Hospital da Mulher CAISM/UNICAMP

Apresentação em tema: "Hospital da Mulher CAISM/UNICAMP"— Transcrição da apresentação:

1 Hospital da Mulher CAISM/UNICAMP
I Seminário de Controle de Infecção em Neonatologia Brasília, 6 de maio de 2014 Multirresistência uma problemática na Saúde Pública Brasileira Estratégias para o Controle de Bactérias MR Abordagem em UTI Neonatal Roseli Calil Hospital da Mulher CAISM/UNICAMP

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3 Bactérias Fungos Virus...

4 Noticias do Brasil -2013 Infecção hospitalar13/06/2013
Estado lança plano de contingência para conter bactérias multirresistentes Fato ocorre um dia após o fechamento da UTI Neonatal do Hospital Universitário de Santa Maria

5 Rio Grande do Sul 2013 Na quarta-feira 12/06, a UTI neonatal do Hospital Universitário de Santa Maria foi fechada após a confirmação da infecção de um bebê pela bactéria multirresistente KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase). Nos últimos meses, dois hospitais de Porto Alegre, Nossa Senhora da Conceição e Santa Casa de Misericórdia, registraram pacientes com NDM (New Delhi Metallo-beta-lactamase), outra bactéria multirresistente inédita no Brasil. Agora, pela primeira vez no Estado, um paciente já falecido teve detectado uma terceira bactéria da mesma família das enterobactérias: a OXA-48, já identificada no País. O caso ocorreu no Conceição. A Secretaria Estadual da Saúde anuncia um Plano de Contingência para Bactérias Multirresistentes. A intenção é divulgar regras de prevenção e combate à infecção em estabelecimentos públicos e privados do Rio Grande do Sul.

6 GERMES MULTRESISTENTES
Incidência: variável Unidades terciárias maior incidência: maior uso de dispositivos e antibiótico UTI pediátrica e neonatal: < 4% de VRE e MRSA 10 – 24% de colonização por BGN resistente a CAZ ou aminoglicosídeo < 3% de ESBL

7 Bactérias Multirresistentes em Neonatologia
Staphylococcus aureus (MRSA) Staphylococcus coagulase negativa (20% de cepas sensíveis) Klebsiella pneumoniae (ESBL) Enterobacter cloacae

8 Mecanismos de Resistência

9 Emergência de Resistência aos Antimicrobianos
Bactéria Suscetivel Nova Bactéria Resistente Mutação XX Bactéria Resistente Gen de transferência de Resistência Bacteria have evolved numerous mechanisms to evade antimicrobial drugs. Chromosomal mutations are an important source of resistance to some antimicrobials. Acquisition of resistance genes or gene clusters, via conjugation, transposition, or transformation, accounts for most antimicrobial resistance among bacterial pathogens. These mechanisms also enhance the possibility of multi-drug resistance. CDC prevention

10 Seleção de Cepas Resistentes aos Antibióticos
Dominantes Exposição aos antibióticos x Raras Cepas Resistentes x Once resistant strains of bacteria are present in a population, exposure to antimicrobial drugs favors their survival. Reducing antimicrobial selection pressure is one key to preventing antimicrobial resistance and preserving the utility of available drugs for as long as possible. CDC prevention

11 Introdução de microrganismos multirresistentes nas instituições
Os microrganismos multirresistentes são introduzidos nas instituições de duas formas principais: Por pacientes colonizados e/ou infectados por microrganismos multirresistentes; Devido à pressão seletiva ocasionada pelo uso de antimicrobianos. Os patógenos gram-positivos (MRSA e VRE) são mais relacionados à presença de pacientes colonizados/infectados, enquanto os bacilos gram-negativos (Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) são mais associados à pressão seletiva pelo uso de antimicrobianos, apesar da transmissão entre pacientes também ocorrer e estar relacionada a surtos no ambiente hospitalar

