CIRCLAGEM: Indicações e técnicas

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1 CIRCLAGEM: Indicações e técnicas
12 de maio de 2011 RESIDÊNCIA MÉDICA

2 INDICAÇÃO DE CIRCLAGEM
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL (IC)

3 O QUE TORNA O COLO INSUFICIENTE?
Determinantes genéticos Fatores mecânicos Influência hormonal Alterações inflamatórias

4 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Conceito “Clássico”
Dilatação cervical não dolorosa no segundo trimestre, com prolapso e abaulamento de membranas para a vagina, acompanhada ou não de ruptura de membranas e expulsão do concepto, que tende a se repetir em toda gravidez, em IG cada vez mais precoces

5 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Conceito “Dinâmico”
Quadro de modificações cervicais progressivas, de gravidade variável, que acarreta amadurecimento precoce do colo uterino O início e a velocidade de progressão das modificações são variáveis e estão associadas a perdas gestacionais precoces e tardias, de maneira repetida Admite várias formas clínicas (“GRAUS”)

6 GRAUS DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL
Passini, 2.002 FUNÇÃO CERVICAL SUFICIENTE PARA: gestação única, mas não múltipla gestação única até 32 semanas, mas não ao termo gestação única até 24 semanas, mas não até 32 sem

7 INSUFICIÊNCIA CERVICAL
CONCEITO (?) A competência cervical é anatomicamente refletida pelo comprimento cervical e fisiologicamente pela duração da gestação

8 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Diagnóstico - História Clínica
Antecedentes: História de 2 ou + perdas de 2o T (excluindo as resultantes de TPP e DPP), sem dor ou hemorragia Partos rápidos Ruptura prematura pré-termo de membranas de repetição História de dilatação cervical não dolorosa até 4-6cm Lesões cirúrgicas (conização, lacerações intraparto, dilatação forçada intraparto ou para término da gestação e aborto) Sintomas: Não específicos, ocorrendo em gestações normais Mais importantes: pressão pélvica, aumento de “corrimento” vaginal, dor lombar, sangramentos esporádicos Principal característica para valorização: persistência

9 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Diagnóstico - Exame Físico
Exame especular encurtamento e/ou dilatação cervical visualização de membranas Toque vaginal Índice de Bishop (inicial e seriado) Afunilamento em exames seriados Protrusão de membranas pelo canal cervical Preenchimento dos fundos de saco pela apresentação Lesões adquiridas

10 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Diagnóstico - Métodos Auxiliares
Fora da gravidez: Teste da vela de Hegar Testes com balão endocervical Histerografia O.I.  1 cm Imagem em funil Na gravidez: Ultra-som

11 COMPRIMENTO CERVICAL, IIC E CIRCLAGEM
Comprimento cervical curto aumenta o risco de parto prematuro e infecção Somente uma minoria de pacientes com colo curto apresentam IIC* Somente pacientes com IIC se beneficiam com a circlagem *Quase 85% das mulheres com CC <= 25 mm terão partos de termo 50% das mulheres com CC <= 15 mm terão partos > 32 semanas

12 RELAÇÃO ENTRE COMPRIMENTO CERVICAL, IIC, CIRCLAGEM E MARCADORES INFLAMATÓRIOS
mulheres: 1,5% de colo  25mm Com (165) x sem (81) circlagem: sem diferença em relação a parto prematuro IL 8 < 360 ng/mL: circlagem  parto prematuro (em relação a não circlagem) IL 8  360 ng/mL: circlagem  parto prematuro A existência de processo inflamatório piora os resultados da circlagem Indicação de circlagem não deveria considerar só história e US Sakai et al, AJOG, 2006

13 Portanto……. AMADURECIMENTO CERVICAL PRECOCE COLO CURTO
NÃO É IGUAL A IC!!!! Perda de tecido conjuntivo Distúrbios congênitos Infecção intrauterina Supressão de progesterona multifatorial AMADURECIMENTO CERVICAL PRECOCE

