Hospital Central Coronel Pedro Germano

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1 Hospital Central Coronel Pedro Germano
Residência Acadêmica Jornal Vascular Brasileiro, Vol.2, Nº 2, 2003 Artigo de Revisão: Trombogênese – Trombofilia Autor: Fernando L.V. Duque, N.A. Melo Doutorando: Rodrigo Lopes de Sousa Natal, 11 de Janeiro de 2005

2 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Histórico Hunter & Cruveilhier (1784) – Relacionaram inflamação da veia com trombose venosa Trousseau (1877) – Associação entre trombose venosa com Neoplasias Paget (1875) / Schröetter (1884) – Descreveram tromboflebite por esforço, não havendo inflamação da veia Baille – Importância da estase sangüínea na gênese do trombo Rokitansky – Etiologia da TV por imflamação da parede e pela estase intravasal Welch (1898) – Na maioria dos casos, há mais de um elemento etiológico responsável pela trombose Hayem / Bizzozero (1878) – aglutinação de plaquetas, formando coágulo hemostático Eberth & Schimmelbuch (1885) – Apontaram a aglutinação de plaquetas como fase inicial da trombose Natal, 11 de Janeiro de 2005

3 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Histórico Wright & Minot (1927) – Metamorfose viscosa da plaqueta pode ocorrer antes do surgimento de fibrina Aschoff (1924) – Fatores parietais, estase sangüínea e distúrbios da crase sangüínea como componentes etiopatogênicos da trombose Virchow (1890) – Origem plasmática da fibrina e denominação de seu precursor inativo de fibrinogênio Schimidt (1895) – Existência de trombina e seu precursor protrombina Morawitz / Howell (1905) – Tromboquinases ou tromboblastinas teciduais que ativariam a protrombina Arthus & Pages / Hammarsten – Necessidade de cálcio para ativação enzimática Ferguson – Presença de tromboblastina intríseca (triptase) Digestão fermentativa da fibrina (fibrinólise) descoberta em 1903 Natal, 11 de Janeiro de 2005

4 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Após décadas de observações clínicas e epidemiológicas de vários autores em diferentes partes do mundo foram identificadas uma série de situações e de doenças que precediam ou acompanhavam os quadros clínicos de trombose venosa, sendo considerados potencializadores ou desencadeadores da TV. Natal, 11 de Janeiro de 2005

5 Fatores extrínsecos relacionados a trombose venosa
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Fatores extrínsecos relacionados a trombose venosa  Condições que favorecem a instalação da trombose (fatores de risco e condições não congênitas) Adenocarcinoma Anemia Anestesia geral prolongada Anticoagulante Lúpico Anticorpo antifosfolipídico Bacteremia Câncer Cirurgia Colagenose Corticosteróides Enterite Crônica Estrogênios exógenos Gravidez Hemodiluição Hemoglobinúria paroxística noturna Hémolise intravascular Hepatopatias Hiperhomocisteinemia Hiperlipidemias Hiperviscosidade Homocistenúria Hormoiterapia estrogênica Idade Imobilização geral e/ou de MMII IAM recente Infecções Insuficiência cardíaca Leucose Lúpus Mieloma múltiplo Nefropatias Obesidade Paraproteinemias Policitemia vera Poliglobulia Puerpério Queimaduras Sedentarismo Tabaco Trauma Trombose prévia Uso de anticoncepcional Vasculite de Behcet Veias varicosas Natal, 11 de Janeiro de 2005

6 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Quantificação de fatores de risco da trombose venosa (doença tromboembólica)*+ Risco alto (cada um valendo 4 pontos) - Cirurgia ou fratura de quadril, joelho, prótese - Fratura de osso longo ou múltipla - Politraumatismo - Cirurgia abdominal para câncer - Cirurgia e/ou doença grave, com DTE prévia Risco moderado (cada um valendo 2 pontos) - Idade igual ou acima de 60 anos - Antecedentes de trombose venosa (mais doença ou cirurgias pequenas) - Insuficiência venosa crônica, com ou sem úlcera - Insuficiência cardíaca congestiva - Neoplasia maligna - Imobilização no leito - AVC isquêmico - Queimaduras e traumas extensos - Cirurgia geral (mais de uma hora e com outros fatores de risco) - Presença de anticorpo antifosfolipídio Natal, 11 de Janeiro de 2005

