VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PEDIATRIA CONCEITOS BÁSICOS Eduardo Hecht Março 2010 www.paulomargotto.com.br Brasília, 12/3/2010 Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF.

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1 VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PEDIATRIA CONCEITOS BÁSICOS Eduardo Hecht Março 2010
Brasília, 12/3/2010 Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

2 NO P. S. Você conseguiu intubar!!

3 Mas ...não tem vaga na UTI...

4 E agora ....Preciso de um Ventilador mecânico!...

5 Doutor, vou conseguir um ventilador!!!

6 Putz......Não sei usar...

7 Assisto-Controlada? SIMV? PEEP? PI? Pressão de Suporte? Ciclagem? Relação I:E FiO² Hipercapnia permissiva?

8 Chamem os universitários !!!!

9 Que tal começar a aprender...

10 Pra não passar vergonha

11 O que é? Aparelhos que intermitentemente insuflam as vias aéreas com volumes de ar(volume corrente) a uma determinada velocidade (fluxo inspiratório) gerando pressões positivas (inspiratória e expiratória) aliviando total ou parcialmente o trabalho respiratório do paciente. Deve agir de forma cíclica, permitindo intervalos para que o volume inspirado seja exalado passivamente

12 Fases da ventilação mecânica
Fase inspiratória: O ventilador insufla os pulmões, vencendo as propriedades elásticas e resistência do sistema respiratório Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador permite o início da fase expiratória=CICLAGEM Fase expiratória: o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões, geralmente de forma passiva Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: esta transição pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente e denomina-se Disparo

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15 Classificação: Ciclagem
Os ventiladores são classificados pelo mecanismo ou processo que provocam a ciclagem do aparelho, isto é, a mudança da fase inspiratória para a expiratória Volume Tempo Fluxo Pressão Um dos fatores é controlado e funciona como variável independente. Os outros fatores são variáveis dependentes que devem ser ajustados adequadamente

16 Características A maior parte dos aparelhos para a ventilação em crianças permitem a realização de ventilação ciclada a tempo e limitada a pressão(TCLP) (Pressão controlada) Vantagens: menor ocorrência de barotrauma Desvantagem :volume corrente variável. Uma deterioração da mecânica respiratória resultará em diminuição do volume inspirado Ventiladores ciclado a tempo e volume controlado: Proporciona a utilização de volume corrente constante, menor resistência das vias aéreas, mas com maior risco de barotrauma.

17 Conceitos: Constante de tempo (CT)
Medida que expressa a velocidade com que uma unidade alveolar atinge um equilíbrio pressórico ,ou seja, tempo necessário para encher ou esvaziar totalmente os pulmões Seu conceito pode ser aplicado tanto na inspiração quanto na expiração mas na VM serve principalmente como parâmetro do Tempo inspiratório a ser ajustado. Seu cálculo leva em consideração a resistência e a complacência pulmonar Durante a ventilação, o tempo para a inspiração ou expiração devem ser de 3 a 5 vezes a CT. Valores normais: 0,15 seg (RN e lactentes) e 0,2 seg (crianças maiores)ou seja o tempo inspiratório adequado para um RN e criança varia de 0,45-1seg

18 Modos de ventilação

19 Modo controlado Todas as respirações são fornecidas pelo aparelho de ventilação, a uma frequência, pressão, fluxo inspiratório e tempo inspiratório predeterminados.A ciclagem será sempre determinada pelo ventilador e o seu término leva em conta parâmetro de tempo, volume ou pressão. Indicações Lesões do SNC:Doenças neuromusculares como a polirradiculoneurite, secção de medula ou TCE grave, durante anestesia ou pós operatório imediato Crianças curarizadas Pode levar a fraqueza da musculatura e atrofia Necessita de monitorização gasométrica rigorosa para correção de distúrbios ácido-básicos que normalmente seriam corrigidos pela respiração espontânea do paciente.