12 Resistência aos Antimicrobianos: Estratégias Chaves de Prevenção
Patógenos Suscetíveis Antimicrobial-Resistant Pathogen Pathogen Infecção Prevenir Transmissão Prevenir Infecção Once a pathogen produces infection, antimicrobial treatment may be essential. However, antimicrobial use promotes selection of antimicrobial-resistant strains of pathogens. As the prevalence of resistant strains increases in a population, subsequent infections are increasingly likely to be caused by these resistant strains. Fortunately, this cycle of emerging antimicrobial resistance / multi-drug resistance can be interrupted. Preventing infections in the first place will certainly reduce the need for antimicrobial exposure and the emergence and selection of resistant strains. Effective diagnosis and treatment will benefit the patient and decrease the opportunity for development and selection of resistant microbes; this requires rapid accurate diagnosis, identification of the causative pathogen, and determination of its antimicrobial susceptibility. Optimizing antimicrobial use is another key strategy; optimal use will ensure proper patient care and at the same time avoid overuse of broad-spectrum antimicrobials and unnecessary treatment. Finally, preventing transmission of resistant organisms from one person to another is critical to successful prevention efforts. Resistência aos antibióticos Uso de Antibióticos Diagnóstico efetivo & Tratamento Otimizar o uso

13 Uso racional de antimicrobianos
Estima-se que que entre 11 e 23 neonatos não infectados são tratados em UTI Neonatais para cada neonato com infecção documentada!! (Gerdes JS, )

14 Infecção Neonatologia - Quadro Clínico
Queda do estado geral Distermias (hipotermia ou hipertermia) Hiperglicemia Crises de Apnéia Desconforto respiratório Resíduo alimentar Choque Síndrome hemorrágica Seminars in Perinatology vol 27, N 4,2003: pp Baixo valor preditivo positivo Hipotensão VPP - 31%

15 Identificar o patógeno
Diagnóstico e Tratamento das Infecções efetivamente Passo 3: Identificar o patógeno Antimicrobial therapy can be life saving and represents one of the greatest medical achievements in the past century. It is essential that efforts to prevent antimicrobial resistance do not compromise the effective treatment of infections in individual patients. For individual patients, appropriate antimicrobial therapy includes choosing the correct antimicrobial drug or combination, proper timing, dosage, and route of administration, and proper treatment duration. Fato: Terapia antimicrobiana correta salva vidas (regime correto, tempo, dosage e duração) CDC Prevention

16 Uso Racional de Antibióticos Passo 7: Tratar infecção, não contaminação
Fato: Uma das causas de exagero no uso de antimicrobianos é o tratamento de culturas contaminadas. Ações: usar antissépticos próprios para sangue & outras culturas cultura de sangue, não de pele ou ponta de cateter usar métodos próprios para obter & processar todas culturas CDC Prevention Optimizing skin antisepsis is the first critical step in obtaining blood samples for culture. Proper specimen collection and management is key to preventing contaminated cultures.

17 Uso Racional de Antibióticos Controle de antimicrobianos
Passo 5: Praticar Controle de antimicrobianos The importance of wise use of antimicrobials has been emphasized for many years. Many hospital-based programs to improve antimicrobial utilization have been implemented. Fato: Programas para melhorar o uso de antimicrobianos é efetivo. CDC Prevention

18 Introdução de microrganismos multirresistentes nas instituições
Os microrganismos multirresistentes são introduzidos nas instituições de duas formas principais: Por pacientes colonizados e/ou infectados por microrganismos multirresistentes; Devido à pressão seletiva ocasionada pelo uso de antimicrobianos. Os patógenos gram-positivos (MRSA e VRE) são mais relacionados à presença de pacientes colonizados/infectados, enquanto os bacilos gram-negativos (Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) são mais associados à pressão seletiva pelo uso de antimicrobianos, apesar da transmissão entre pacientes também ocorrer e estar relacionada a surtos no ambiente hospitalar

19 Uso Racional de Antibióticos Passo 8: Tratar infecção e não colonização
Fato: A maior causa do excesso de uso de antimicrobianos é o tratamento de colonização. Acões: tratar pneumonia, não o aspirado traqueal tratar bacteremia, não a cultura de ponta de cateter tratar infecção urinária, não cultura de cateter uretral Clinical criteria and additional laboratory data can help distinguish infection from colonization. Improving the specificity of diagnostic criteria for infection can help reduce unnecessary antimicrobial use.

