Morte súbita relacionada ao exercício

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1 Morte súbita relacionada ao exercício
Semira Brum Ribeiro R1 Medicina Esportiva

2 MORTE SÚBITA Prevenção(aspectos preventivos) Causas

3 CONSIDERAÇÕES MÉDICO-LEGAL
È apropriado para os médicos seguir as orientações de consenso, atual, o que sugere que seguindo as diretrizes evidência de boa prática médica. Os atletas são obrigados a dizerem a verdade na prestação da anamnese, com respostas precisas às questões históricas e quaisquer outras informações relevantes que possam ser pertinentes para a sua saúde. Atualmente, nenhuma lei federal ou estadual, manda que os médicos americanos adotem as orientações do SEC e COI A lei americana permite que as organizações médicas dos EUA e os médicos possam avaliar de forma independente as variáveis relevantes (incluindo a inviabilidade atual do rotineiro ECGs em populações de atletas assintomático EUA) Circulation. 2007;115:

4 AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
American College of Sports Medicine Avaliação pré- participação Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte Anamnese (incluindo o PAR-Q) + exame físico Sociedade Brasileira de Cardiologia Anamnese (incluindo o PAR-Q) + exame físico + ECG de repouso com 12 derivações Comitê Olímpico Internacional, Sociedade Europeia de Cardiologia Ambulatório do InCor-HC-FMUSP

5 AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Comparativo das possibilidades apresentadas para o exame de pré-participação esportiva American Heart Association Itália InCor HC-FMUSP Primeiro avaliador Profissional da saúde, não necessariamente médico Médico cardiologista do esporte ou medico do esporte Médico cardiologista especialista em atletas Abordagem na primeira avaliação Avaliação Médica de 12 itens da AHA Anamnese + exame físico + eletrocardiograma +exame físico +eletrocardiograma Suspeita de cardiopatia Qualquer resposta positiva Qualquer alteração sugestiva de doença nos itens anteriores Seguimento para elucidação diagnóstica Encaminhamento ao cardiologista Encaminhamento aos centros de avaliação especializados em atletas Seguimento da investigação com outros exames complementares, conforme a patologia suspeita (ecocardiograma, Holter, estudo eletrofisiológico etc.) AHA = American Heart Association. Circulation. 2007;115: Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC p

6 MORTE SÚBITA Estratégia de Rastreio História Clinica Exame Físico
ECG de repouso com 12 derivações + p/ anormalidades cardíacas Testes adicionais Não Invasivos Invasivos -Ecocardiograma RNM Cardíaca -Holter Teste de Inclinação -MAPA Teste Ergométrico -Estudo eletrofisiológico -Teste Genéticos -TC multi-slice das artérias coronarianas -CAT -Biopsia

7 AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Recomendação da AHA para screening cardíaco de atletas História clínica pessoal: Dor ou desconforto no peito relacionados ao exercício. Síncopes (“desmaios”) sem explicação. Falta de ar/fadiga exageradas ligadas à atividade física. História anterior de sopro cardíaco. Pressão arterial aumentada. Histórico familiar: Morte repentina, inesperada e precoce (antes dos 50) em familiar. Doença cardíaca incapacitante em parente próximo com menos de 50 anos. História familiar de algumas doenças específicas: cardiomiopatia hipertróifica, Síndrome de Marfan, arritmias. Exame físico: Sopros cardíacos. Pulsos femorais (para investigar coarctação de aorta). Sinais da Síndrome de Marfan. Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005

8 ECG Pode estar alterado em 70 a 95% dos casos de CMH.
Muito importante na pesquisa de CMH, Sd. do QT longo, Sd. de Brugada, préexcitação c/ ou s/ Sd. de Wolf-Parkinson-White Características próprias da Sd. do coração do atleta que promovem alterações eletrocardiográficas induzidas pelas adaptações fisiológicas ao treinamento.

9 ECG Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC p

10 Ecocardiograma Em termos de custo seja inviável a sua aplicação para avaliar grandes grupos populacionais, o Eco em alguns casos selecionados, pode ser útil na avaliação da origem de sopros cardíacos e nos indivíduos c/ suspeita de cardiopatias congênitas potencialmente perigosas como a CMH e a displasia arritmogênica de VD, Não se recomenda a inclusão deste método na rotina de uma APP, mas deve-se lançar mão do mesmo quando os dados obtidos nas etapas preliminares da APP indicarem sua necessidade. Eco anual tem sido recomendado para familiares de portadores de CH durante toda a adolescência

11 AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Apesar de existir esforços para a realização de triagem, esse é atenuado pelo reconhecimento de que não é possível alcançar um "risco zero" em esportes competitivos. A escolha de quais exames devem ser incluídos na avaliação pré-participação deve sempre levar em consideração a custo-efetividade na triagem de uma população de larga escala. É importante ressaltar que, apesar de a rotina de avaliação pré-participação italiana (que inclui o ECG de repouso) ter se mostrado custo-efetiva em relação à avaliação norte-americana, ela excede os custos do screening preventivo para câncer de mama e colo do útero. Circulation. 2007;115: Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC p

12 AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Apesar do Ecocardiograma ter a vantagem de detectar outras dç que poderiam passar despercebidas na rotina indicada, a baixa incidência de casos , não justifica Sua inclusão de rotina em uma grande população.

