FACIMED – Curso de Medicina Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues

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1 FACIMED – Curso de Medicina Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues
SEPSE FACIMED – Curso de Medicina Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues

2 Ao final das duas aulas o aluno deverá:
Reconhecer o conceito de Sepse. Saber diferenciar cada um dos termos relacionados à Sepse. Reconhecer os principais mecanismos fisiopatológicos e a patogenia geral da Sepse. Identificar em linhas gerais a abordagem do paciente portador de sepse. Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues

3 O que estas pessoas tem em comum?

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5 EPIDEMIOLOGIA Alta incidência. Alta morbidade.
Alta mortalidade / letalidade. Altíssimos custos. Hospitalizações ocorridas entre 1979 a 2000 nos EUA: casos de sepse Mais freqüente em homens (RR:1,28), raça não branca (RR: 1,90) Bactérias Gram-positivas (8,7%) Aumento da sepse fúngica (207%) Diminuição da mortalidade intra-hospitalar (17,9%)

6 Epidemiologia. Aumento nos últimos anos. Principais fatores:
Envelhecimento da população. Aumento da expectativa de vida de pacientes com comorbidades significativas. SIDA. Também contribuiram: Maior número de intervenções invasivas. Uso irracional de antibióticos. Terapia imunossupressoras.

7 Custo 21 UTIs públicas/privadas – Brasil 524 pacientes
Mortalidade: 43,8% Média custo – U$ 9.632/paciente Tempo permanência: 10 dias Custo/dia UTI: Sobreviventes: U$ 826 Não sobreviventes: U$ (p< 0,001) Sogayar AMC et al. A multicentre, prospective study to evaluate cos of septic patients in Brazilian Intensive Care Units. PharmacoEconomics 2008;26: Fonte: VEIGA, VC capturado em

8 SEPSE Estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study)
n = 1383 pacientes / 30,5 % admissões Pacientes (n) Mortalidade Choque Séptico (sepse mais hipotensão refratária) 203 (23 %) 52,2 % Sepse Grave (sepse mais falência de órgãos) 241 (27,3 %) 46,9 % Sepse (SIRS mais evidência de infecções) 415 (46,9%) 33,9 % Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica ( 2 ou + ) Temperatura: > 38oC ou < 36oC/ FC >90BPM FR >24 MRM Leucócitos: > ou < 4000 cel / mm3 > 10% bastonetes 24,2 % (I) 11,3 % (SI) 785 (88,8%) Silva E.,Critical Care, 2004 8

9 Relação entre a infecção, SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico
Pancreatite SEPSE Sepse grave Queimaduras Choque Séptico This conceptual framework shows the interrelationships between infection, non-infectious disorders, SIRS, sepsis and severe sepsis. Components of the process not discussed on the following slides include: Infection: a microbial phenomenon characterized by an inflammatory response to the presence of microorganisms or the invasion of normally sterile host tissue by those organisms Bacteremia: the presence of viable bacteria in the bloodstream Septic shock: sepsis-induced hypotension despite adequate fluid resuscitation along with the presence of perfusion abnormalities that may include, but are not limited to, lactic acidosis, oliguria or an acute alteration in mental status Multiple organ dysfunction syndrome (MODS): presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without intervention Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101: Opal SM, Thijs L, Cavaillon JM, et al. Relationships between coagulation and inflammatory processes. Crit Care Med 2000;28:S81-2. TRAUMA Outros Bone et al. Chest 1992;101:1644 Apud. Cardoso, G. 2008

10 FISIOPATOLOGIA Imunidade Inata resposta inflamatória na sepse precoce
TLRs Especificidade e amplificação da resposta imune para imunidade adaptativa Mediadores proinflamatórias Mediadores antiinflamatórias Fatores de Coagulação. Alterações neuroendócrinas.

