Como Faço ? Orientação Clínica na Perimenopausa Fernanda Águas Maternidade Bissaya-Barreto Coimbra.

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1 Como Faço ? Orientação Clínica na Perimenopausa Fernanda Águas Maternidade Bissaya-Barreto Coimbra

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4 Perimenopausa

5 Sintomas Sintoma / Doença SistemaTempo de ínicio Afrontamentos Suores nocturnos Insónia VasomotorAgudo Perimenopausa Alterações do humor Ansiedade / Irritabilidade < Memória / Concentração NeuroendócrinoAgudo Perimenopausa Atrofia Urogenital IU / Prolapso Dispareunia / S. uretral Diminuição da líbido Urogenital Tecido conjuntivo Intermédio Meses / Anos pós-menopausa Doença cardiovascularArterialCrónico / Anos OsteoporoseEsqueléticoCrónico / Anos

6 Avaliação da função ovárica Clínica Doseamentos hormonais FSH  Estradiol Ecografia endovaginal Espessura do endométrio Actividade folicular

7 Ecografia endovaginal Útero Corpo uterino Miomas Endométrio Pólipos Hiperplasias C do endométrio Ovários Quistos Tumores sólidos

8 Exames laboratoriais Gerais Glicémia em jejum Função hepática (TGO e TGP) Função renal (creatinina e urémia) Hemograma com plaquetas Perfil lipidico Colesterol: total, HDL, LDL Triglicerídeos Consenso/Estratégias para a Saúde da Mulher na Pós-Menopausa Espinho 2004

9 Mamografia Programa de rastreio Região Centro: de 2 em 2 anos a partir dos 45 anos até aos 70 Mamografia anual História familiar de cancro da mama Antecedentes de patologia benigna da mama Aumento da densidade mamográfica

10 Densitometria MAJOR Idade>65 anos Fractura vertebral por compressão H.F.de fractura osteoporótica (mãe c/ fractura da anca) Tratamento com corticóides sistémicos c/duração > 3 meses Síndrome de má absorção Hiperparatiroidismo primário Tendência para quedas Osteopenia aparente em Rx Hipogonadismo Menopausa precoce (<45 anos) MINOR Artrite Reumatóide Hipertiroidismo Tratamento crónico com anticonvulsivantes Baixo aporte de cálcio Fumadora Consumo excessivo de álcool Consumo excessivo de cafeína Peso<57Kg Perda de peso >10% do peso aos 25 anos Tratamento crónico com heparina Justifica-se quando há factores de risco para osteoporose (um major ou dois minor)

11 Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora Necessidade de contracepção Contra-indicação p estroprogestativos Não compatíveis com menopausa Exames complementares de diagnósticoCompatíveis com menopausa Sim Não

12 Contraceptivos orais Controlo das alterações ginecológicas Regulação do ciclo menstrual / Controlo de hemorragias Protecção para quistos funcionais do ovário/ miomas /DIP Melhoria dos sintomas vasomotores Prevenção da osteoporose Prevenção do cancro do ovário (40-80%) e do endométrio (50%) Redução do risco do cancro colo-rectal

13 A escolha da pílula Dosagem de etinilestradiol Baixa dosagem 30 a 35  g Ultra-baixa dosagem 20  g 15  g Tipo de progestativo 2ª geração Levonorgestrel 3ª geração Desogestrel Gestodene Outros Acetato de ciproterona Acetato de clormadinona Drospirenona Dienogeste Via transdérmica (Evra ®) Anel vaginal (Nuvaring®)

14 Da pílula para a Menopausa A idade média a que ocorre a Menopausa é de 50-51 anos A partir daí fazer doseamentos hormonais Ao 6º dia da pausa 4 a 6 semanas depois da suspensão

15 Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora Necessidade de contracepção Contra-indicação p estroprogestativos Não compatíveis com menopausa Exames complementares de diagnósticoCompatíveis com menopausa Sim Não Progestativos Sim

16 Progestativos NaturaisSintéticos Pregnanos Ac. medroxiprogesterona Ac. megestrol Ac. ciproterona Ac. clormadinona Medrogestona Didrogesterona Derivados da Progesterona Derivados da Testosterona Progesterona Progesterona 19-Norpregnane Derivatives Ac. nomegestrol Demegestona Trimegestona Promegestona Nesterona Não etinilenados Dienogeste Drospirenona Etinilenados Noretindrona Noretinodrel Linestrenol Ac Noretisterona Tibolona Ac Etinodiol Levonorgestrel Desogestrel Etonogestrel Norgestimate Gestodene Stanczyk FZ. Rev Endocr Metab Disord. 2002;3:211-24.

