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Restrição do Crescimento Fetal
Nathalia Ramalho R2 Ginecologia e Obstetrícia
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Definição RCIU X RCF RCF “Feto que falha em alcançar
seu potencial em crescimento.” PIG “Feto com peso <P10 para idade gestacional” RCF X PIG ACOG, 2000 Bataglia & Lubenco, 1967
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Importância Incidência RCF 3-10% PIG = 30%RCF RCF 52% natimortos
10% mortalidade neonatal 72% mortes fetais Divon & Hsu, 1992 Illanes et al., 2004 Mandruzzato et al, 2008
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Complicações neonatais
SAM Hipoglicemia Hipocalcemia Policitemia Hipotermia Alteração do desenvolvimento NPM Asfixia intraparto Complicações na vida adulta HAS DM Dislipidemias Paz et al, 1995 Barker, 1997
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Diagnóstico Diagnóstico acurado da idade gestacional Parâmetro Erro
Fiv 1dia Indução da ovulação 3dias Curva de temperatura basal 4dias CCN 5-7dias DBP (<28s) Diâmetro do saco gestacional 7dias Exame físico 1trim 14dias Dum (hist. Excelente) 14-17dias DBP (3trim.) 14-28dias AFU (1-2trim.) 28dias Dum (hist. Ruim) >28dias AFU (3trim.) 28-36dias Ott et al,., 2006
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Peso para idade gestacional
Curva não individualizada Curva individualizada Estatura materna Peso pré-gestacional Estatura Grupo étnico Paridade Sexo fetal
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Curva individualizada
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Curva individualizada
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Velocidade de crescimento
Hiperplasia 0-16s Hiperplasia e hipertrofia 16-32s Hipertrofia >32s 5g/d com 15s 15-20g/d com 24s 30-35g/d com 34s 1200g com 28s 1500g com 30s 1800g com 32s Intervalo quinzenal Willams et al., 1982 Glaucia Guerra, 2009
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Classificação PIG Tipo I Tipo II Padrão Simétrico Assimétrico LA
Normal Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Avaliação adicional Desnecessária Cariótipo Sorologias PCR Maturidade fetal Vitalidade PBF variável Doppler Normal PBF e Doppler alterados Parto Termo Depende da etiologia Depende da IG, Vitalidade e Viabilidade. Resnik, 2002
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Etiologia Tipo I Precoce Simétrico Causas CF/CA normal
Exposição a drogas Infecções virais, bacterianas, parasitárias e espiroquetas – TORCHS Aneuploidias PIG constitucional CF/CA normal
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Tipo II Tipo III Tardio Assimétrico Causas CF/CA >24
Insuficiência placentária CF/CA >24 Tipo III Inicio no 2trim Simétrico ou levemente assimétrico Insuficiência placentária de início precoce
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Hiperplasia Hipertrofia Tipo I Tipo III Tipo II 8 16 24 32 40
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Fatores de risco Mães constitucionalmente pequenas Mães desnutridas
Nível socioeconômico Infecções Malformações (TGI, ACV) Aneuploidias Doenças da cartilagem e dos ossos Agentes teratógenos Doença vascular
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Doença renal Doenças hematológicas (coagulopatia e anemia) Doenças autoimines (SAAF, LES) Gestação múltipla Alterações de placenta e cordão umbilical PP e DPP crônico HAS DM com vasculopatia Gestação extrauterina
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Rastreio Anamnese Exame físico Exames complementares Idade DUM
Uso de drogas e medicamentos Tabagismo e etilismo Condições socioeconômicas Patologias maternas Passado obstétrico Exame físico AFU Peso, ganho ponderal e estatura Exames complementares USG
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AFU Descrito por Jimenez em 1983 Simples, barato, acessível
Identificação de apenas 40% dos PIG Método Fita métrica calibrada em centímetros Medida da borda superior da sínfise púbica ao fundo uterino McDonald IG = (AFU X 8)/7 Limitações Amniorrexe, obesidade, gemelaridade, miomatose, alterações do ILA, etc. Walraven et al., 1995
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USG Datação precoce da gestação Morfologia fetal
Relação entre as partes fetais CF/CA (22 +/- 2%) CC/CA (100 +/- 10%) RCF tipo I: normal RCF tipo II: aumentada ILA Estimativa de peso fetal Ganho ponderal em exames seriados Rastreio de pacientes de risco para RCF
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“A combinação de uma circunferência abdominal fetal diminuída com elevada resistência ao fluxo sanguíneo na artéria umbilical fetal promove o diagnóstico mais específico para RCF secundário à insuficiência placentária.” Baschat et al., 2007
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Manejo Diagnóstico etiológico correto
Exames complementares Tratamento das patologias maternas de base quando possível Avaliação da vitalidade e viabilidade fetais Interrupção da gestação Excluir PIG constitucional, infecções congênitas, malformações fetais e aneuploidias Avaliar Prematuridade X hipóxia crônica Suporte neonatal Risco de vida materno
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Manejo na insuficiência placentária
Vitalidade Interpretação Conduta Doppler AU alt Doppler ACM nl PBF≤8 ILA nl Asfixia extremamente rara Risco aumentado de SF intraparto Interromper se IG≥ 37s, complicações maternas ou obstétricas PBF semanal Doppler 1-2xsem Doppler ACM alt Preservação cerebral Possível hipoxemia Interromper se IG≥ 34s, complicações maternas ou obstétricas Se <34s, PBF 2-3xsem Doppler 2xsem (ACM, AU, DV) Administrar CE Baschat, 2008
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Vitalidade Interpretação Conduta Doppler AU com diást. 0 ou reversa Doppler ACM alt Doppler DV nl PBF≤6 oligoâmnio Preservação cerebral Hipoxemia é comum Possível acidemia e asfixia Interromper se IG≥ 34s, complicações maternas ou obstétricas Se<34s, administrar CE, repetição dos exames após 24h* Doppler AU alt Doppler DV alt, com fluxo na VU Comprometimento fetal Acidemia e asfixia são comuns Interromper se IG≥ 32s, complicações maternas ou obstétricas Se <32s, individualizar casos Administrar CE Manter CTG contínua para definir momento de interrupção Baschat, 2008
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Vitalidade Interpretação Conduta Doppler DV alt com fluxo pulsátil na VU PBF ≤6 Descompensação Instabilidade cardiovascular Asfixia e acidemia Morte iminente Interrupção em centro terciário se feto viável Baschat, 2008
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Mortalidade perinatal inalterada Decisão do parto deverá ser mantida
Após uso de CE 2/3 das pacientes apresentam melhora do fluxo sanguíneo da artéria umbilical Mortalidade perinatal inalterada Decisão do parto deverá ser mantida Wallace et al., 2009
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Manejo IMIP * corticóide
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Via de parto Parto transpelviano Via alta Boa vitalidade fetal
IG> 34sem Oligoâmnio ausente Bishop favorável Monitorização da vitalidade intra parto Via alta Vitalidade fetal comprometida Oligoâmnio LA meconial ILA reduzido + prematuridade Bishop desfavorável Indicações obstétricas
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OBRIGADA!
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