13 CAUSAS

14 Perda da consciência durante evento esportivo
Excluir causas malignas. Diagnóstico diferencial ; Cardiomiopatia Hipertrófica Displasia ventricular arritmogênica do VD Miocardite Síndrome de Wolff-Parkinson-White Síndrome de Brugada Síndrome do QT longo Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC p

15 Sincope de Origem Cardíaca
MORTE SÚBITA Sincope Neuromediada X Sincope de Origem Cardíaca

16 Síncope Neuromediada Indivíduos submetidos a teinamento intenso podem se tornar mais predisposto a ocorrencis de síncope pree-síncope, ou hipotensão ortostática Fisiopatologia de síncope neuromediada em atletas Vasodilatação no leito vascular das áreas trabalhadas Vasodilatação no leito vascular das áreas não trabalhadas Fatores ambientais( ambiente quente e úmido) Desidratação( exercício de média a longa duração) Hiperventilação Exercício intenso > simpático > tônus vasoconstritor simp. X estimula metabólico Vasodilatador > fluxo sg cerebral > síncope Diminuição da sensibilidade dos barorreceptores em ultra maratonistas Atletas portadores de síncope neuromediada não diferem de pc sedentários Na resposta ao tto e na recorrência de sintomas Diagnóstico= Teste de inclinação(Tilt table teste) Prognóstico = Não necessita afastamento da atividade esportiva. TTO= Acompanhamento clínico Orientação p/ o pc e familiares

17 Síncope Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC p

18 MORTE SÚBITA CMH X Coração de Atleta

19 MCH Miocadite Cardiomiopatia dilatada Coração De Zona Atleta Cinzenta
Cavidade VE 56-70mm Freq. Arritmias ventriculares complexas Miocadite Cardiomiopatia dilatada Coração De Atleta Zona Cinzenta Cardiomiopatia MCH DVDA Espessura da parede VE mm Distúrbio anormais no ECG MCH MCH= Miocardiopatia Hipertrófica DVDA= Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito ECG= Eletrocardiograma VE= Ventrículo Esquerdo Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005

20 Padrões incomuns de Hipertrofia de VE Cavidade VE <45
Zona Cinzenta Coração de Atleta MCH + - Padrões incomuns de Hipertrofia de VE Cavidade VE <45 Cavidade VE >55 Alargamento do Átrio esquerdo marcada ECG alterado Enchimento anormal de VE Sexo Feminino Espessura c/ destreinamento História familiar de MCH VO2 Max. >45ml/kg)mim >110% - + Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005

21 Principais causas de MSEE
Abaixo de anos Cardiomiopatias Hipertrófica Displasia arritmogênica do VD Origem anômala de artérias coronárias Miocardites Doenças valvares congênitas ou adquiridas Doença de Chagas Doenças do sistema de condução Drogas (por exemplo: cocaína, anfetaminas, esteróides anabolizantes) Distúrbios eletrolíticos Concussão cardíaca Doenças da aorta Síndrome de Marfan Acima de anos Doença arterial coronariana

22 CMH Principal causa de morte súbita cardíaca relacionada aos exercícios em atletas c/ < de 30 anos. (responsável por cerca de 50% dos óbitos) Em publicação recente das causas de MS em 387 jovens atletas, a principal causa, que ocorreu em 102 casos (26,4%) foi a CMH; em outros 29 óbitos (7,5%) havia hipertrofia ventricular esquerda de causa indeterminada2, ficando a dúvida se a causa poderia ser a CMH. Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 Arq Bras Cardiol 2006; 87 :

23 CMH Assintomática ( maioria) até as apresentações graves (síncope e a MSC, que são geralmente decorrem da disfunção VE )refratárias ao tratamento clínico. Preditores de morte súbita na CMH Maiores MS abortada TVS História familiar de MS Síncope inexplicada Grandes espessuras septais (>30mm) PA anormal ao exercício TVNS ao Holter Possíveis Isquemia miocárdica Obstrução VSVE Mutação de alto risco Atividade física competitiva Realce tardio na RM do coração MS=morte súbita; TVS=taquicardia ventricular sustentada; PA=pressão arterial; TVNS=taquicardia ventricular não sustentada; FA=fibrilação atrial; VSVE=via de saída do ventrículo esquerdo; RM=ressonância magnética Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 Arq Bras Cardiol 2006; 87 :