20 Uso Racional de Antibióticos Saber quando dizer “não” as Cefalosporinas e a Vancomicina
Although it may be too late to prevent the emergence of vancomycin resistance, avoidance of unnecessary use may reduce the speed at which resistant organisms emerge and spread in specific populations. Guidelines for appropriate vancomycin use have been developed by HICPAC/CDC: Situations in which the use of vancomycin is appropriate or acceptable: For treatment of serious infections caused by beta-lactam-resistant gram-positive microorganisms. Vancomycin may be less rapidly bactericidal than are beta-lactam agents for beta-lactam-susceptible staphylococci. For treatment of infections caused by gram-positive microorganisms in patients who have serious allergies to beta-lactam antimicrobials. When antibiotic-associated colitis fails to respond to metronidazole therapy or is severe and potentially life-threatening. Prophylaxis, as recommended by the American Heart Association, for endocarditis following certain procedures in patients at high risk for endocarditis. Prophylaxis for major surgical procedures involving implantation of prosthetic materials or devices (e.g., cardiac and vascular procedures and total hip replacement) at institutions that have a high rate of infections caused by MRSA or methicillin-resistant S. epidermidis. A single dose of vancomycin administered immediately before surgery is sufficient unless the procedure lasts greater than 6 hours, in which case the dose should be repeated. Prophylaxis should be discontinued after a maximum of two doses. Situations in which the use of vancomycin should be discouraged: Routine surgical prophylaxis other than in a patient who has a life-threatening allergy to beta-lactam antibiotics. Empiric antimicrobial therapy for a febrile neutropenic patient, unless initial evidence indicates that the patient has an infection caused by gram-positive microorganisms (e.g., at an inflamed exit site of Hickman catheter) and the prevalence of infections caused by MRSA in the hospital is substantial. Treatment in response to a single blood culture positive for coagulase-negative staphylococcus, if other blood cultures taken during the same time frame are negative (i.e., if contamination of the blood culture is likely). Because contamination of blood cultures with skin flora (e.g., S. epidermidis) could result in inappropriate administration of vancomycin, phlebotomists and other personnel who obtain blood cultures should be trained to minimize microbial contamination of specimens. Continued empiric use for presumed infections in patients whose cultures are negative for beta-lactam-resistant gram-positive microorganisms. Systemic or local (e.g., antibiotic lock) prophylaxis for infection or colonization of indwelling central or peripheral intravascular catheters. Selective decontamination of the digestive tract. Eradication of MRSA colonization. Primary treatment of antibiotic-associated colitis. Routine prophylaxis for very low-birthweight infants (i.e., infants who weigh less than 1,500 g {3 lbs 4 oz}) . Routine prophylaxis for patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis or hemodialysis. Treatment (chosen for dosing convenience) of infections caused by beta-lactam-sensitive gram-positive microorganisms in patients who have renal failure. Use of vancomycin solution for topical application or irrigation.

21 Uso Racional de Antibióticos Step 10: Parar tratamento antimicrobiano
Fato: Não cessar o uso quando tratamento com antimicrobiano é desnecessário contribui para uso exagerado e resistência. Ações: Quando infecção é curada Quando culturas são negativas e infecção não confirmada Quando é descartado o diagnóstico de infecção CDC Prevention Stopping treatment when infection is unlikely or not diagnosed does not lead to harm and in fact, might benefit patients.

22 Staphylococcus aureus
Epidemiologia: Podem fazer parte da flora normal, colonizando vias aéreas anteriores e diversas partes do corpo Portadores podem transmitir S.aureus Transmissão: pessoa a pessoa - mãos, secreção nasal, gotículas

23 Staphylococcus aureus
Epidemiologia: Fatores predisponentes: cateter vascular, prótese de válvulas cardíacas, shunts (DVP, DVE) ** 53% das BSI por S. aureus foram associadas a cateter ** 23,5% das BSI por S. aureus foram associadas ao PICC CCIH CAISM/UNICAMP

24 Staphylococcus aureus
Tratamento Oxacilina Cefalosporina de 1ª e 2ª geração, Clindamicina Vancomicina – Utilizar nos casos de MRSA Teicoplamina – opção para MRSA Tempo de tratamento – depende da localização 10 dias – 3 semanas ou mais

25 Staphylococcus aureus Medidas de Controle
Precaução de contato RN infectados ou colonizados por MRSA Impetigo - até 24 horas do início do antibiótico Outras lesões expostas Precaução Padrão – meningite e sepse Higiene das mãos: respeitar os cinco momentos da higienização.

