MANUSEIO DO BALANÇO HÍDRICO NO RECÉM-NASCIDO MUITO IMATURO MANAGEMENT OF FLUID BALANCE IN THE VERY IMMATURE NEONATE N. Modi Arch Dis Child Fetal Neonatal.

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1 MANUSEIO DO BALANÇO HÍDRICO NO RECÉM-NASCIDO MUITO IMATURO MANAGEMENT OF FLUID BALANCE IN THE VERY IMMATURE NEONATE N. Modi Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F108–F111 Apresentação:Camila Vieira Coordenação: Márcia Pimentel de Castro R2 de Pediatria – HRAS/SES/DF Brasilia, 08 de Maio de 2012

2 Introdução Recém-nascido pré-termo (RNPT) < 26 semanas é constituído de 80-90% de água. No útero imerso, os pulmões cheios de líquido e a produção de urina é mais concentrada. O nascimento necessita de adaptações ao ser introduzido em: meio de baixa umidade. Há muitas oportunidades para o clínico neonatal ajudar ou impedir estes processos O presente artigo concentra no manuseio do sódio e balanço hídrico nestes pré-termos

3 Balanço Hídrico Fezes: <5ml/kg/dia (pequena)
Trato respiratório: variável (pode ser elevado se o ar não for umidificado) Urina: variável Perda transdérmica: principal determinante da perda hídrica.

4 Perda hídrica transdérmica
Ocorre Imaturidade da pele Grande área de superfície em relação ao peso. Estrato córneo (células mortas e queratina) Barreira Queratinização inicia aos 18 semanas porém a epiderme fetal é muito fina com 26 semanas. Útimo trimestre - epiderme e o estrato córneo engrossam.

5 Perda hídrica transdérmica
A maturação da pele é acelerada pelo nascimento. Diminui exponencialmente com a idade gestacional e com a idade pós natal. 24-25 semanas: a perda transdérmica é de 60g/m2/h (140ml/kg/dia) e nos primeiros dias cai para 45g/m2/h chegando a 24g/m2/h. 28 – 32 semanas: em 2-3 semanas a maturidade da pele é semelhante a termo. > 32 semanas: semelhante a RN termo (6-8g/m2/h = 12ml/kg/dia).

6 Perda hídrica transdérmica
Há uma perda de 560cal de calor /ml de água evaporada Um aquecedor radiante fornece mais calor porém facilita a perda transdérmica. Um ambiente com umidade elevada reduz a perda transdérmica (RN <1000g: há uma diminuição da perda insensível de água a menos de 40ml/kg se a umidade do ambiente é maior que 90%) Cuidados; Colocar em um saco plástico ao nascimento Revestimentos impermeáveis (Cuidados de lesão de pele) Fonte de calor radiante e fototerapias (estas podem ocasionar até 30% na perda hídrica transepidérmica)

7 O QUE FAZER E O QUE NÃO FAZER
ANTECIPA E PREVINA O QUE FAZER E O QUE NÃO FAZER Monitorizando o balanço hídrico no período imediato neonatal

8 Adaptação Contração aguda do compartimento extracelular ao nascimento
Ocorre tardiamente nos RN com desconforto respiratório. Cerca de 10% da água total do corpo é perdida durante a primeira semana (perda de peso)

9 Adaptação A perda fluido do meio extra-celular é determinada por::
Adaptação cardiopulmonar (queda da pressão vascular pulmonar) . Não devido a maturação renal. Fluido extracelular é formado Sódio e água equilíbrio de sódio e água é negativo durante esta fase do adaptação. A implicação desta observação: atraso na administração de Na+ administração de sódio até a perda de peso (6%).

10 Corticosteróide pré-natal acelera a maturação tubular renal
Manejo Renal A capacidade de concentrar a urina aumenta durante a vida pós-natal. Em recém-nascidos, a osmolaridade urinária máxima é metade da dos adultos alças de Henle mais curtas tonicidade da medula intersticial reduzida Baixo nível de uréia por causa do estado altamente anabólico da criança que cresce rapidamente. Urina mais concentrada, no entanto, pode ser produzida em condições de grave desidratação Corticosteróide pré-natal acelera a maturação tubular renal

11 Manejo Renal Urina mais concentrada, no entanto, pode ser produzida em condições de grave desidratação Resposta ao uso de glucocorticóides pré-natal (acelera a maturação tubular renal).

12 Sódio A capacidade renal tanto para reter ou excretar o sódio é reduzido no recém-nascido pré-termo Não é perdido pela pele pois eles não suam. O bebê prematuro é mais vulnerável aos efeitos adversos de administração de sódio inadequado nos primeiros dias Ensaios clínicos randomizados têm mostrado que administração de sódio precoce aumenta os riscos de hipernatremia.

13 Prescrição Varia em função da idade gestacional, umidade do ambiente, práticas da enfermagem e condições clínicas Volume inicial intravenosa: soma da água urinária de ml / kg / dia, com as perdas de água insensível. A prescrição de fluidos deve ser monitorado cuidadosamente Peso nascimento Creatinina sérica Sódio e potássio Medir a diurese

14 Prescrição Satisfatória é indicada pela
perda de peso inicial seguido por ganho de peso produção de urina superior a 1 ml / kg / h e as concentrações séricas de eletrólitos normais.