17 Progestativos 1º dia do ciclo 16º24º 1º dia do ciclo5º 24º

18 Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora Exames complementares de diagnósticoCompatíveis com menopausa Progestativos Contra-indicação para THS Não Prova Proges. negativa Contraceptivos orais

19 Aconselhar acerca da TH Documentar as indicações da TH Sintomatologia vasomototora Atrofia urogenital Prevenção da osteoporose Prevenção da doença cardiovascular Explicar que os benefícios do uso a curto prazo habitualmente ultrapassam os riscos Destacar que os riscos individuais associados à TH são baixos

20 WHI - Riscos / Benefícios 1 Manson JE, et al. N Engl J Med. 2003;349:523-34; 2 Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003;289:3243-53; 3 Shumaker SA, et al. JAMA. 2003;289:2651-62; 4 Wassertheil-Smoller S, et al. JAMA. 2003;289:2673-84; 5 Writing Group for the WHI Investigators. JAMA. 2002;288:321-33; 6 Chlebowski RT, et al. N Engl J Med. 2004;350:991-1004; 7 Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:1729-38; 8 Women's Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004;291:1701-12; 9 Shumaker SA, et al. JAMA. 2004;291:2947-58. Risco ou Benefício por 10,000 Mulheres ano/Ano E+P 1-7 E-Isolado 8,9 DCV Risco (6)Benefício(5) Cancro da mama Risco (8) Benefício (7) Demencia* Risco (23)Risco (12) AVC Risco (7)Risco (12) TEV Risco (18)Risco (7) EP Risco (8)Risco (3) Cancro colorectal Benefício (6)Risco (1) Fractura da anca Benefício (5) Benefício (6) Fracturas totais Benefício (47) Benefício (56)

21 Risco Absoluto de cancro da mama na população em geral Uma mulher de 50 anos tem um risco aproximado de 2.8% de vir a ter um cancro da mama aos 60 anos O risco absoluto é de 2.8 por cada 100 mulheres Mulheres com mais de 50 anos na população em geral— Risco de cancro da mama aos 60 anos American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2001–2002. Available at: http://www.cancer.org/ downloads/STT/BrCaFF2001.pdf. Em 100 mulheres, 2.8 estão em risco

22 Risco Absoluto de Cancro da Mama 5 anos de TH WHI revelaram um risco relativo de cancro da mama (HR) 1.24 ( P <.001) depois de 5 anos de uso (24% aumento do risco) Risco absoluto de 3.5 por cada 100 utilizadoras Risco de Cancro da Mama aos 60 anos depois de 5 anos de TH (Assumindo um aumento de risco de 24%) 3.5 de 100 mulheres que fazem TH 5 anos estão em risco (<1 mulher em relação ao risco basal) American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2001–2002. Available at: http://www.cancer.org/ downloads/STT/BrCaFF2001.pdf; Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003;289:3243-53.

23 Cancro da mama - Factores de risco História Familiar (2 Membros) TH 5 anosObesidade IMC >31.1 kg/m 2 História Familiar (1 Membro) Idade da Menarca (Atraso) RR of 1 = no risk; RR >1 = risk; RR <1 = benefit; Not head-to-head comparisons. Morimoto LM, et al. Cancer Causes Control. 2002;13:741-51; Huang Z, et al. JAMA. 1997;278:1407-11; Thune I, et al. N Engl J Med. 1997;336:1269-75; McTiernan A, et al. JAMA. 2003;290:1331-6; Reynolds P, et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96:29-37; Li CI et al. Cancer Epidemiol Biomark Prev. 2003;12:1061-6; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Available at: http://sogc.medical.org/; Kuller LH, et al. Environ Health Perspect. 1997;105(Suppl 3):593-9. Falta de Exercício Tabaco Álcool Menopausa (cirúrgica) Precoce Osteoporose

24 Mortalidade na Mulher National Center for Health Statistics. 1999:164-167. Doença Coronária AVC Cancro do Pulmão Cancro da Mama Cancro do cólon Cancro do endométrio Idade (anos) Taxa de mortalidade por 100,000 6500 4500 2500 1600 1200 800 400 0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

25 Sem TH Adventicia Media Placa gordura Lamina Elástica Interna Núcleo Necrótico Placa Capa Fibrosa Capa Fibrosa Placa Núcleo Necrótico Placa Capa Fibrosa MMP-9 TH precoce e continuada TH tardia HRT 35–45 anos 45–55 anos 55–65 anos >65 anos TH Trombo Mural

26 Individualização da TH Tipo de estrogéneo/progestativo Dose de estrogéneo/progestativo Regime terapêutico (ciclíco vs contínuo) / Via de administração Flexibilidade do tratamento Experiência com a terapêutica Satisfação da mulher com a terapêutica

27 Terapêutica Hormonal Estrogéneo contínuo Progestativo cíclico Estrogéneo contínuo Progestativo contínuo Progestativo cíclico Estrogéneo cíclico Sequencial cíclica Sequencial contínua Contínua combinada

28 Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora Exames complementares de diagnósticoCompatíveis com menopausa Progestativos Contra-indicação para THS Sim Prova Proges. negativa Contraceptivos orais

29 Alternativas para sintomatologia vasomotora Hormonais Tibolona Fitoestrogéneos Não Hormonais ISRS - Venlafaxina Gabapentina Veralipride

30 Discutir hábitos de vida Normalização do peso Dieta Exercício físico Parar de fumar Moderar consumo de álcool Redução do stress

31 Casos especiais Doença Cardiovascular / Risco tromboembólico THs se sintomatologia vasomotora intensa com impacto negativo na qualidade de vida Preferir: Via transdérmica Baixas doses Progestativos: progesterona natural ou derivados pregnanos Como alternativa hormonal: Tibolona Em casos de contra-indicação absoluta alternativas não hormonais

32 Casos especiais Cancro da mama THs se sintomatologia vasomotora intensa com impacto negativo na qualidade de vida, em mulheres com tumores ER- e conscientes dos riscos Preferir: Estrogéneo isolado Baixas doses ou Tibolona Na maior parte das situações a opção é por terapêuticas alternativas especialmente os ISRS (venlafaxina)