Cura das lesões neuropáticas no diabetes

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1 Cura das lesões neuropáticas no diabetes
Seção 5 | Parte 4-II de 4 Módulo III–7c do currículo | Neuropatia diabética Slides current until 2008

2 Neuropatia – o problema principal Doença vascular – secundário
O pé diabético Neuropatia – o problema principal Doença vascular – secundário A neuropatia periférica é a causa mais comum das úlceras do pé diabético. A doença vascular periférica é o fator mais importante para o desenvolvimento das úlceras no pé diabético. Slides current until 2008

3 Quatro tipos de úlceras
Úlceras neuropáticas Úlceras isquêmicas Úlceras neuro-isquêmicas Úlceras venosas As úlceras dos membros inferiores dos diabéticos podem ser classificadas como neuropáticas, isquêmicas ou neuro-isquêmicas. Para o propósito desta apresentação, não discutiremos as úlceras venosas. As úlceras neuropáticas são as mais comuns de todas as úlceras nos pés diabéticos, representando aproximadamente 45% a 60% do total. As úlceras isquêmicas, que ocorrem nos pés insuficientemente vascularizados dos diabéticos, raramente são causadas pela doença vascular propriamente dita; em geral, há um trauma precipitante, como uma pancada no pé. Além das úlceras puramente neuropáticas ou isquêmicas, há um grupo misto de úlceras neuro-isquêmicas. Slides current until 2008

4 Mista? Qual a patologia predominante? Determine o tratamento da lesão
Determine a etiologia Neuropática? Vascular? Mista? Qual a patologia predominante? Determine o tratamento da lesão Aja rapidamente É importante determinar o tipo de lesão com a qual você está lidando, pois isso vai ajudar a planejar o tratamento e a agir o mais rápido possível. Slides current until 2008

5 Base vermelha granulosa Pouco ou moderadamente exsudativa
Úlceras neuropáticas Área de pressão Calos Base vermelha granulosa Pouco ou moderadamente exsudativa Pulsações regulares Indolor Como diferenciar entre úlceras neuropáticas, isquêmicas e neuro-isquêmicas? Na maioria dos casos, o tipo de úlcera pode ser identificado rapidamente avaliando-se a localização, características e manifestações clínicas. As úlceras neuropáticas se localizam em áreas de pressão, tais como as extremidades dos dedos e nas proeminências de cabeças dos metatarsos. Como na foto, essas áreas estão comumente rodeadas de calos – a resposta corporal à pressão. A base da úlcera habitualmente apresenta tecido granuloso. Há pouco ou moderado exsudato (pus). Esses pés estão bem perfundidos, com pulsação regular, o que indica a capacidade de cicatrizar se a pressão for reduzida. Devido à lesão do nervo, que resulta em perda de sensibilidade, pessoas com úlceras neuropáticas nos pés não sentem dor. Slides current until 2008

6 Intrínseca – biomecânica
Como se desenvolvem as úlceras neuropáticas? As úlceras neuropáticas podem ter causas intrínsecas e extrínsecas. Uma causa intrínseca é a modificação na mecânica dos pés devido à neuropatia periférica autonômica, combinada com a elevada pressão nos pés. Resultam de deformidades comuns nos pés, como dedos em garra e cabeças dos metatarsos proeminentes. Essas deformidades aumentam a pressão, resultando na formação de calos e possível ulceração. Os calos são perigosos no pé sem sensibilidade, não são protetores e devem ser desbridados rápida e regularmente, ao menos a cada quinze dias. Slides current until 2008

7 Extrínseca – térmica Pessoas com neuropatia severa são susceptíveis a ferimentos externos. Ferimentos causados por fontes de calor são comuns, especialmente no inverno. As pessoas se queimam ao se sentar muito perto dos aquecedores (deveriam sentar-se a pelo menos 3m de distância), ao usar uma bolsa de água quente ou ao submergir os pés em água quente (veja o slide). O verão também é uma época em que as queimaduras ocorrem, uma vez que as pessoas andam descalças na areia, nas calçadas ou ruas quentes. Slides current until 2008

8 Extrínseca – calçados A maioria dos traumas externos nos pés se deve ao uso de calçados inadequados. Este homem amarrou os cadarços tão apertados que a parte superior do sapato causou fricção sobre a pele, criando bolhas e ulcerações. Objetos estranhos nos calçados, tais como pregos, parafusos e vidro, também podem causar traumas e ulcerações. As pessoas não conseguem sentir esses objetos dentro dos sapatos, continuam andando e acabam machucando os pés. Slides current until 2008

9 Extrínseca – química Além disso, os ferimentos podem ser causados por substâncias químicas utilizadas para tratar os calos, que podem queimar a pele do pé sem sensibilidade, criando uma úlcera. Slides current until 2008

