taquipnéia, Hipoperfusão sistêmica Insuficiência cardíaca Taquipnéia Quando o quadro clínico é exuberante, não há dificuldade em se fazer a suspeita clínica de CC crítica A dificuldade está nas situações de apresentação clínica “silenciosa” e “mais tardia”

10 Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
O CONCEITO DE TRIAGEM Detectar o “anormal” onde a maioria é “normal”! Exemplo de triagem neonatal no nosso país! Teste do “pezinho”: Fenilcetonúria: 1:10.000 Hipotiroidismo: 1:2500 Anemia falciforme: 1,5:1000 Fibrose cística: 1:2500 Toxoplasmose congênita: 1:1000 Hiperplasia congênita de adrenal: 1:1000 Incidência de cardiopatias congênitas: 8:1000 Incidência de cardiopatias congênitas críticas: 2,5:1000

11 Cardiopatias congênitas no Brasil
~ 3 milhões de nascimentos/ano ~ RN com cardiopatia congênta (8/1000 nascidos vivos) ~ RN com cardiopatia congênita crítica (2/1000 nascidos vivos) ~ 1800 RN com CC crítica recebem alta dos berçários sem o diagnóstico da cardiopatia Quantos destes bebês conseguem chegar em tempo a um centro de tratamento ???

12 Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
Oximetria de pulso como ferramento de diagnóstico de cardiopatia congênita crítica O oxímetro de pulso detecta hipoxemia O olho humano detecta cianose Como a hipoxemia está presente antes da cianose… O oxímetro de pulso poderá detectar precocemente as CC críticas!

13 Os principais estudos publicados até o momento
Oximetria de pulso como ferramento de diagnóstico de cardiopatia congênita crítica Os principais estudos publicados até o momento Data Autor Pais N Idade Local SpO2 nl ≠ Sens. Espec. Falso + 2008 Granelli et al Suécia 38.821 38h MSD e MI ≥95% ≤3% 62,1% 99,8% 0,17% 2010 Riede et al Alemanha 42.240 24h MI - 77,8% 99,9% 0,10% 2011 Ewer Reino Unido 20.055 12h 75% 99,2% 0,8% de Wahl Granelli A et al. BMJ 2009; 338: A3037 Riede FT et al Eur J Pediatr 2010;169: 975–81. Ewer K A et al.Lancet 2011;378:785-94

14 Falha no Dx de CC Crítica no RN em West Gotaland (com teste da oximetria) em relação a outras regiões da Suécia (sem o teste da oximetria) Tipo de CC crítica West Gotaland Outras regiões Comparação Fluxo sistêmico canal dependente 5/30 (17%) 16/48(33%) P=0,12 Fluxo pulmonar canal dependente ou circulação mista 0/30 (0%) 12/52(23%) P=0,003 Total 5/60(8%) 28/100 (28%) P=0,0029; RR 3,36(1,37-8,24) De Wall G.A et al. BMJ 2009;337:a3037

15 SpO2 < 95% ou ≠ ≥ 3% SpO2 ≥95% SpO2 < 95% ou ≠ ≥ 3% SpO2 ≥95%
DC de cardiologia + DC de neonatologia da SBP : Novembro 2011 Triagem neonatal de cardiopatia congênita crítica Teste através da oximetria de pulso Membro superior direito e em um dos membros inferiores Entre 24 e 48 horas de vida e antes da alta hospitalar SpO2 < 95% ou ≠ ≥ 3% SpO2 ≥95% Realizar outra oximetria em 1 hora SpO2 < 95% ou ≠ ≥ 3% SpO2 ≥95% e ≠ < 3% Realizar ecocardiograma Não dar alta até esclarecimento diagnóstico Seguimento neonatal de rotina

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17 Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
Teste do coraçaozinho (oximetria de pulso) Vai aumentar o número de ecocardiogramas? Não. A taxa de falso positivo é <1% (bem menor que a do exame clínico que é de 5%)! Vai retardar a alta do berçário? Sim… mas daqueles bebês que realmente precisam ser melhor avaliados! Vai aumentar os custos? Quase nada! Estima-se que o teste custe cerca de U$ 3,00 Vai detectar todas as cardiopatias congênitas críticas? Não… mas a maioria delas!

18 Onde o teste pode falhar?

19 Onde o teste pode falhar?
10 dias de vida Choque cardiogênico Coarctação de aorta crítica + CIV + Disfunção ventricular

20 Teste do coraçaozinho FALSO NEGATIVO
Cardiopatias com obstrução lado esquerdo: COAO, SHCE, EAO Erro de aferição da oximetria

21 Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
Cenário ideal para o dx das cardiopatias congênitas críticas Exame clínico pós-natal Teste do coraçaozinho (oximetria de pulso) Rastreamento pré-natal + ecocardiograma fetal

22 Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
Cenário ideal para o tratamento das cardiopatias congênitas críticas Centros de Referência de Cardiologia Pediátrica Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica

23 Cardiopatia Congênita Crítica no RN Experiência no ICDF
(13%) (37%) (45%) (34%) (42%) (29%) (37%) (29%)

24 RN’s admitidos no IC-DF em 2012
37% 31% 21% 10%

25 Conclusões A oximetria de pulso como ferramente de triagem para o diagnóstico de cardiopatia congênita crítica é um método fácil, barato e eficaz! A utilização desta ferramente de forma rotineira nas unidades neonatais brasileiras aumentará a taxa de diagnóstico neonatal destas cardiopatias e permitirá a redução da mortalidade e morbidade neste grupo de recém-nascidos!

26 OBRIGADO!

27 7 meses; Peso: 4Kg (PN:3,5Kg); Em UTI desde o 4º mês de vida
Naturalidade: Teresina (PI) (com consentimento) Dx: Conexão anômala total de veias pulmonares

28 (com consentimento) 4º PO de correção total da conexão anômala de veias pulmonares

29 40 dias depois....

30 Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R
Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R. Margotto, Carlos Zaconeta e Kelly Cristina S. Simplício