Prof. Fernando Ramos Gonçalves

Apresentação em tema: "Prof. Fernando Ramos Gonçalves"— Transcrição da apresentação:

1 Prof. Fernando Ramos Gonçalves
Hepatites Virais Prof. Fernando Ramos Gonçalves

2 Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado
Fonte:

3 Hepatites Infecciosas
Bactérias Fungos Protozoários Viral Trans-infecciosa (inf. Sistêmica) Por vírus hepatotrópicos CMV Outras A, B, C, D, E Epstein-Baar Febre Amarela Herpes simples

4 Hepatite A Vírus: HAV (RNA)
Transmissão fecal-oral (água e alimentos contaminados) Endêmica em regiões com condições sanitárias inadequadas (viagens) Surtos em meios institucionais (creches, presídios, escolas) Nessas regiões, é mais comum na infância, com manifestações leves ou assintomática. Em países desenvolvidos, grande parte da população adulta é susceptível

5 Fonte: CDC-USA (adaptado)

6 Hepatite A Produz apenas doença aguda
Pode evoluir com a forma fulminante Não gera estado de portador ou hepatite crônica Período de incubação: dias Marcadores sorológicos: IgM-anti-HAV IgG-anti-HAV O IgG oferece imunidade protetora Vacinação não faz parte do calendário vacinal: 2 doses

7 Fonte: www.heptcentro.com.br
Hepatite A Figado Normal Hepatite A Fonte:

8 Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite A
Fonte:

9 Hepatite B

10 Hepatite B Vírus: HBV (DNA) Transmissão: parenteral, vertical, sexual
Período de incubação: 30 a 180 dias Proporciona ambiente apropriado para o vírus defectivo da hepatite delta. Vacina: 3 doses, 95% produzirão os anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%.

11 Fonte: CDC-USA (adaptado)

12 Hepatite B A infecção por HBV pode produzir: Doença subclínica
Hepatite aguda Hepatite fulminante com necrose hepática maciça Portador assintomático Hepatite não progressiva crônica Doença crônica progressiva com evolução para cirrose e/ou carcinoma hepatocelular

13 CARCINOMA HEPATOCELULAR
Hepatite B DOENÇA SUBCLÍNICA RECUPERAÇÃO HEPATITE AGUDA HEPATITE FULMINANTE MORTE PORTADOR SADIO INFECCÃO ACGUDA INFECÇÃO PERSISTENTE RECUPERAÇÃO HEPATITE CRÔNICA CIRROSE MORTE CARCINOMA HEPATOCELULAR Fonte: Robbins

14 Marcadores da Hepatite B
HBsAg Anti-HBs HBcAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG HBeAg Anti-Hbe HBV-DNA

15 HBV Fonte: hepcentro.com.br

16 HBV Fonte:

17 HBsAg Antígeno de superfície do HBV É o marco da infecção pelo HBV
Detectado a partir de 1 a 10 semanas após exposição Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes que se recuperam Persistente nas formas crônicas

18 Anti-HBs É o anticorpo contra o antígeno de superfície
É um anticorpo neutralizante que oferece imunidade protetora contra o HBV Marca a cura da hepatite B, juntamente como desaparecimento do HBsAg A co-existência de ambos é rara (forma crônica, com anti-HBs não neutralizante) A ausência de ambos define a “janela imunológica”

19 HBcAg Antígeno central do HBV (core) É um antígeno intracelular
Encontrado no plasma quando a partícula viral é desintegrada

20 Anti-HBc IgM Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg) Presente em altas titulações na fase aguda da infecção. Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônica Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica

21 Anti-HBc IgG Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica”.

22 HBeAg Indicativo de replicação viral e infectividade
Surge no período de incubação Presença associada à detecção do HBV-DNA É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do desaparecimento do HBsAg Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à cronicidade Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulência

23 Anti-HBe Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe
Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA Indica a interrupção da replicação viral Pode haver janela imunológica do sistema “e pode ser indicativo de bom prognóstico

24 Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite B
Fonte: hepcentro.com.br

25 Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite B
HBsAg HBeAg Anti-HBcIgM Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Interpretação + - Fase de incubação Fase Aguda Portador com replicação viral Portador sem replicação viral* Provável cicatriz sorológica Imunidade pós Hep B Imunidade pós vacina da Hep B Ausência de contato prévio *Portador assintomático ou doença crônica Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ)

26 Hepatite C

27 Hepatite C Vírus: HCV (RNA)
Transmissão parenteral, vertical e sexual (?) Período de incubação: 20 a 90 dias Fase aguda em geral assintomática Não apresenta forma fulminante Alta taxa de progressão para doença crônica e cirrose (85%)

28 Prevalência de Hepatite C
Fonte:WHO

29 Hepatite C Fonte: hepatite_

30 Hepatite C Fonte:

31 HCV Fonte: hepcentro.com.br

32 Marcadores Sorológicos da Hepatite C
HCV-RNA: identificável (por PCR) simultaneamente à elevação das transaminases Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece não conferir imunidade efetiva para infecções subseqüentes por HCV

33 Marcadores Sorológicos da Hepatite C
Fonte:

34 Marcadores Sorológicos da Hepatite C Crônica
PERÍODO DE INCUBAÇÃO DOENÇA AGUDA DOENÇA CRÔNICA Anti-HCV HCV-RNA Transaminases séricas Semanas Meses e anos Fonte: Robins

35 Hepatite D

36 Hepatite D Vírus: HDV (molécula única de RNA)
Vírus defectível que exige a presença obrigatória do HBV Transmissão semelhante ao HBV: parenteral, sexual e vertical No Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônica Padrões de infecção Co-infecção Superinfecção Piora o prognóstico da Hepatite B

37 Recuperação com imunidade
Co-infecção HDV HBV Indivíduo Sadio Raro Hepatite fulminate Recuperação com imunidade Hepatite crônica Morte Cirrose

38 Superinfecção HDV Portador HBV Hepatite fulminate Doença aguda grave
Hepatite crônica Morte Cirrose

39 Marcadores da Hepatite D
HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática aguda Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém de dectção tardia e curta duração.