14 INSUFICIÊNCIA CERVICAL
TRATAMENTO CLÍNICO X CIRÚRGICO

15 Circlagem eletiva, profilática ou indicada pela história:
CLASSIFICAÇÃO DA CIRCLAGEM SEGUNDO HISTÓRIA, SINTOMAS E ALTERAÇÃO CERVICAL Circlagem eletiva, profilática ou indicada pela história: história prévia sintomas encurtamento cervical Circlagem de urgência, secundária, ou indicada pelo US: afunilamento + outros achados Circlagem de emergência ou terciária: dilatação  2 cm 50% esvaecimento membranas ovulares no OE ou +

16 Estudo Randomizado Multicêntrico de Circlagem Cervical
Relatório Final do Grupo de Pesquisa Médica/Colégio Real de Obstetrícia e Ginecologia (MRC/RCOG) Estudo Randomizado Multicêntrico de Circlagem Cervical Estudo entre , com 1292 pacientes, 2/3 na Inglaterra Pacientes de risco: fazer ou não fazer a circlagem? 647 com circlagem e 645 sem circlagem Taxa total de Parto Prematuro: 28% Condição Com circlagem Sem circlagem p PP < 33 sem. 13% 17% 0,03 MBP 10% 13% 0,05 Aborto, natimorto, morte neonatal 9% 11% NS Conclusões: 1 em cada 25 circlagens preveniu 1 PP Só deveria ser feita em casos de 3 ou mais perdas antes de 37 sem. MACNAUGHTON e cols., 1993 (BJOG, 100: )

17 CIRCLAGEM X NÃO CIRCLAGEM OU REPOUSO EM SITUAÇÕES DE HISTÓRIA PRÉVIA E/OU COLO CURTO (US, TOQUE)
Razão de Risco (IC 95%) RR IC95% Parto < 28 sem Tratamento Controle Althuisius, 2001 2/24 3/46 1,28 (0,23-7,13) Rush, 1984 7/96 7/98 1,02 (0,37-2,80) TOTAL 9/120 10/144 1,08 (0,46-2,58) Parto < 32 sem Althuisius, 2001 2/24 5/46 0,77 (0,16-3,66) Lazar, 1984 4/268 1/238 3,55 (0,40-31,56) Rush, 1984 12/96 10/98 1,22 (0,56-2,70) TOTAL 18/388 16/382 1,29 (0,67-2,49) Parto < 37 sem Althuisius, 2001 8/24 27/46 0,57 (0,31-1,05) Lazar, 1984 18/268 13/238 1,23 (0,62-2,46) MRC/RCOG, 1993 169/647 198/645 0,85 (0,72-1,01) Rush, 1984 33/96 30/98 1,12 (0,75-1,69) 228/1035 268/1027 0,88 (0,76-1,03) TOTAL Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software 1 10 0,2 5 0,1

18 Cerclagem em mulheres com antecedente de PP e colo curto < 25 mm
Sem cerclagem n=254 Com cerclagem n=250 RR Parto < 35 sem 41.3% 28.4% 0.7 ( ) Morbimortalidade neonatal composta 11 % 5.2% 0.64 ( ) Parto < 24 sem 24.8% 15.6% 0.48 ( ) Benefício maior em mulheres com antecedente de parto < 24 semanas Berghella et al., 2011

19 Resultados comparativos dos tipos de cerclagem
Parto > 36 sem Corioamnionite IG parto sem ELETIVA 73% 1% 35 URGÊNCIA 57% 18% 34 EMERGÊNCIA 23% 42% 29 Nelson et al., 2009

