Relato de Caso IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar SBPT-2013 Prof. Dr. Mário Terra Filho Disciplina de Pneumologia-FMUSP.

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1 Relato de Caso IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar SBPT-2013 Prof. Dr. Mário Terra Filho Disciplina de Pneumologia-FMUSP

2 Identificação e história clínica MMJS 64 anos feminino Paulista nascida em São Paulo Assistente social Queixas: Tosse seca e dispnéia progressiva há 11 meses Obesidade mórbida

3 História clínica 2007: Dispnéia – início insidioso Dispnéia progressiva Janeiro/2008: Dispnéia - NYHA III Dezembro/2008: Dispnéia - NYHA IV Introduzida warfarina

4 Historia Clínica  Hirpertensão arterial sistêmica há 24 anos : atenolol  Rinite  TEV em1993

5 Exame clínico Dispnéia de repouso PA: 130/76 FC: 96 FR: 18 Oxig Sat: 94% Hiperfonese de segunda bulha Alguns estertores bilaterais Discreto edema de membros inferiores Peso: 144 KgIMC= 42

6 O que fazer para prosseguir a investigação ?

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8 Ecorcardiograma transtorácico Aumento de câmara cardíaca direita Regurgitação tricúspide discreta PSAP: 76 mmHg FEVE: 69%

9 Exames laboratoriais Hb9,6TSH1,73 Ht31%T4 livre1,4 Leucócitos8000INR1,10 Plaquetas388000R1,20 Na139Glicemia107 K5,2TGO17 Calcio total4,50TGP31 Mg1,6GGT39 Ur20FALC93 Cr0,86BNP555 PCR97,8

10 Pesquisa de trombofilias Homocisteína: 5,1 Pesquisa de anticoagulante lúpico: negativa Dosagem de AT III: 76%

11 Angiotomografia de tórax

12 Angio TC

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14 Diagnóstico diferencial

15 Mediastinite? Trombose In situ ? Tumor vascular? TEPCH?

16 Angio TC

17 40mm 55mm 50mm 35mm

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20 Diagnóstico: TPCH Conduta?

21 Avaliação hemodinâmica RVP= 492 dyn.s.cm -5 PsP= 92 mmHg Pm= 51 mmHg

22 Arteriografia Pulmonar

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24 Balão Intragástrico Balão inflado com 520 ml Sem intercorrencia Depois de 6 meses: 92 Kg

25 Tromboendarterectomia pulmonar Esternotomia mediana Hipotermia profunda Parada cardiorespiratória total 58 min Tempo total de circulação extracorpórea 144 min

26 Tromboendarterectomia pulmonar Ventilação mecânica: 24 horas Período de internação pós operatória: 19 dias Sintomas: Discreta dor torácica

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28 Tromboendarterectomia: resultados Classe Funcional (NYHA) Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. 2003 %

29 Tromboendarterectomia Pulmonar: Fatores preditivos de bons resultados História prévia de EP ou TVP Trombos proximais Ausência de comorbidades importantes PVR> 300 dyn.s.cm -5 < 1000 dyn.s.cm -5 Circulação sistêmica desenvolvida Resistência pulmonar relacionada com a obstrução anatômica

30 AD - PSAP= 55 mmHg AngioTC: Art é rias brônquicas dilatadas

31 Thromboendarterectomia: mortalidade / resistência pulmonar Dartevelle et al. Eur Respir J. 2004

32 Discussão Impacto da obesidade nos resultados da tromboendarterectomia 208 controles / 120 0besos (IMC 30) RVP maior nos obesos (1002 X 882 din) Mais de dias vent mec / complicações infecciosas Não houve impacto no resultado hemodinâmico Não houve maior mortalidade nos obesos Kerr KM et al. ATS 2013

33 Conclusão Tratamento de escolha é a tromboendarterectomia pulmonar O transplante pulmonar é opção em casos selecionados Tratamento clínico : novas drogas Obesidade mórbita: Aparentemente emagrecimento não é obrigatório

34 Obrigado! Prof. Dr. Mário Terra Filho