40 Hepatite E

41 Hepatite E Vírus: HEV (RNA) Transmissão fecal-oral
Predomina em adultos Auto-limitada Não cronifica Alta letalidade em gestantes (20%) Baixa prevalência no Brasil

42 Hepatite E Fonte: CDC-USA (adaptado)

43 HEPATITE A B C D E Vírus HAV HBV HCV HDV HEV Genoma RNA DNA Transmissão Fecal-oral Parenteral Sexual Vertical Período de incubação 15-45 30-180 20-90 30-50 15-60 Antígeno HAV-Ag HBsAg HBcAg HBeAg ----- HDV-Ag HEV-Ag Anticorpo Anti-HAV Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBe Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV Hepatite Fulminante 0,1 a 0,4% 1 a 4% Rara 3 a 4% na co-infecção 0,3 a 3% 20% em gest. Cronicidade Não Sim Carcinoma Hepatocelular Nao Não há aumento

44 Síndromes Clínicas

45 Infecção Assintomática
Existe apenas evidência sorológica da infecção. Ex: Hepatite A em crianças

46 Hepatite Viral Aguda Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que seja o agente Fases: Incubação Pré-ictérica sintomática (prodrômica) Fase ictérica sintomática Convalescença

47 Hepatite Viral Aguda Laboratório: Marcadores sorológicos
Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, com predomínio de TGP sobre TGO Hiperbilirrubinemia conjugada (direta) Hiperglobulinemia Elevação da fosfatase alcalina

48 Período de Incubação Duração variável segundo o agente
Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias assintomáticos do período de incubação e nos primeiros dias sintomáticos.

49 Fase Pré-ictérica Sintomas constitucionais inespecíficos: Mal-estar
Fadiga Náusas Hiporexia Febrículas Mialgia Diarréia Cefaléia Fonte:

50 Fase Ictérica Causada por hiperbilirrubinemia conjugada
Fonte: Causada por hiperbilirrubinemia conjugada Habitual em adultos com HAV, mas não em crianças Acomete metade dos casos por HBV Presente na maioria dos casos por HCV Com o início da fase ictérica os sintomas constitucionais começam a desaparecer

51 Fase Ictérica Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03
Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01) Colúria (Fig. 02 ) Acolia (Fig. 03) Prurido (retenção de ácidos biliares) Tempo de protrombina prolongado Hiperglobulinemia Fig Fig Fig. 03 Fonte: Fonte:

52 Convalescença Resolução dos sintomas constitucionais e da icterícia
Normalização dos exames laboratoriais

53 Forma Fulminante Destruição hepatocitária em massa
Grande elevação das transaminases com queda rápida = escassez de hepatócitos Síndrome de insuficiência hepática Alta letalidade

54 Estado de Portador É reservatório de infecção (transmite!)
Não apresenta sintomas óbvios Dividem-se em: Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso) Possuidores de doença crônica sem sintomas ou incapacidades Ocorre com o HBV e HCV

55 Hepatite Viral Crônica
Persistência da infecção por mais de 6 meses Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica HAV: extremamente rara HBV: 90% dos RN, 5% dos adultos HCV: 80% HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na superinfecção HEV: não cronifica

56 Hepatite Viral Crônica
Não ocorre viragem sorológica Transaminases exibem padrão de oscilação Comum a queixa de fadiga Outros achados: mal estar, episódios de icterícia, hiporexia, hepatomegalia. Só se torna francamente sintomática na vigência de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal

57 Hepatite Viral Crônica
Evolução Clínica Remissão Espontânea Doença Indolente sem Progressão Cirrose Carcinoma Hepatoceluar

58 Aspecto macroscópico: fígado normal
Aspecto macroscópico: fígado com cirrose Aspecto macroscópico: carcinoma hepatocelular Microscopia óptica: fígado com fibrose Microscopia óptica: fígado normal Microscopia óptica: fígado com cirrose e infiltrado inflamatório

59 Tratamento

60 Tratamento Formas Benignas
São autolimitadas O tratamento é sintomático Repouso domiciliar Não exige dieta específica Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo hepático

61 Tratamento Formas Fulminantes
Formas fulminantes: tratamento em unidade de terapia intensiva Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório Controle de sangramentos Se necessário, transplante hepático

62 Tratamento Hepatite B Crônica
Formas crônicas de Hepatite B Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular Drogas: Interferon-alfa por período restrito e anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo prolongado Não associar os dois tipos de droga

63 Tratamento Hepatite B Crônica
Forma Crônica Hepatite B: Fazer seguimento do paciente e controle laboratorial da carga viral por PCR (> cópias/ml = replicação ativa) Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-proteína e US seriada)

64 Tratamento Hepatite C O tratamento não é indicado pela carga viral
Fazer biópsia hepática para classificar o grau de fibrosse Drogas: Ribavirina (anti-viral) E Interferon-alfa associados. A carga viral é utilizada no seguimento para avaliação da resposta ao tratamento Vigilância para hepatocarcinoma

65 Obrigado!!