26 Staphylococcus aureus
Medidas de Controle – Situações de surtos Evitar as situações de superlotação Manter proporção de funcionários/clientes ** Priorizar ações na assistência Identificar portadores/tratamento com mupirocina? Banho com clorexidina do RN Cohort de RN infectados

27 Evolução de Resistência do S aureus aos antimicrobianos
Methicillin [1970s] Methicillin-resistência S. aureus (MRSA) Penicilina Penicilina-resistência S. aureus [1950s] S. aureus Vancomycina-resistência Enterococo (VRE) Vancomicina [1990s] Introduction of every new class of antimicrobial drug is followed by emergence of resistance. By the 1950s, penicillin-resistant S. aureus were a major threat in hospitals and nurseries. By the 1970s, methicillin-resistant S. aureus had emerged and spread, a phenomenon that encouraged widespread use of vancomycin. In the 1990s, vancomycin-resistant enterococci emerged and rapidly spread; most of these organisms are resistant to other traditional first-line antimicrobial drugs. At the end of the century, the first S. aureus strains with reduced susceptibility to vancomycin were documented, prompting concerns that S. aureus fully resistant to vancomycin may be on the horizon. In June 2002 the first case of vancomycin-resistant S. aureus was detected. [1997] Vancomicina resistência intermediária S. aureus (VISA) [ 2002 ] S. aureus resistente a Vancomicina

28 Staphylococcus aureus - MRSA
Fatores de risco Hospital terciário com pacientes idosos, unidade de queimados, pacientes cirúrgicos Uso de cateter central por tempo prolongado Uso prévio de antibiótico Proximidade de paciente com MRSA Visitantes e profissionais de saúde colonizados ou infectados por esta bactéria * MSSA é tão virulento quanto MRSA?

29 Staphylococcus aureus - MRSA
Fatores de risco associado com aquisição de MRSA Nascimento prematuro, baixo peso, problemas respiratórios Imunodeficiência Uso de antibióticos Longo tempo de hospitalização Infecções do trato respiratório Procedimentos cirúrgicos (Haley et al.1995, Pujol et al. 1996, Corbella et al. 1997, Villariet al. 1998).

30 MRSA – Fatores de Risco Taxa de ocupação > 85% aumenta o risco para MRSA e outras infecções “Superlotação e número reduzido de profissionais na assistência aumenta a incidência de infecções por MRSA” Adesão a higienização de mãos e limpeza do ambiente Adesão as boas práticas nos procedimentos invasivos Dificuldade em estabelecer as precauções de contato em portadores

31 Staphylococcus aureus Virulência e resistência bacteriana
Na maioria das vezes, a infecção por patógeno multirresistente tem manifestação clínica similar e virulência comparável à infecção por patógeno sensível, entretanto, estudos recentes mostram uma associação de infecções por bactérias multirresistentes e o aumento de morbidade e mortalidade, notadamente com MRSA.

32 Staphylococcus aureus Virulência e resistência bacteriana
Recentes estudos demonstram índices de mortalidade significativamente mais altos em pacientes que desenvolvem bacteremia por MRSA, do que por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA). Rubin e colaboradores apontaram índices de mortalidade 2,5 vezes maior nos casos de infecções por MRSA (21%) do que por MSSA (8%).