7 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Quantificação de fatores de risco da trombose venosa (doença tromboembólica) Risco baixo (cada um vale 1 ponto) - Idade de 40 a 60 anos - Obesidade - Tabagismo - Estrogênio/ anticoncepcional - Gravidez ou puerpério - Diabetes melito - IAM não complicado - Infecções - Cirurgia de grande porte nos últimos 6 meses - Síndrome nefrótica - Pequena cirurgia (< 30 min) - Grande cirurgia em jovem saúdavel * Adaptado da tabela de Weinmann + Se a soma dos pontos dos fatores de risco de um determinado paciente for = 5 (cinco), ele deverá merecer medidas antitrombóticas profiláticas. Natal, 11 de Janeiro de 2005

8 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Profilaxia a ser adotada de acordo com o número de pontos nos pacientes que vão enfrentar outros fatores de risco (cirurgia, repouso no leito, certas medicações, etc.) Risco baixo (1 ponto) Movimentação ativa Deambulação precoce Uso de meias elásticas Exercícios respiratórios Hidratação ampla Evitar posição sentada Evitar leito de Fauwler Risco moderado (2 a 4 pontos) Mesmas medidas do risco anterior Heparina SC 5.000U de 12/12 horas Enoxaparina, SC, 20 mg, 1x/dia Nadroparina, SC, 0,3 mg, 1x/dia Dalteparina, SC, 2.500U, 1x/dia Nos pacientes cirúrgicos, iniciar o uso da heparina horas antes da operação e prolongá-lo, se for o caso Risco alto (5 ou mais pontos) Mesmas medidas do risco anterior Heparina, SC, 40 mg, 1x/dia Enoxaparina, SC, 40 mg, 1x/dia Nadroparina, SC, 0,6 mg, 1x/dia Dalteparina, SC, 5.000U, 1x/dia Natal, 11 de Janeiro de 2005

9 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Com o tempo verificou-se que muitos indivíduos portadores de altas taxas de fatores de risco não apresentavam, obrigatoriamente a DTE, enquanto que constatou-se que um terço dos pacientes com quadro clínico de TV não apresentava nenhum fator de risco. A trombofilia seria derivada de condições peculiares do sistema de coagulação do sangue do indivíduo, uma hipercoagulabilidade latente individual, possivelmente, congênita ou familial. Com isto, a hipótese da lesão parietal e da estase sangüínea como fatores dominantes na formação do trombo foi, em parte, suplantada pela importância do componente sangüíneo (terceiro membro da tríade de Virchow e Aschoff). Natal, 11 de Janeiro de 2005

10 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Histórico Descobertas da primeira metade do século XX: a acelerina, a convertina, o fator Stuart, a triptase, a globulina anti-hemofílica, o fator de Hageman, o fator B, o fator C, a antitrombina III, etc Tillet & Garner (1933) – Descobriram a fibrinolisina estreptocócica Milstone (1941) – Verificou que a ação deste produto dependia de uma globulina humana (fator lítico) Kaplan (1944) – Descobriu que esse fator plasmático era uma protease precursora que era ativada pelo fator estreptocócico Christensen (1945) – denominou o fator estreptocócico de estreptoquinase, o precursor plasmático de plasminogênio e a protease ativada de plasmina Natal, 11 de Janeiro de 2005

11 Trombogênese - Trombofilia
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Trombogênese - Trombofilia Hoje sabemos que o estado de trombofilia depende de fatores de risco (condições extrínsecas) que agiriam per si ou facilitados pela existência prévia de distúrbios congênitos da coagulação e/ou da fibrinólise (condições intrínsecas) Por isto é importante pesquisar todas as condições pró-trombóticas para se descobrir a ou as etiologias prováveis A tendência inata a trombose tem recebido vários denominações, como por exemplo trombofilia propriamente dita, trombofilia primária, essencial, idiopática, congênita, hereditária, genética, familial, inata, estado pró-trombótico, de pré-coagulação, pré-trombótico, de hipercoagulabilidade, trombofílico congênito e de risco trombótico Natal, 11 de Janeiro de 2005