20 Modo assisto/controlado
Paciente recebe ventilações mandatórias determinadas(controlado) e/ou ventilações mandatórias disparada pelo seu esforço (assistida) Se o paciente não inicia esforço inspiratório após parâmetros pré-determinados serem atingidos o ventilador inicia a ventilação. Os ciclos assistidos são iniciados pelo paciente, mas controlados e finalizados pelo ventilador. O início do ciclo assistido (disparo) se dá pelo reconhecimento do esforço respiratório do paciente pelo ventilador. Este reconhecimento pode se dar basicamente por pressão ou fluxo. Está indicada em situações em que a criança tenha um esforço inspiratório normal, contudo com uma musculatura respiratória incapaz de realizar todo o trabalho respiratório para manter uma ventilação adequada. Permite ao paciente controlar sua FR O sistema de disparo do ventilador deve ser muito sensível Possibilidade de hiperventilação devido a dor, ansiedade levando a alcalose respiratória.

21 Modo Assisto/Controlado. O que pode acontecer??
Você programou 12 ciclos por minuto (ciclagem a cada 5 segundos) mas o paciente inicia inspiração espontânea a cada 3 segundos, gerando uma ciclagem assistida pelo ventilador, ocasionando 20 ciclos assistidos, ou seja, 8 ciclos acima dos 12 ciclos programados HiperventilaçãoAlcalose Metabólica Situações possíveis: Dor, ansiedade, distúrbios neurológicosSedação

22 Ventilação Mandatória Intermitente
O aparelho libera um número determinado de ventilações mandatórias(Controladas ou assistidas), mas permite que o paciente tenha ventilações espontâneas com frequência, pressão, volume e tempo inspiratório determinados por ele, em que o ventilador não vai interferir.

23 Ventilação mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
De modo semelhante a IMV, foi incorporado um sistema de temporização que permite ventilações mandatórias (assistidas ou controladas) e espontâneas, porém faz com que algumas respirações mandatórias sejam sincronizadas periodicamente com o esforço respiratório espontâneo do paciente, ou seja, permite intercalar ciclos assistidos com ciclos espontâneos a intervalos regulares

24 Modo SIMV. O que acontece?
Neste modo evita-se que uma ventilação espontânea do paciente coincida com um ciclo de respirador em um curto período de tempo. Se o paciente realiza uma respiração espontânea imediatamente antes da ciclagem do aparelho, este retarda o seu ciclo por um período de tempo dando tempo para o paciente exalar o ar antes de disparar

25 Assisto-Controlada

26 IMV / SIMV

27 SIMV com pressão de suporte
O aparelho fornece uma “mãozinha” durante a ventilação espontânea do paciente, garantindo nível pressórico mais adequado, já pré-determinado, à ventilação própria do paciente. O paciente mantém controle da sua FR

28 Indicações de Ventilação
PCR Apnéia Insuficiência respiratória (DMH, pneumonia) Fadiga Coma (ECG< 8) Hipertensão intracraniana(diminuir a PIC por hiperventilação) Doenças neuromusculares Parâmetros gasométricos PaO² < 50 em FiO² > 50% PaCO² > 60 ou subindo 5-10 mmHg/hora

29 Objetivos da VM Aliviar o desconforto e a fadiga respiratória
Reverter a hipoxemia Reverter a acidose, mantendo pH> 7,2 PaCO² entre = Hipercapnia permissiva- realizada através de pequenas PI e volumes correntes a fim de evitar lesão pulmonar induzida pelo ventilador.(edema pulmonar). Uso controverso, exige experiência e deve ser hipercapnia gradativa. Ideal é manter níveis entre mmHg Saturação ideal entre 90-92%, mas pode-se tolerar em torno de 85%, desde que se diminua o consumo de oxigênio (sedação e analgesia) Parâmetros para evitar doença pulmonar crônica ou iatrogenia pelo uso de oxigênio

30 Conceitos Pressão Inspiratória(PIP)
Seu uso adequado faz o pulmão se expandir PIP baixa=Hipoventilação PIP alta=Escape de ar, barotrauma e aumento da resistência vascular pulmonar