33 Atenção MRSA = Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (oxacilina) MSSA = Staphylococcus aureus sensível à meticilina (oxacilina) GISA = Staphylococcus aureus com resistência intermediária aos glicopeptídeos GRSA = Staphylococcus aureus resistente aos glicopeptídeos Com o surgimento e a disseminação da resistência à meticilina, a opção para o tratamento desse patógeno foram os glicopeptídeos

34 Descolonização MRSA O regime ótimo ainda não está determinado, pode ter algumas variações de orientação Descolonização nasal – mupirocin 2% 2 vezes ao dia durante 5 dias* * Uso recorrente pode levar ocorrencia de resistencia ao produto Banho com clorexidine durante 7 dias

35 Staphylococcus coagulase negativa:
11 especies Staphylococcus epidermidis - mais frequente Epidemiologia Coloniza pele e mucosa Transmissão pessoa a pessoa Infecção geralmente resulta da invasão endógena de uma cepa colonizante

36 Infecções Por Gram Positivos
Fatores predisponentes: cateter vascular, prótese de válvulas cardíacas, shunts (DVP, DVE) CAISM 2003 – 66,7% (16/24) das BSI por Staphylococcus coagulase negativa foram associadas a presença de PICC CCIH CAISM/UNICAMP

37 Staphylococcus coagulase negativa:
Prevenção Higiene das mãos antes e após a manipulação do cliente Cuidados com acesso venoso central e periférico - Inserção - Manipulação - Troca de curativo - Preparo de soluções EV

38  lactamases de espectro estendido (ESBLs)
Embora estas enzimas terem sido identificadas em várias espécies bacterianas como Pseudomonas aeruginosa e Enterobacer spp. CLSI preconiza a realização do teste fenotipico pelos laboratórios para: Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca E.coli Proteus mirabilis, isolados em líquidos estéreis como LCR

39  lactamases de espectro estendido (ESBLs)
Estas enzimas hidrolisam todos os - lactâmicos, à excecão dos Carbapenens e cefamicinas. A Cefoxitina é uma cefamicina, porém seu uso não é recomendado para o tratamento de infecções por ESBL pelo risco de falha terapêutica, devido a produção concomitante desta cepas ESBL como a produção de  lactamases do grupo 1 (AmpC) e/ou da perda de porinas, levando a uma redução de permeabilidade de membrana externa

40 lactamases de espectro estendido (ESBLs) Implicações Terapêuticas
Antibióticos não beta –lactâmicos como aminoglicosídeos e fluoquinolonas, não sofrem hidrólise por esta enzima, podendo ser alternativas terapêuticas, dependendo do antibiograma

41 lactamases de espectro estendido (ESBLs) Implicações Terapêuticas
Inibidores de lactamases – tem atividade in vitro contra ESBL, porém seu uso não está estabelecido Pode haver resistência por outros mecanismos Portanto tratamento = Carbapenens (Imipenen,meropenen, ertapenen)

42 Produtores de  lactamases (Amp C)
As amostras bacterianas pertencentes aos gêneros: Citrobacter Enterobacter Morganela Serratia Proteus vulgaris São reconhecidos como produtores de  lactamases do grupo 1 (ampC) Produção induzida frente a exposição a  lactâmicos como Ceftazidima ou Ceftriaxona

43 Produtores de  lactamases (Amp C) Implicações Terapêuticas
Enzima codificada pelo gene Ampc Produção induzida pelo uso de  lactâmicos Hidrólise de Ceftazidima e Ceftrixona

44 Produtores de  lactamases (Amp C) Implicações Terapêuticas
O CLSI não preconiza teste fenotípico específico para detecção de amostras produtoras Amp C Enterobacter, Citrobacter e Serratia podem desenvolver resistência durante terapias prolongadas com cefalosporinas de terceira geração Bactérias sensíveis ao teste podem tornar-se resistente, colher cultura de controle durante tratamento

45 Produtores de  lactamases (Amp C) Implicações Terapêuticas
Opção terapêutica: Aminoglicosídeos Cefalosporinas de quarta geração Carbapenens Quinolonas, evitar em recém-nascidos e crianças.