12 Trombogênese – Trombofilia
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Trombogênese – Trombofilia Egeberg (1965) – relacionou antitrombina à tromboflebite Nessa época Browse e outros autores constataram a redução da atividade fibrinolítica nos estados trombogênicos e mediram esta pela tromboelastografia ou pelo tempo de coagulação em sangue total ou diluído Griffin et al. (1981) – Relataram casos de doença trombótica recorrente familial devido a deficiência de proteína C Carrel et al. (1983) – Afirmavam que desfibrinogenemia congênita eventualmente causa trombose Towne et al. (1984) – Verificaram a atividade trombofílica na disgenesia e na hipofunção do plasminogênio Nilsson et al. (1985) – constataram que a menor síntese de t-PA ou menor síntese de ativadores endoteliais podia ser acompanhada de TV Dahlback et al. (1993) – identificaram um co-fator da coagulação sangüínea, com resistência à proteína C ativada que era trombogênico Natal, 11 de Janeiro de 2005

13 Trombogênese – Trombofilia
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Trombogênese – Trombofilia Bertina et al. (1994) – Esclareceu a descoberta de Dahlback, ao verificar que o fator era uma mutação do próprio fator V, determinado resistência deste fator à proteína C ativada (fator V de Leiden) Williamson et al. (1998) – Descreveram outra mutação do gene do fator V, causando resistência à proteína C ativada (fator V de Cambridge) Poort et al. (1996) – Descobriu alterações genéticas do cromossomo da protrombina Nos últimos anos vêm sendo descritos vários fatores e/ou anomalias mutacionais que agiriam na TV e a cada ano novas pesquisas são instituídas, sendo difícil a atualização sobre estes fatores intrínsecos Geralmente a trombose arterial é predominantemente derivada da ativação das plaquetas, dos depósitos de lipídios e da proliferação celular na placa ateromatosa. Já a trombose venosa é essencialmente dependente dos fatores hemostáticos que estamos estudando Natal, 11 de Janeiro de 2005

14 Fatores trombofílicos congênitos
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Fatores trombofílicos congênitos Prevalência média segundo alguns valores encontrados na literatura Associação de anomalias genéticas Resistência da proteína C ativada (Leiden) Anomalias da fibrinólise Mutação do gene protrombina G20210A Deficiência de antitrombina III Deficiência de proteína C Deficiência de proteína S Deficiência de plasminogênio Deficiência do co-fator II da heparina Anomalias do fibrinogênio T-PA Excesso de inibidor do ativador do plasminogênio Alfa 2 macroglobulina Hiperhomocisteinemia % 30-60 20-50 10-15 5-15 4-10 3-6 1-2 1 <1 Natal, 11 de Janeiro de 2005

15 Fibrinogênio (fator I)
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Fibrinogênio (fator I) É uma glicoproteína sintetizada no fígado de concentração sérica de 160 a 415mg/dl Alguns estudos indicam a hiperfibrinogenemia como possível causador de DTE, através da aceleração da formação de coágulos/trombos (maior agregação plaquetária e hipercolesterolemia) Na gravidez, tem-se aumento do fibrinogênio, dos fatores VII, VIII, IX, e XII, redução da proteína S, aumento da resistência adquirida à ação da proteína C ativada, hiperativação das plaquetas e aumento do PAI-1 e PAI-2 Taxas sangüíneas elevadas de fibrinogênio e de fator de Von Willebrand são fatores de risco para a doença isquêmica cardíaca, especialmente nos filhos de pais com hiperfibrinogenemia Algumas formas de disfibrinogenemia são condições hereditárias nas quais as moléculas de fibrinogênio são sintetizadas erroneamente e manifestam-se clinicamente por trombose arterial e/ou venosa Natal, 11 de Janeiro de 2005