11 Fisiopatologia

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13 FISIOPATOLOGIA

14 FISIOPATOLOGIA

15 Atividade pró-coagulante na Sepse

16 Parede das bactérias

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20 TERMO DEFINIÇÃO Bacteremia
Presença de bacterias na circulação sanguínea evidenciadas pela positividade de hemoculturas Septicemia Presença de microbios ou suas toxinas no sangue. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) Dois ou mais dos seguintes critérios: (1) febre ou hipotermia(<36°C); (2) taquipnéia(>24 irpm); (3) taquicardia(FC>90 beats/min); (4) leucoditose(>12,000/L), leucopenia(<4,000/L), ou>10% de bastonetes; pode ser de causa não infecciosa. Sepse SIRS com etiologia suspeitada ou comprovadamente infecciosa Sepse grave(similar a "sepsis syndrome") Sepsis com um ou mais sinais de disfunção orgânica por exemplo: 1. Cardiovascular: PA sistólica ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg com resposta à administração de volume EV. 2. Renal: Débito urinário <0.5 mL/kg por hora por 1 h com administração adequada de volume 3. Respiratorio: PaO2/FIO2 250 ou 200 caso o pulmão seja o único órgão disfuncional.. 4. Hematologico: Plaquetas<80,000/L ou 50% de diminuição na contagem plaquetária em relação ao valor máximo nos últimos 3 dias. 5. Acidose metabolica não justificada: pH 7.30 ou deficit de base de 5.0 mEq/L e lactato plasmátocp de >1.5 vezes o limite superior do laboratório 6. Administração adequada de volume : Pressão da artéria pulmonar de 12 mmHg ou PVC de 8 mmHg Choque séptico Sepsis com hipotensão (PAS<90mmHg systolic, ou 40 mmHg abaixo que a PA habitual) por pelo menos 1 h com administração adequada de volume; ou Necessidade de drogas vasoativas para manutenção da pressão arterial sistólica >90mmHg ou PAM> 70 mmHg Choque séptico refratário Choque septico por mais de 1 horas e sem resposta à com administração adequada de volume ou drogas vasopressoras. Síndrome de falência múltipla dos órgãos Disfunção de um ou mais orgãos com necessidade de intervenção para manutenção da homeostase.

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Choque Definição. Falência circulatória associada a grave distúrbio da microcirculação e hipoperfusão generalizada de tecidos e órgãos. Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues

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Choque Queda da perfusão tecidual. ↓ da oferta de Oxigênio e nutrientes para as células. ↓ da remoção adequada dos catabólitos. Metabolismo celular em anaerobiose Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues

24 Choque - Etiopatogênese
O estado de hipoperfusão, com queda da pressão na microcirculação, com baixa perfusão generalizada, que caracteriza o choque pode ser causado por: Distúrbio inicial da macrocirculação. Choque cardiogênico. Choque hipovolêmico. Distúrbio da distribuição do volume sanguíneo. Choque séptico. Choque anafilático. Choque neurogênico. Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues

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Choque Séptico Provocado por infecções. Todas as alterações metabólicas podem ser induzidas pela administração de Lipopolissacarídes (LPS). A ligação destas substâncias a receptores endoteliais e a leucócitos promove a liberação de vários mediadores químicos, entre eles citocinas e TNFα que induzem diretamente à Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS). Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues

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28 Sobrevida de acordo com a presença de choque e tratamento empírico adequado
Valles et al. Chest 2003; 123:1615 Fonte: VEIGA, VC capturado em

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30 APACHE II Variável +4 +3 +2 +1 Temperatura (ºC) > 41 39-40,9 - 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9 PAM (mmHg) >160 70-109 50-69 <49 FC >180 55-69 40-54 <39 FR (ventilada ou não ventilada) <50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5 PaO2 >500 <200 61-70 55-60 <55 pH arterial >7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15 Na sérico(mmol/l) <110 K sérico (mmol/l) >7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 <2,5 Cr sérica (mg/dl) escore duplo para IRA >3,5 2,0-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6 Ht (%) >60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20 Leucócitos >40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1 HCO3 venoso (usar somente se não houver gases arteriais) >52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9 <15 Escala Glasgow ( 3 – 15) = __________ (não interfere na pontuação) Idade: > 75 anos (6 ptos) (5ptos) (3ptos) (2ptos) < 44 (0) Dçs crônicas: biópsia hepática com cirrose, ICC CFIII, DPOC severa, dçs crônicas, imunocomprometidos ( ) nenhum – 0 ( ) não cirúrgicos – 5 ptos ( ) cirurgia urgência – 5ptos ( )cir eletivas – 2ptos TOTAL PTOS: ________ DATA: ____/____/____

31 Tratamento RESSUSCITAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO + Culturas ANTIBIÓTICOS
CONTROLE DO FOCO REPOSIÇÃO VOLÊMICA INOTRÓPICOS ESTERÓIDES PROTEÍNA C ATIVADA DERIVADOS DE SANGUE VENTILAÇÃO MECÂNICA SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO CONTROLE GLICÊMICO RIM E BICARBONATO TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE STRESS LIMITES NO TRATAMENTO Pacote 24 horas 6 horas Fonte: VEIGA, VC capturado em Dellinger et al, CCM 30:536, 2004