46 Aprendendo com o surtos... São Paulo Klebsiella pneumoniae ESBL
Unidade Semi-intensiva neonatal/instituição ligada a um hospital universitário Duração – 6 meses 36 RN acometidos: 7 infecções e 29 colonizados Controle do surto: Identificação e tratamento de um profissional com onicomicose e que tinha as mãos contaminadas com Klebsiella pneumoniae ESBL Fatores de Risco para colonização: Uso de antibióticos: OR 12,3 (95%, CI: 3,6 - 41,2; P < 0,001) Amamentação ao seio fator de proteção:OR = 0,22 (CI: 0,05-0,99; P = 0,049) Cassetari VC et al JPediatr.2006;82(4):313-6

47 Aprendendo com o surtos... Nigéria Klebsiella pneumoniae ESBL
Surto em NICU em hospital terciário – Sepse Duração – 6 meses (março a agosto de 2002) 30 isolados de Klebsiella pneumoniae sendo:17 de pacientes e 13 do ambiente. 24 isolados tinham antibiograma identico (17 de pacientes, 7 de profissionais de saúde, berço e superficie de incubadora) Mortalidade durante o surto: 36,4% X 28,9% em 2002 Causa: Infecções causadas por uma cepa de Klebsiella pneumoniae ESBL trazida por um RN procedente de outro hospital

48 Aprendendo com o surtos... O que aprendemos
Rotina para o recebimento de RN procedentes de outros serviços Triagem para MR, precaução de contato Cuidado com o cuidador, ele não pode ser colonizado por MR Papel da Limpeza concorrente e de equipamentos Cuidado no uso de luvas nas precauções – cuidado com o espaço em volta do leito

49 Step 12: Quebrar a cadeia de contagio
Previnir Transmissão Step 12: Quebrar a cadeia de contagio Healthcare personnel are important components of the chain of transmission in hospitals. Antimicrobial-resistant pathogens from one patient are transmitted to another when lapses in proper hand hygiene and other infection control practices occur. Healthcare personnel can also transmit their own flora and infectious pathogens to patients. Fato: Profissionais da saúde podem espalhar patógenos resistentes aos antimicrobianos de paciente para paciente. CDC Prevention

50 Estratégia fundamental
Higienização das Mãos... Estratégia fundamental É quando pequeno que se aprende...

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52 Cuidado no Uso de Luvas Use luvas somente quando indicado.
Utilize-as antes de entrar em contato com sangue, líquidos corporais, membrana mucosa, pele não intacta e outros materiais potencialmente infectantes. Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente.

53 Cuidado no uso de Luvas Troque também durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo Troque quando esta estiver danificada. Quando estiver com luvas, nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones, maçanetas, portas) Observe a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação das mãos.

54 Aprendendo com o surtos... Rio de Janeiro Klebsiella pneumoniae ESBL
Surto em NICU em hospital terciário – Sepse Duração – Agosto 1997 a Maio de 1999 464 admitidos, 383 triados Infecção – 13 casos (3,4%) Colonização – 206 (53,8%) Fatores de risco independentes para colonização: Associação nos primeiros 9 dias de vida de Aminoglicosídeo e Cefalosporinas de terceira geração (HR = 4,6; 95% CI: 1,48 -14,3) Tempo de permanência em UTI: aumento de 26,1% de colonização por dia de NICU (HR = 1,26; 95% CI: 1,16-1,37) Fatores de risco independentes para Infecção: Colonização prévia (HR = 5,19) e Uso de Cateter Central (HR = 13,89) Pessoa da Silva CL et al, Journal of hospital Infection (2003) 53:

55 ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DAS INFECÇÕES POR GRAM-NEGATIVOS NÃO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATAL
A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission?. Moolenaar et al. Braz J Infect Dis. 2003 Surto – 11 meses 46 casos IRAS por P aeruginosa – Infecção de Corrente Sanguínea 35% óbito 15 cepas isoladas – Clone A 3 isolados P.aeruginosa – Enfermeiras A B C Unhas artificiais Exposição às Enfermeiras A e B – Fator de Risco Independente

56 ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DAS INFECÇÕES POR GRAM-NEGATIVOS NÃO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATAL
Contaminated feeding bottles: the source of an outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections in a neonatal intensive care unit Sánchez-Carrillo et al. Am J Infect Control. 2009 1.9 episódios de IRAS/ 1000 paciente-dia (Agosto 2004) para 8.8 episódios/1000 patciente-dia (Setembro 2004) 9 amostras positivas P aeruginosa – mamadeiras preparadas de forma doméstica