16 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Proteína C A proteína C é ativada pelo complexo trombomodulina/trombina na parede endotelial e age inibindo os fatores V e VIII ativados, reduzindo a atividade da cascata da coagulação e conseqüentemente restringindo a formação do coágulo hemostático à zona em que houve lesão endotelial Ela é vitamina K dependente e é potencializada pela proteína S. Auxilia, ainda, no sistema fibrinolítico ao efetuar lise da PAI-1, que bloqueia t-PA A deficiência congênita ou adquirida de proteína C está associada a eventos trombóticos vasais, sendo a deficiência congênita homozigótica incompatível com a vida e a heterozigótica (50% de proteína C) relacionada com instalação de trombose a partir da segunda ou terceira décadas de vida por traumas, cirurgias, etc É mais comum DTE por resistência a proteína C do que a diminuição da taxa total desta Natal, 11 de Janeiro de 2005

17 Resistência à proteína C ativada
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Resistência à proteína C ativada Fator V de Leiden é uma mutação (arginina-506-glutamina) que causa RPCa facilitando formação de trombos. Acredita-se que está mutação esteja presente em 2-5% da população em geral e em mais de 25% dos doentes com diagnóstico de trombose venosa recorrente e/ou embolia pulmonar, sendo está mutação presente na raça branca O fator de Leiden é a alteração trombofílica mais encontrada em pacientes com RPCa (95%), sendo os outros 5% de outras mutações do fator V, chamadas de fator V de Cambridge (fator V /R306T) e fator V Hong-Kong (fator V /R306G) A mutação do fator V de Leiden, heterozigótica, aumenta em 7 vezes o risco de DTE durante a vida de uma pessoa. Já a forma homozigótica aumenta o risco trombogênico em 20 vezes. No entanto, com o tempo de vida vão somado-se os fatores extrínsecos que aumentam este potencial A incidência, ainda, é maior nos indivíduos com fator de Leiden e deficiência de proteína C ou S Natal, 11 de Janeiro de 2005

18 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Proteína S Glicoproteína sintetizada no fígado, nos megacariócitos, osteoblastos e no endotélio, que se deficiente pode gerar estados trombóticos. É em 40% produzida na forma ativa e em 60% na forma inativa que é ativada durante a ativação das plaquetas. Age como co-fator da prot. C ativada É dependente da vitamina K, explicando o desenvolvimento de trombose microvascular e eventual necrose de pele nestes pacientes ao tomarem cumarínicos Alguns pacientes podem ter níveis séricos normais de prot. S, porém há diminuição da forma ativada A deficiência de prot. C e S são mais freqüentes do que a deficiência de antitrombina III em famílias que apresentam tromboembolismo recidivo Sua deficiência pode ser congênita ou adquirida, sendo a adquirida decorrente de estados infecciosos, neoplasias, nefropatias, gravidez, na presença de FNT, entre outras. Na deficiência congênita, a trombose ocorre de forma espontânea na metade dos casos e após trauma ou infecções nos outros Natal, 11 de Janeiro de 2005

19 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Antitrombina III É uma serino-protease produzida pelo fígado que bloqueia a trombina (IIa) e fatores IXa, Xa e XIa. Sua deficiência determina eventos trombóticos arteriais e venosos, especialmente em jovens Na diminuição da concentração e da atividade da ATIII, as tromboses ocorrem após a 2ª década de vida e são subseqüentes a outras condições de risco. Na diminuição da atividade com concentração normal ou elevada da ATIII, tem-se produção hepática normal ou elevada de ATIII, mas qualitativamente anormal Na diminuição de concentração e de atividade da ATIII adquirida ocorre no decurso de doenças hepáticas graves, na síndrome nefrótica, na hipoalbuminemia, na caquexia, na coagulação intravascular disseminada, no uso de anovulatórios, nas cirurgias de grande porte, etc Natal, 11 de Janeiro de 2005