10 Tratamento das úlceras neuropáticas
Trate a infecção Desbride os calos Reduza a pressão Restrinja as caminhadas Curativos Antes do tratamento de uma úlcera, a pessoa deve receber uma explicação sobre a condição do seu pé, o tratamento e a sua lógica. O tratamento da infecção é a principal prioridade. A infecção no pé diabético é geralmente sub-diagnosticada e sub-tratada. O tratamento com antibióticos deve começar empiricamente, pois a infecção pode aumentar muito a probabilidade de amputação. O paciente deve continuar o tratamento com antibiótico até que a úlcera esteja a ponto de cicatrizar. É recomendável não esperar pelo resultado de um exame de esfregaço da ferida para começar o tratamento com antibióticos. A redução da pressão no local da úlcera é um componente essencial da cicatrização da úlcera dos pés. As evidências mostram que a remoção dos calos reduz a pressão sobre o local da úlcera em até 26%. A pressão também pode ser reduzida com o uso de um elemento amortecedor, como um colchão de ar, suporte para a cama, travesseiro ou calçado especial, sobre o qual falaremos mais adiante. É importante avaliar o calçado, que muitas vezes não colabora para a cura da lesão – muito pequeno ou estreito. Pessoas diabéticas devem abandonar calçados que causam problemas e adotar sapatos apropriados. Pessoas com úlceras nos pés devem ser aconselhadas a diminuir as caminhadas, evitar suportar peso ou sentar-se na mesma posição por períodos prolongados, o que é suficiente para ferir a úlcera e impedir a cura. Devem fazer só o necessário para suas atividades básicas da vida diária. Pessoas com ulcerações ou histórias prévias de ulcerações e/ou amputações não devem realizar nenhum exercício com peso. Os curativos são coadjuvantes no tratamento e facilitam a cicatrização das feridas. É bom se familiarizar com alguns curativos para úlceras. Slides current until 2008

11 Pré- e pós-desbridamento
A remoção semanal de todos os calos visíveis e tecidos inviáveis é fundamental para romper o círculo vicioso que gera a pressão. Além disso, o desbridamento promove a cicatrização ao transformar uma ferida crônica em aguda. Slides current until 2008

12 Almofada de feltro Reduz a pressão em 61% Simples e barata
Trocada semanalmente Não se usa em úlceras exsudativas Risco de tinea (dermatomicoses) ou de laceração na pele Os podólogos costumam usar uma almofada de feltro com base adesiva para reduzir e desviar a pressão da úlcera e das proeminências ósseas. Estudos demonstraram que a pressão pode ser reduzida em 61%. O dispositivo é simples de usar e barato. Contudo, deve ser trocado após uma semana. O feltro pode ser colocado sobre a pele ou dentro de um sapato para todo uso ou com a profundidade adequada. Não deve ser usado se a úlcera for muito exsudativa ou a pele muito frágil. Slides current until 2008

13 Cicatrização de úlcera com almofada amortecedora de feltro.
Semana: 1 pré-desbridamento Semana 1: pós-desbridamento Semana Semana 6: cicatrizada Slides current until 2008

14 Não se ajusta a todos os pés
Bota imobilizadora Simples de usar Não se ajusta a todos os pés Removível É menos eficaz para manter a forma do pé. As botas imobilizadora são uma alternativa eficaz para o gesso de contato total. Sua sola com básculo (sistema “rocker sole”) garante amortecimento eficaz para as úlceras plantares. São simples de colocar e podem ser removidas facilmente pelo profissional da saúde ou pelo paciente no momento de examinar ou inspecionar o pé. No entanto, pode não ser fácil aderir ao seu uso, principalmente pelos pacientes que preferem removê-las. Pelo fato de serem pré-fabricadas de forma padronizada, elas não são adequadas a todos os pés e são menos eficientes em manter a forma do pé. O sistema Aircast para diabéticos, com compartimentos infláveis, é o mais efetivo e pode ser adaptado ao paciente com o uso dos compartimentos de ar. Uma vantagem das botas pré-fabricadas é que podem ser forradas com palmilhas feitas sob medida. Slides current until 2008

15 Úlceras isquêmicas Nos dedos e bordas dos pés
Granulação pálida, descamação ou escaras Seca com bordas irregulares Dolorosa Pulso fraco ou impalpável As úlceras isquêmicas são relativamente raras em comparação com as neuropáticas, mas é mais importante poder identificá-las porque o seu tratamento é diferente. Essas úlceras se apresentam nos pés com pulso fraco ou impalpável. São encontradas nas bordas dos pés, nas pontas ou entre os dedos. As úlceras isquêmicas podem apresentar escaras secas (tecido morto) ou uma base descamada, em geral são irregulares e não exsudativas. Essas úlceras geralmente são dolorosas. Slides current until 2008