31 Conceitos PEEP (Pressão Expiratória final Positiva): gera uma pressão de distensão que mantém o alvéolo aberto no final da expiração Recupera alvéolos pérvios Redistribui a água pulmonar, melhorando a troca gasosa Promove recrutamento alveolar homogêneo evitando áreas de atelectasia Aumenta a capacidade residual funcional Melhora da complacência pulmonar. Melhora da oxigenação e diminui toxicidade pelo oxigênio CUIDADO: PEEP muito alta pode deixar o pulmão hiperinsuflado, maior escape de ar e elevação da resistência vascular pulmonar

32 Conceitos Tempo Inspiratório (Ti) Relacionado a Constante de Tempo
Ti curto=Hipoventilação e Hipercapnia Ti longo=Escape pulmonar e doença pulmonar crônica Tempo expiratório(Te) Não é definido diretamente no aparelho, depende do ajuste da Ti e FR Te muito curto não permite esvaziamento adequado dos pulmões= auto PEEP

33 Conceitos Relação I:E Resulta do ajuste da FR e do Ti
De um modo geral, utiliza-se a relação mais próxima da fisiológica (1:1,5 a 1:3)

34 Parâmetros iniciais Pressão Inspiratória(PI): é o primeiro parâmetro a ser ajustado. Varia em função da patologia de base. A pressão ideal deve promover expansão torácica adequada;inicia-se com valores de cm H²O. Em doenças obstrutivas pode-se chegar a valores de cm H20 Frequência respiratória: de acordo com a faixa etária ou necessidade de hiperventilar

35 Parâmetros iniciais Tempo inspiratório : entre 3-5 constante de tempo
0,45-0,75 seg RN e lactentes (0,35 em RN prematuros) 0,6-0,75 seg crianças pequenas 0,8-1 seg crianças mais velhas 1 seg adolescentes e adultos jovens Relação I:E =1:2 FiO2(Concentração de oxigênio no ar inspirado) Logo após a intubação devemos iniciar com uma Fi elevada (até 100%); Em cerca de 1 hora devemos abaixar gradativamente, baseada na oximetria de pulso;o objetivo ideal é atingir uma Fi de 50% com PaO2 > 60 mmHg ou uma saturação entre 90-92%

36 Parâmetros PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva
PEEP fisiológico= 3 a 5 cmH²0 Prevenção e tratamento do colapso pulmonar. Em pacientes com Pa02<60 mmHg (Sat < 90%) em FiO2 > 50% a PEEP está indicada para melhorar a oxigenação com uma FiO2 menor Aumenta-se geralmente para valores em torno de 8-10 cmH2O nestes casos

37 Sedoanalgesia do paciente em VM
Midazolan: 0,1-0,5 mg/kg/h Fentanila: 1-10 mcg/kg/h Ketamina: mcg/kg/min Curare:Só deve ser utilizada quando não conseguimos sedar um paciente que está “brigando” com a ventilação e necessitando altos parâmetros do VM Rocurônio 0,5 mg/kg/h

38 Medidas Gerais Exame físico: Inspeção e ausculta Raios X de tórax
Posição do tubo Pneumotórax Edema pulmonar Atelectasias Oximetria de pulso Capnografia

39 Medidas gerais Necessidades hídricas: 80% das necessidades basais (umidificador fornece 20%) Nutrição enteral(sonda por infusão contínua) ou parenteral Profilaxia do sangramento digestivo: Omeprazol Gasometrias Aspirar secreções, controle de fixação do TOT Mobilização ativa e passiva no leito

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53 Efeitos adversos da VM Lesão pulmonar Barotrauma
Cardiovasculares: diminuição do RV para o AD e aumento da RVP= diminuição do DC Redução do débito urinário e retenção hidrossalina Hipertensão intracraniana Toxicidade pelo oxigênio Infecção

54 Muito Obrigado

55 Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R
Nota do Editor do site Dr. Paulo R. Margotto Consultem: Assistência respiratória ao recém-nascido: ventilação mecânica Autor(es): Jefferson G. Resende, Paulo R. Margotto