20 Protrombina (fatorII) – Mutação G20210A
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Protrombina (fatorII) – Mutação G20210A Nos indivíduos heterozigóticos para esta mutação a incidência do distúrbio é entre 1% e 4% Essa mutação, ainda, não foi encontrada em pacientes negros ou asiáticos Com freqüência, a mutação da protrombina esta associada a outros fatores de risco genéticos (fator V de Leiden, deficiência de proteínas C e S e de AT III) ou adquiridos (anticoagulante lúpico, gravidez, puerpério, traumas, imobilização, neoplasias) O mecanismo que determina a maior incidência de tromboses parece ser a elevação das taxas de protrombina sangüíneas graças a maior estabilidade do RNA do gene mutante. O seu diagnóstico é feito por métodos de biologia molecular Natal, 11 de Janeiro de 2005

21 Hiper-homocisteinemia
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Hiper-homocisteinemia Em níveis elevados no sangue determinam acúmulo de metionina, de homocisteína e de seu dímero, a homocistina, em diversos tecidos do corpo, podendo causar osteoporose, retardo mental, luxação do cristalino e outras alterações orgânicas, como as lesões vasculares e as tromboses Presume-se que a hiper-homocisteinemia intervenha em fatores plaquetários, vasais e da coagulação para causar trombose (Handin), sendo, mais freqüentes em artérias do que em veias Os altos níveis de hiper-homocisteinemia de origem genética se deve a um erro inato do metabolismo pela deficiência das enzimas cistationina-beta-sintase e metilenotetrahidrofolato redutase A hiper-homocisteinemia adquirida é encontrada em condições fisiológicas (sexo, idade), diferentes hábitos de vida (alcoolismo, tabagismo, etc), deficiências vitamínicas (B6, B12, ác.fólico) e em certas doenças renais, tireóideas, ateroscleróticas, etc O teste de sobrecarga de metionina ajuda afazer o diagnóstico em casos suspeitos Natal, 11 de Janeiro de 2005

22 Anticorpo anticardiolipina/ Anticoagulante lúpico
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Anticorpo anticardiolipina/ Anticoagulante lúpico São anticorpos antifosfolipídicos e estão associados a abortamento espontâneo de repetição, à plaquetopenia e a DTE Estes AC podem estar presentes em pacientes normais, com doenças auto-imunes (LES e AR), doenças neurais (epilepsia, enxaqueca, esclerose múltipla, síndrome de Guillan Barré), uso de medicamentos (interferon, fenitoína, clorpromazina, ATB), infecções virais, parasitoses Aparentemente, a coagulação anormal é causada pela ligação do anticorpo a uma proteína plasmática, apolipoproteína H ou beta-2- glicoproteína A síndrome de Johasson-Hughes apresenta gravidade nos fenômenos trombóticos e necessita de tratamento antitrombótico intenso e prolongado Natal, 11 de Janeiro de 2005

23 Plasminogênio/t-PA e PAI-1
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Plasminogênio/t-PA e PAI-1 Plasminogênio (pró-fibrinolisina) – é uma beta-globulina sintetizada no fígado, presente no plasma na concentração de 1-20mg/100ml, que é ativada pelo endotélio e pelo epitélio das vias urinárias (t-PA, u-PA), degradando fatores (I, V e VIII), proteínas (caseína, hemoglobina), fibrinogênio e fibrina Defeitos ou deficiências do plasminogênio são encontrados em 2 ou 3% dos casos de TV em jovens sem outra causa aparente, no entanto a relação não está bem estabelecida As antiplasminas (PAI-1 e PAI-2) – são substâncias plasmáticas que limitam a geração de plasmina. A PAI-1 age sobre o complexo t-PA/ plasminogênio. É produzido pelos hepatócitos, pelas plaquetas e pelas células endoteliais. Quando PAI-1 está alta, aumenta o risco de trombose. A PAI-2 é encontrada na placenta, porém sua ação ainda não esta estabelecida O polimorfismo [4G/5G] no gene do PAI-1 aumenta sua atividade e é fator de risco independente para complicações da gravidez Natal, 11 de Janeiro de 2005