16 Tratamento de úlceras isquêmicas
Avaliação vascular e tratamento Trate a infecção Controle a dor Curativos Evite compressão/enfaixamento Novamente, é importante explicar a natureza do problema, o tratamento necessário e, neste caso, o prognóstico. Essas úlceras, em geral, levam tempo para cicatrizar; a intervenção vascular costuma ser necessária. É essencial um enfoque mais cuidadoso no tratamento das úlceras isquêmicas, já que sua capacidade de cicatrização está comprometida. Verifique se o pé ulcerado tem sinais de infecção. Lembre-se que os sinais inflamatórios (vermelhidão e calor) podem estar ausentes devido à falta de suprimento sangüíneo. É essencial analisar o estado da infecção regulamente. É importante considerar o tratamento da dor nas pessoas com úlceras isquêmicas. Não faça desbridamento profundo nem use curativos que desbridem a ferida antes de ter informações sobre o suprimento de sangue ou obter permissão do angiologista. Proteja a área de escara preta com uma bandagem não adesiva. Se a base da úlcera for descamativa e exsudativa será necessária um curativo para absorver o pus. Não use meias de compressão ou faixas a menos que recomendadas pelo angiologista, já que elas podem reduzir o fluxo de sangue. Slides current until 2008

17 Objetivos do tratamento
Controle da infecção Melhora do suprimento de sangue Otimização das condições para a cicatrização da ferida Proteção da ferida Controle da infecção, aumento do suprimento sangüíneo e otimização das condições de cicatrização são essenciais para obter uma cura eficaz da ferida. Contudo, é extremamente importante proteger os pés e a úlcera isquêmica para reduzir o risco de ferimentos decorrentes de trauma. Avalie a adequação do calçado. Calçados especiais para pós-operatórios ou botas de couro de ovelha são boas alternativas. Também deve ser considerada a proteção dos calcanhares na cama. Slides current until 2008

18 Úlceras neuro-isquêmicas
Processos neuropáticos e vasculares combinados Um dos processos é predominante Requer avaliação A úlcera neuro-isquêmica apresenta uma combinação de características neuropáticas e isquêmicas. É essencial uma avaliação neurológica e vascular completa para determinar o processo predominante. O tratamento dependerá desse resultado. Slides current until 2008

19 Recomendações práticas: úlceras neuropáticas
Espuma 2 cm maior que a ferida Use géis de forma moderada Mantenha os pés secos – lave-os separadamente Não use curativos oclusivos Excessos nos curativos aumentam a pressão e abafam a ferida. Os curativos com alginato e hidrofibra devem ser cortados do tamanho da ferida. Nas úlceras localizadas em áreas que suportam peso, deve-se aplicar quantidades moderadas de gel para evitar a maceração do local ao redor da lesão. Os produtos impregnados com hidrogel, que ajudam a manter o gel dentro da ferida, são os ideais. Curativos oclusivos podem mascarar a infecção, reter o exsudato, macerar e retardar a cicatrização, precipitando a ruptura da pele circundante. Eles são contra-indicados quando há tendões ou ossos expostos. Os curativos peri-lesionais e bandagens de crepe aumentam a pressão e a temperatura da úlcera. Evite vendar exageradamente a úlcera. Slides current until 2008

20 Recomendações práticas: úlceras isquêmicas
Os géis são contra-indicados em caso de isquemia Não desbride Não use compressão Mantenha os pés secos e lave-os separadamente Seja cuidadoso com esparadrapos para prevenir lesões na pele. Desbridamento e uso de gel estão contra-indicados quando o pulso não é palpável, o ITB é desconhecido ou inferior a 0,5. Isso pode aumentar o tamanho da ferida e macerar a área em volta da úlcera, caso haja suprimento inadequado de sangue para acompanhar a cicatrização. A pele do pé isquêmico costuma ser seca e frágil. Esparadrapos, portanto, podem machucar. Slides current until 2008

21 Edema, vermelhidão, calor Úlcera com mau cheiro Aumento do exsudato
Infecção nos pés Edema, vermelhidão, calor Úlcera com mau cheiro Aumento do exsudato Demora na cicatrização Glicemias elevadas Se a pessoa tem perda de sensibilidade, pode não sentir dor. Em pessoas com isquemia grave, pode não haver sinais de inflamação. Como mencionado anteriormente, a infecção nos pés é sub-diagnosticada e sub-tratada. Ao avaliar a infecção é importante comparar ambos os pés e membros inferiores para observar as diferenças (observe edema, vermelhidão e calor). Quando a ferida estiver suja ou malcheirosa, suspeite da presença de infecção anaeróbica, que pode ser tratada com antibióticos apropriados. Uma úlcera muito exsudativa pode indicar a presença de uma fístula (canal profundo). Uma fístula requer investigação para determinar sua profundidade. As pessoas mais suscetíveis à infecção são aquelas que não controlam adequadamente o diabetes (HbA1c > 10%) e as que vivem em climas quentes e úmidos. Lembre-se que a pessoa pode não sentir dor devido à neuropatia e, portanto, não se queixar de desconforto. Slides current until 2008