24 Cardiomiopatias Hipertrófica
Doença genética autossômica dominante Prevalência=0,2% da população Caracterizada por desarranjo miofibrilar, hipercontratilidade e hipodiatolia, hipertrofia septal assimétrica com ou sem obstrução ao trato de saída do VE. Predominância no sexo masculino em relação ao sexo feminino. O risco de MS em portadores de MCH é diretamente proporcional á magnitude da HVE 0 p/ indivíduos c/ espessura de VE < 15mm, 18,2 p/ indivíduos c/ espessura septal > 30mm Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 Arq Bras Cardiol 2006; 87 :

25 CMH, Alterações no Eco Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC p

26 Cardiomiopatias Hipertrófica
Alterações no ECG:

27 CMH Arq Bras Cardiol volume 66 (nº 2), 1996

28 Cardiomiopatias Hipertrófica
Tratamento; Objetivo alívio dos sintomas e a prevenção de MSC. Afastamento do E. F. Implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) Prevenção Secundária (sobreviventes de MSC com CMH) Prevenção Primária??? Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 Arq Bras Cardiol 2006; 87 :

29 Displasia Arritmogênica de VD
Caracterizada por fibrose e áreas de infiltração gordurosa entremeadas com miócitos normais. Totalmente assintomático com o ECG totalmente normal ou: Inversão de onda T (de V1a VE) 50% dos casos (se tais alterações forem além da derivação V3, pensar em afecção concomitante de VE); BIRD em 18%, (QRS≥ 110ms em V1/V2) BCRD em 15% dos casos, Extrassístoles ventriculares Taquicardia ventricular Ondas épsilon (em 30%dos casos) Além do ECG, o Eco, a angiografia de VD e a RNM podem ser de grande valia no diagnóstico da CVD. TTO =sugerida a implantação de cardioversor/desfibrilado Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl

30 Origem anômala de coronárias
2ª maior causa de MSEE em jovens Anomalia + comum é o tronco da coronária E nascendo do seio de Valsalva D (70% dos indivíduos morrem c/< de 20a. QC= Assintomáticos eECG e teste ergométrico normais. Suspeitar em jovens c/ história de síncope induzida pelo exercício ou arritmia ventricular sintomática. Diag.= Difícil durante a vida, constituindo-se, muitas vezes, em diag. de necropsia. Investigação, Eco, RNM cardíaca e TC multi-slice das arterias coronarianas. Na ausência de conclusão a coronariografia podes er necessária. Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl

31 Doença arterial coronariana (DAC).
Principal causa de MSEE em > de 35ª Indivíduos clinicamente controlada devem ser estimulados a praticar E.F. regulares, não competitivos. Em atividades competitivas, o risco de MSEE é > quanto < for o condicionamento físico necessário p/ a competição. Risco diretamente proporcional à intensidade do exercício, sendo > nas atividades que dependam de grande alternância de ritmo Exercícios vigorosos ocasionais promovem uma estimulação do sistema simpático, instabilidade elétrica e arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação ventricular), além de predisporem a uma ruptura de uma placa aterosclerótica coronariana vulnerável Exercícios moderados habituais promovem uma estimulação do sistema parassimpático (aumento do tônus vagal) e, em conseqüência, há uma estabilidade elétrica e proteção contra a fibrilação ventricular, além haver um efeito favorável do exercício sobre o perfil lipídico desses pacientes. Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl

32 Arritmias 2% de atletas jovens que morrem subitamente apresentam ausência de cardiopatia Estrutural na autópsia. Nestes casos, a causa é primariamente arrítmica Função mecânica do miocárdio é normal, porém existe uma disfunção eletrofisiológica que representa o problema cardíaco primário. Tipos Síndrome de Wolff-Parkinson-White; Síndrome de QT longo; Síndrome de Brugada; Taquicardia ou fibrilação ventricular; Idiopática. Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl

33 Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC. 2010. p

34 Doença de Chagas (DC) Pode provocar MS em 12 a 37% dos pacientes em qualquer fase evolutiva da dç, algumas delas podendo ocorrer durante qualquer atividade física física. Formas de Apresentação Clínica Forma Indeterminada: Forma Dilatada: Forma Arritmogênica: Forma Mista:maior morbimortalidade neste grupo de pacientes. BCRD isolado ou somado a bloqueios fasciculares e ectopias ventriculares mesmo quando em indivíduos assintomáticos, aumentava significativamente a mortalidade em relação aos soropositivos com ECG normal. Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl

35 REFERÊNCIAS Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 163
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 8, Nº 1 – Jan/Fev, 2002 Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 – Agosto, 2005 Circulation. 2007;115: Rev Bras Med Esport _ Vol. 2, Nº 4 – Out/Dez, 1996 Arq Bras Cardiol 2006; 87 : European Heart Journal (2006) 27, 2196–2200 doi: /eurheartj/ ehl137 Tratado de cardiologia do exercício e do esporte p Cardiologia do Exercício do altleta ao cardiopata. InCor-HC p e 628 – 648.