57 ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DAS INFECÇÕES POR GRAM-NEGATIVOS NÃO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATAL
An outbreak of Acinetobacter baumannii septicemia in a neonatal intensive care unit of a university hospital in Brazil . Von Dolinger de Brito. Braz J Infect Dis. 2005 11 neonatos ICS – MDR Acinetobacter baumannii 3 Rns – óbito RL – Uso prévio de CARBAPENEM Ventilação mecânica

58 ESTUDO DE COLONIZAÇÃO BACTERIANA EM RECÉM-NASCIDOS E CONTROLE DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES EM BERÇÁRIO DE ALTO RISCO APÓS INSTITUIÇÃO DE MEDIDAS DE INTERVENÇÃO Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher Departamento de Pediatria – FCM Universidade Estadual de Campinas

59 Casuística e Métodos - Medidas de Intervenção
Substituição de gentamicina e ceftriaxona por amicacina no tratamento empírico das infecções Vigilância de todos os pacientes internados e uso de precauções de contato para aqueles colonizados por bactérias multirresistentes

60 Estudo Longitudinal - Novembro de 1995 a Abril de 1996
324 pacientes colonizados: Staphylococcus coagulase negativa - 46,2% Streptococcus sp ,7% Escherichia coli ,0% Enterobacter cloacae ,0% Klebsiella pneumoniae ,5% Staphylococcus aureus ,9% Streptococcus agalactiae ,3%

61 Estudo Longitudinal – Microorganismos Multirresistentes
Staphylococcus aureus resistente à oxacilina -1,8% Pseudomonas aeruginosa resistente à aminoglicosídeo - 0,3% Enterobacter aerogenes MR - 0,3% Enterobacter cloacae MR - 10,8%

62 Incidência de Colonização por Enterobacter cloacae Multirresistente

63 Número de Pacientes Colonizados por E.cloacae e E. cloacaae MR
Calil et al, AJIC 2001

64 Fatores de Risco para Colonização por Enterobacter cloacae - Análise Multivariada
Nutrição parenteral - OR = 6,06 (2, ,63) p = 0,0005 Uso de antibiótico - OR = 3,12 (1,30 - 7,48) p = 0,0106 Alimentação enteral -OR = 0,381 (0,15 - 0,96) p = 0,0417 Calil et al, AJIC 2001

65 Nutrição Enteral - Fator de Proteção
Fatores de Risco para Colonização por Enterobacter cloacae - Análise Multivariada Incluindo Alimentação Enteral Nutrição Enteral - Fator de Proteção - OR = 0,381 (0, ,964) p = 0,0417 Pacientes em jejum têm 2,6 vezes mais chance de colonizar por E. cloacae MR Calil et al, AJIC 2001

66 Quarta Fase - Vigilância das Infecções por Bactérias Multirresistentes 1995 - 1999
% das IH com agente isolado foram causadas por bactérias multirresistentes: E. cloacae (14), Klebsiella sp (3) Staphylococcus aureus (1), Escherichia coli (1). *Enterobacter cloacae - 17,9% (14/78) casos ao ano * Enterobacter cloacae - 3 casos Calil et al, AJIC 2001

67 Utilização de Cefalosporinas de 3ª Geração
* p<0,001 Neo CAISM

68 Bactérias gram-negativa
Distribuição Percentual de Microorganismos Isolados em Infecções Hospitalares Adquiridas Ano Bactérias gram-negativa Bactérias gram-positiva Fungos Total 1995 55,1% 37,2% 7,7% 78 1996 64,0% 34,7% 1,3% 75 1997 44,7% 54,0% 76 1998 62,7% – 43 1999 32,7% 61,8% 5,5% 55 2000 34,4% 60,7% 4,9% 61 2001 62,8% 45,5% 51,3% 3,2% 431

69 Tabela 1 - Distribuição do número de indicações dos antibióticos e
DDD /1000 pacientes-dia em 2002 e 2003 Antibiótico Indicações por ATB 2002 Indicações por ATB 2003 DDD 2002 DDD 2003 p-valor Oxacilina 134 176 79 88,7 0,02 Amicacina 165 215 93,9 123,9 <0,0001 Ampicilina 67 82 37,4 33,3 0,12 Vancomicina 21 36 27,5 34,26 0,006 Ceftriaxone 28 31 16,98 17,23 0,89 Cefalexina 40 42,97 17,3 < 0,0001 Cefazolina 30 25 9,8 5,58 0,0005 Imipenen 3 2 7,17 4,54 0,