22 No diabetes, as manifestações clínicas podem estar mascaradas, resultando em demora no diagnóstico de infecção. Slides current until 2008

23 Não suspenda os antibióticos antes de obter os resultados da cultura
Confie na avaliação clínica Slides current until 2008

24 O tratamento com antibióticos é um aspecto essencial do tratamento da úlcera dos pés diabéticos; mantenha-o até que a úlcera cicatrize. Dependendo da resposta clínica, pode ser necessário mudar várias vezes de antibiótico e considerar tratamento prolongado. Slides current until 2008

25 Úlcera = risco de infecção Osteomielite (dedo em salsicha) Amputação
Infecção nos pés Úlcera = risco de infecção Osteomielite (dedo em salsicha) Amputação A infecção, por si só, aumenta o risco de amputação do pé diabético. Contudo, na presença de uma úlcera, há sempre o risco de que a infecção se espalhe rapidamente para os tecidos profundos e para o osso, causando osteomielite. Foi demonstrado que mais de 60% das úlceras infectadas dos pés diabéticos têm infecção óssea, associada com significativa morbidade e amputação. Slides current until 2008

26 Tratamento da osteomielite
Antibióticos no mínimo por 3 meses, até que haja evidência de cicatrização na radiografia ou tomografia Ossos infectados devem ser removidos cirurgicamente Embora talvez não seja você quem prescreve os antibióticos, é essencial conhecer as necessidades do paciente e ajudá-lo a continuar com o tratamento antibiótico até que a infecção seja curada. Deve-se realizar uma repetição do raio X ou da tomografia para verificar a resolução da osteomielite. Se for necessária a remoção cirúrgica do osso, o paciente deve continuar com os antibióticos até depois da cirurgia. Slides current until 2008

27 Prevenção do pé diabético
Prevenção primária Sem estudos clínicos bem-sucedidos Controle metabólico Parar de fumar Prevenção secundária Identifique alto risco pés Informações sobre os pés Cuidado dos pés Tratamento de problemas ativos dos pés (ulcerações) A prevenção do pé diabético requer um enfoque multidisciplinar. Apesar de não haver estudos clínicos que indiquem métodos específicos para prevenir as complicações nos pés, sabemos que um bom controle glicêmico pode preservar a função nervosa e que parar de fumar pode reduzir o risco de doença vascular periférica. A prevenção também requer identificar os pés de alto risco, fornecer informações sobre os pés e recomendar tratamentos podiátricos. É importante que as pessoas saibam quando e a quem recorrer em caso de ulceração/infecção. Slides current until 2008

28 Recomende tratamento adequado para a ferida
Pontos essenciais Avalie Determine a etiologia Recomende tratamento adequado para a ferida Em resumo, as mensagens essenciais para o tratamento dos pés são: A avaliação é essencial Uma vez realizada, ajudará a determinar a etiologia da condição. Conhecer a etiologia ajudará a orientar as recomendações para o tratamento apropriado da ferida, se possível, por uma equipe multidisciplinar especializada. Slides current until 2008

29 Estudo de caso Homem de 70 anos Diabetes do tipo 2
Diabético há 35 anos Fumante há 35 anos Peça aos participantes que trabalhem em pares para avaliar o caso ilustrado nos próximos slides. Compartilhe os comentários com o grupo todo. Slides current until 2008

30 Estudo de caso Pulso ausente ITB
Esquerdo – 0,69 Direito – 0,71 Pé Esquerdo: úlcera na articulação da primeira falange do metatarso Pé Direito: úlcera no dedão –, depois do bypass, o ITB subiu para 1,00 Seu índice tornozelo-braquial era 0,69 no esquerdo e no direito 0,71, indicando doença arterial grave. Havia uma úlcera na articulação da primeira metafalange ou, em outras palavras, sob a saliência do pé. Também havia uma úlcera no dedão direito, mas depois da realização de um bypass, o fluxo sangüíneo aumentou, como está indicado no índice tornozelo-braquial (ITB) de 1. Slides current until 2008

31 Estudo de caso Biotesiômetro > 50 volts Monofilamento
Não tem sensibilidade Reflexos Ausentes Slides current until 2008