15 Conclusão A medida em que A perda transdérmica é reduzida
Evita a desidratação hipernatrêmica e hiperglicemia; hiponatremia e inadequado ganho de peso Estabilidade de temperatura mantida Pode ser considerada como índices da qualidade global de cuidados de enfermagem e médica

16 CONSULTEM TAMBÉM (Dr. Paulo R. Margotto)

17 Hidratação venosa no recém-nascido: distúrbio hidreletrolítico Autor(es): Paulo R. Margotto, Ana Maria C.Paula       Homeostase de Na+ Os RN de peso menor 1500g podem necessitar de maior oferta de Na+, principalmente a partir da 2ª semana de vida, devido à maior perda urinária deste eletrólito pelos seguintes motivos: -superfície tubular inadequada para a reabsorção (preponderância da função glomerular no RN com idade gestacional menor que 32 semanas): desproporcional balanço glomérulo-tubular. -deficiente reabsorção tubular distal de Na: deficiente resposta a aldosterona (adequada resposta a aldosterona ocorre a partir da 3ª semana de vida.). -contração do compartimento extracelular: na 1ª semana de vida, há uma redução de 100ml/kg de líquido extracelular, contribuindo com uma carga de aproximadamente 15mEq de Na+ ao rim. -produção limitada de H+ para a troca tubular com o Na+ -heterogenicidade anatômica e funcional do néfron (néfrons corticais imaturos/néfrons justamedulares maturos: 14ª-20ª semana de vida, o padrão é mais homogêneo. Portanto, monitorizar a oferta de sódio neste RN, principalmente a partir da 1ª semana de vida, devido ao risco de hiponatremia. Usar sempre o leite materno compatível com a idade gestacional (o teor de Na+ do leite materno da mãe do prematuro se iguala ao teor de Na+ do leite materno da mãe do RN a termo somente no 2º mês de vida). Incluir no diagnóstico diferencial da hiponatremia do RN a Secreção inapropriada do hormônio antidiurético que se caracteriza por: -hiponatremia com hiposmolaridade sérica -perda renal contínua de Na+ -ausência de evidência clínica de depleção de volume -maior osmolaridade urinária em relação à do plasma -função renal, adrenal e tireoidiana normal. A secreção inapropriada do hormônio antidiurético tem sido associada com: Ligação do ductus arteriosus patente, síndrome, hipóxico-isquêmica e hemorragia intracraniana, doença da membrana hialina, pneumotórax, meningite, ventilação por máscara, deterioração da doença respiratória (a hipercapnia aumenta a secreção do hormônio antidiurético).

18 Homeostase do K+ A hipercalemia (>6,5mEq%) ocorre em 30% nos RN extremamente prematuros. A hipercalemia tendo sido atribuída à imaturidade tubular, deficiente resposta tubular a aldosterona, deficiência enzimática (Na-K-ATPase) tubular, eritrocitária e transferência do K+ do espaço intracelular para o extracelular O termo hipercalemia não oligúrica tem sido usado para descrever RN que apresentam hipercalemia sem redução no fluxo urinário nos primeiros 2-3 dias de vida. Entretanto, estudo realizado pelo grupo do Kluckow, na Austrália, verificou que o débito urinário diminui apenas nas primeiras 24 horas e depois ocorre a diurese nos 2-3 dias de vida. Se você analisar o débito urinário médio nos 2-3 primeiros dias, talvez você não detecte esta fase oligúrica inicial seguida pela fase diurética. Esta é uma falha dos estudos, que descreveram a hipercalemia não oligúrica porque não quantificaram o débito urinário dia a dia. Outro mecanismo potencial para a hipercalemia seria a redução do débito cardíaco que prejudicaria o fluxo renal, resultando em hipercalemia, seguido de recuperação nas 24 horas. Redução do fluxo sangüíneo sistêmico pode ser um fator importante na filtração e excreção do K+ nos RN pré-termos.

19 Associação entre HIPERCALEMIA e hemorragia peri/intraventricular
Outro achado importante foi a associação observada entre hipercalemia e hemorragia peri/intraventricular (HP/HIV); os RN com maior nível de K+ foram os que mais tiveram significante HP/HIV grau 2 ou mais. A HP/HIV ocorreu após o pico de K+ ter sido alcançado em muitos RN. Assim, a HP/HIV e a hipercalemia são ambos consequência de um estado precedente de baixo fluxo. O aumento do fluxo urinário espelha o aumento espontâneo no fluxo sanguíneo sistêmico, com a melhora da função cardíaca e renal e a hipercalemia começa a se resolver. A hipercalemia pode levar a arritmias cardíacas e a lesões cerebrais. O Corticosteróide pré - natal, previne a hipercalemia não oligúrica pela estabilização da membrana celular que resulta na diminuição da saída de K+ do intracelular para o extracelular. Portanto, monitorizar o K+ sérico nas primeiras 72 horas de vida nos RN com idade gestacional abaixo de 32 semanas pelo risco de arritmia cardíaca e colapso cardiocirculatório.

20 Staffs (Dra. Márcia Pimentel, Dra. Martha D.Rocha Moura e
Dra. Camila Staffs (Dra. Márcia Pimentel, Dra. Martha D.Rocha Moura e Dr. Paulo R. Margotto) e Residentes da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

21 Obrigada!