70 Indicações de antimicrobianos Neonatologia - CAISM
Penicilina cristalina Ampicilina Oxacilina Vancomicina Amicacina Ceftriaxona /cefotaxima Cefepima Imipenen Anfotericina B

71 Total de Infecção da Corrente Sanguínea Adquirida (ICSCL e Sepse Clínica) por grupo de peso
CAISM/UNICAMP 72,4% 70,9% 63,8% 55,5%,

72 Agentes de Infeccção da Corrente Sanguínea CAISM 1997-2006

73 Neonatologia CAISM/UNICAMP 1997 – 2011 Candidíase invasiva
4971 crianças observadas 23 Casos - 0,47% 2,3% das IH com agente isolado Mortalidade 43,6 Calil R et al Early Human Development, may 2012

74 INDICADORES CAISM X REDE
CAISM RBP Sepse precoce 33% 57% ATB <72hs 54% 84% Pneumonia adquirida 05% 12% Meningite 02 % 10% Enterocolite Necrosante 04 % 07% Fungo 02 % 11% Gram negativo 11 % 22% * em menores gramas: Rede Brasileira de Pesquisas Perinatais Fio Cruz

75 GERMES MULTRESISTENTES Controle - Medidas de Intervenção
Suporte administrativo – comunicação – alertas- feedback a equipe Uso racional de antibióticos Vigilância de colonização e infecção Uso de precaução padrão e de contato de acordo com a necessidade/ MR ou novo patógeno Controle ambiental Descolonização em situações especiais (MRSA) Geralmente - Combinação destas estratégias

76 GERMES MULTRESISTENTES Tempo de uso de Precaução de contato
Poucos trabalhos sobre o assunto 3 culturas negativas... 2 culturas negativas em dias distintos em pacte há mais de 2 semanas sem atb, sem inva procedimentos invasivos... Até a alta hospitalar, agilizar a alta sempre que possível

77 Enterobacter cloacae - Tempo de Descolonização
Pacientes colonizados por E. cloacae MR - 37 Pacientes acompanhados por tempo mínimo de três semanas - 12 ( peso médio de 1098g) - Tempo médio de colonização - 28,8 dias - 10 estavam descolonizados na alta - descolonização em média a partir de 27,6 dias Calil et al AJIC, 2001

78 GERMES MULTRESISTENTES Impacto do Uso de Precaução de Contato
Poucos trabalhos sobre o assunto... Em adultos... Adulto – depressão pelo uso de quarto privativo Maior número eventos adversos (pacte isolado) Necessidade de esforços da equipe para que isso não venha ocorrer: Em Neonatologia não precisa de quarto privativo para colonização ou infecção por MR Siegel et al, AJIC Suplement 2007

79 GERMES MULTRESISTENTES Conclusão
O Controle de MR depende portanto do conjunto destas ações: Higienização das mãos Precaução de contato Uso racional de antibióticos Limpeza do ambiente Melhoria da comunicação – toda equipe que cuida tem que saber sobre este assunto Siegel et al, AJIC Suplement 2007

80 GERMES MULTRESISTENTES Limitações...
Embora existam muitos estudos sobre o assunto, o estabelecimento de medidas baseadas em evidências que possam ser aplicadas universalmente, ainda não existem. As ações devem ser adaptadas em cada serviço de acordo com o momento epidemiológico e o risco de transmissão. Cuidados devem incluir consultórios, casas de repouso e a comunidade... Atenção as precauções padrão Não banalizar as precauções de contato Siegel et al, AJIC Suplement 2007

81 OBRIGADA calil@unicamp.br Temos um longo caminho a percorrer,
mas penso que estamos no caminho certo... OBRIGADA

82 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Seminário de Prevenção de Infecção Neonatal: Enfermeira Dra Ana Flávia Araújo, Dra. Martha Vieira, Dr. Paulo R. Margotto, Dr. Felipe Teixeira e Dra. Roseli Calil (SP)