24 Co-fator II da heparina / Plaquetas
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Co-fator II da heparina / Plaquetas O co-fator II da heparina tem alta especificidade e atividade antitrombínica quando em presença de valores relativamente altos de heparina A deficiência do co-fator II da heparina é encontrada em alguns pacientes que apresentam tromboembolismo recorrente, com história familiar A trombocitose essencial é uma desordem clonal da célula progenitora hematopoiética multipotente e tal como a hiperplaquetose secundária, é, esporadicamente, associada à microtrombose A contagem e os testes funcionais das plaquetas não predizem com acerto a tendência à hemorragia ou à trombose Natal, 11 de Janeiro de 2005

25 Fator VIII / Fatores IX e XI / Fator XIII
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Fator VIII / Fatores IX e XI / Fator XIII Em estudos iniciais estima-se que os níveis de fator VIII estão aumentados em cerca de 7% da população em geral e entre 10% e 15% dos pacientes com doença trombótica O aumento do fator VIII no sangue elevaria o risco de trombose em 4 vezes, em relação aos pacientes com seu valor normal Estudos em andamento fazem referências a elevadas taxas de fatores IX e XI em pacientes com tromboembolismo A mutação valina/leucina na posição 34 (Val-34-Leu), no gene do fator XIII altera o comportamento fisiológico deste fator na cascata da coagulação, aparentemente, agindo como antitrombótico Natal, 11 de Janeiro de 2005

26 Fator de von Willebrand (F vW)
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Fator de von Willebrand (F vW) Níveis elevados de F vW aumentam o risco de hipercoagulação sangüínea A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é produzida por multímeros da mólecula do F vW, que se prendem às glicoproteínas das plaquetas conglomerando-as em trombos Pacientes com PTT familial, a atividade da ADAMTS-13 (enzima que fraciona os multímeros de F vW em monômeros não conglomeradores) é muito reduzida, facilitando a aderência de grandes moléculas de F vW à superfície das plaquetas Natal, 11 de Janeiro de 2005

27 J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Associação de Fatores A presença de fator(es) de risco não significa, inexoravelmente, a ocorrência de fenômenos tromboembólicos Em termos epidemiológicos, a associação de dois ou mais fatores de risco congênitos gera aumento na incidência de trombose A presença de um fator de risco extrínseco nos pacientes inferiorizados congenitamente, age cumulativamente e aumenta o risco de DTE Com a sedimentação das descobertas recentes sobre os fatores de risco intrínsecos, no futuro poderemos construir tabelas de risco total, somando os valores da trombofilia própria e da trombofilia adquirida para obtermos uma soma indicativa do perigo de trombose em determinado paciente e, com isso, orientar tratamento anticoagulante ativo e profilático Natal, 11 de Janeiro de 2005

28 Pesquisa laboratorial dos fatores trombofílicos
J.Vasc. Br. 2003, Vol.2, Nº 2 Trombogênese - trombofilia Pesquisa laboratorial dos fatores trombofílicos Na pesquisa de trombofilia hereditária a SBACV sugere a feitura dos seguintes exames: Dosagem de AT III Pesquisa das proteínas C e S Dosagem de fibrinogênio Dosagem do fator VQ 506 [Leiden] Dosagem de protrombina G20210A A investigação de rotina pode restringir-se aos indivíduos com primeiro episódio de trombose ocorrendo antes dos 45 anos de idade, nos casos de tromboembolismo espontâneo, nos indivíduos com trombose anterior, nas tromboses recorrentes, nas tromboses em sítios pouco usuais, na presença de tromboembolismo em outros membros da família, nas mulheres mais idosas que pretendem engravidar ou fazer reposição hormonal, nas vítimas de fatores de risco extrínsecos associados, nos tromboembolismo pré ou pós-parto, nas oclusões vasais pós-cirúrgicas, nas mulheres com perdas fetais repetidas, nos casos de deslocamento placentário Natal, 11 de Janeiro de 2005

29 Obrigado!