20 gravidez (média) - sem.* 20,20,9 12,2 1,5 8,3 0,9
RESULTADOS GESTACIONAIS EM 3 GRUPOS SUBMETIDOS A CIRCLAGEM (ELETIVA, DE EMERGÊNCIA E DE URGÊNCIA) POR INSUFICIÊNCIA CERVICAL (N = 92) Grupo I (eletiva) N=38 Grupo II (emergência) N=35 Grupo III (urgência) N=15 Achados Prolongamento da gravidez (média) - sem.* 20,20,9 12,2 1,5 8,3 0,9 Idade gestacional ao parto (média) - sem.* 35,50,8 30,50,9 33,071,4 Amniorrexe prematura pré-termo (%)*# 18 51 40 Corioamnionite (%)*# 5,6 37,1 33,3 * p < 0.05, Grupo I x II e III # NS para Grupo II x III KURUP & GOLDKRAND, 1999, AJOG, 181(2):

21 CIRCLAGEM TÉCNICAS

22 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À CIRCLAGEM
Ruptura de membranas Corioamnionite Perda de sustentação da sutura Dificuldade de retirada do fio de sutura Estenose cervical Laceração cervical Lesões de órgãos próximos Dificuldade de nova gestação

23 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Tratamento Cirúrgico - Circlagem
Inabsorvível polifil Fita cardíaca Poliester trançado Monofil – não Agulha longa PALMER, 1948 LASH, 1950 SHIRODKAR, 1955 McDONALD, 1957 AQUINO SALES, 1960 TRANSABDOMINAIS, 1965 ESPINOSA-FLORES, 1966

24 CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE PALMER
Palmer, R. & Lacomme, M. La béance de l’orifice interne, cause de avortements a répétition? Une observation de déchirure cervico-isthmique reparée chirurgicalement, avec gestation à terme consécutif. Gynecol. Obstet., 47: 905, 1948

25 CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE SHIRODKAR
Shirodkar, VN. A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy. Antiseptic, 52: , 1955

26 McDonald, IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage.
CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE MCDONALD McDonald, IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J. Obstet. Gynecol., 64: , 1957 ALTHUISIUS et al., 1999 (AJOG, 180(2): )

27 CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE
ESPINOSA-FLORES Espinosa-Flores, C. Treatment of cervical isthmic incompetence during pregnancy, with simple transcardinal ligation of the cervix. Personal technic. Ginecol. Obstet. Mex., 21: , 1966

28 OCLUSÃO DO COLO UTERINO
Aquino-Salles, A.; Amaral, LDB; Pinho ANB. Diagnóstico e tratamento da incompetência istmocervical durante a prenhez. Ginecol. Obstet., 106: 389, 1960 Circlagem pela técnica de Hefner

29 ETCO Early Total Cervical Occlusion

30 Cerclagem de WURM

31 CORREÇÃO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL PELA TÉCNICA DE LASH
Lash, AF; Lash, A. Incompetent internal os of the cervix - diagnosis and treatment. AJOG, 79:346, 1957

32 CORREÇÃO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL POR VIA ABDOMINAL
Indicações: colo excessivamente curto ou malformado falha na abordagem vaginal Riscos: hemorragia necessidade de retirada de sutura em abortamento necrose tecidual Sutura Útero-sacro Paramétrio Art. Uter.

33 CIRCLAGEM ABDOMINAL POR VIA LAPAROSCÓPICA
RA EA RD P F Kjøllesdal, Møyfrid, Nielsen, Sven, Stjerndahl, Jan-Henrik & Ellström Engh, Marie A Laparoscopic cervico-uterine cerclage using polypropylene mesh for the treatment of cervical incompetence. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 84 (8),  , 2005

34 CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA
Ausência de contratilidade Certeza de integridade de membranas Feto vivo, sem malformações Trendelemburg acentuado Bexiga cheia Útero-inibição Antibioticoprofilaxia Amniocentese Balão endocervical Circlagem (técnica)

35 INSUFICIÊNCIA CERVICAL COM PROLAPSO
DE MEMBRANAS E MEMBROS Passini, 2001

36 CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA

37 Trendelemburg acentuado
CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA PELA TÉCNICA DE OGAWA. O círculo aberto indica o “topo” do útero. A seta cheia indica a pressão no abdôme; a seta clara indica a pressão no fundo do útero e a seta longa indica a pressão nas membranas prolapsadas Posição joelho-tórax Trendelemburg acentuado OGAWA e cols., Acta Obst. Gynec. Scand., 78(9):

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40 RISCO DE MORTE NEONATAL SEGUNDO IDADE GESTACIONAL NO PARTO
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Idade Gestacional (meses) Probabilidade de mortalidade COOPER e cols., 1993

41 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DE ESTUDOS COM PACIENTES SUBMETIDAS A CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA
Prolong. da gestação (sem) RPM (%) Sobrevida (%) N Autores Goodlin (1979) 11 11,2 33 78 Barth e cols. (1990) 14 9,8 13 58 Mitra e cols. (1992) 40 12 38 86 Aarts e cols. (1995) 20 4 20 57 Olatunbosum e cols. (1995) 22 10,6 22,7 73 Kurup & Goldkrand (1999) 35 8,3 51 85,7 Cockwell, Smith 2005 638 7,1 29 70

42 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DE ESTUDOS COM PACIENTES SUBMETIDAS A CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA
Com cerclagem (89) Sem cerclagem (72) PROLONGAMENTO DA GESTAÇÃO 41 dias 3 dias NASCIDOS VIVOS 72% 25% PESO MÉDIO AO NASCIMENTO 1340 g 750 g retrospectivo Stupin et al., 2008

43 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Conclusões
Difícil diagnóstico, podendo levar ao excesso; O desconhecimento da fisiopatologia impede de atuar na paciente certa, na hora certa; Qualquer método diagnóstico e terapêutico é limitado devido à origem multifatorial; A probabilidade de uma paciente com colo curto de chegar ao termo é > não chegar;

44 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Conclusões
Há “graus”, com repercussões variáveis; Investigar implica necessidade de utilizar métodos propedêuticos múltiplos e seriados; Nos casos eletivos, o melhor tratamento nem sempre será a circlagem; Nos casos de urgência/emergência, a circlagem dá melhores resultados que a conduta conservadora

45 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Conclusões
Não há predomínio de uma técnica sobre outras, dependendo de cada situação e domínio do procedimento

46 RESUMO CONDUTAS

47 BAIXO RISCO* Não há benefício comprovado do rastreamento sistemático da medida de colo e da circlagem! Porque? Porque a maioria das mulheres com colo curto terá partos de termo EXCETO: CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA *Primigestas

48 Avaliar risco específico de cada condição
Antecedente de parto pré-termo/aborto 2o. Trimestre (16-34 sem) causas clínicas, fetais ou obstétricas NÃO PROGESTERONA US cervical seriado SIM Avaliar risco específico de cada condição Cerclagem se CC < 25 mm

49 Antecedente de PP ou perda de 2o. trimestre Circlagem pré-gestacional
ALTO RISCO Antecedente de PP ou perda de 2o. trimestre PROGESTERONA 3 OU + PP ou 2 ou + PST Circlagem profilática, primária ou indicada pela história Se PP ou PST com circlagem anterior < 3 PP ou < 2 PST Retornar ao slide anterior Circlagem pré-gestacional

50 Primeira gravidez pós cone US cervical seriado
Conização prévia Primeira gravidez pós cone US cervical seriado Circlagem se CC < 25 mm PP pós conização Progesterona e circlagem profilática

51 COLO CURTO: Cerclagem ou progesterona
Se antecedente de PP: Progesterona para todas Antecedente de PP E colo curto SEM cerclagem: progesterona reduz PP Antecedente de PP E colo curto COM cerclagem: cerclagem reduz PP Progesterona NÃO adiciona benefício a circlagem Circlagem mais eficiente que progesterona no colo curto < 15 mm

52 Conduta nas complicações
TPP Se colo normal, manter o fio e observar Se colo lacerado ou sangrante, retirar o fio Ruptura de membranas Retirar o fio sempre

53 OBRIGADO PELA ATENÇÃO!