DPOC - Manejo das exacerbações infecciosas

Apresentação em tema: "DPOC - Manejo das exacerbações infecciosas"— Transcrição da apresentação:

1 DPOC - Manejo das exacerbações infecciosas
XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Marcelo Fouad Rabahi Prof. Adjunto da FM – UFG Comissão de DPOC – SBPT

2 DPOC - Manejo da exacerbações infecciosas Objetivos da apresentação
Definição Etiologia Diagnostico Tratamento medicamentoso Ventilação não invasiva Diagnostico diferencial Prevenção

3 USO DE MEDICAÇÃO DE ALÍVIO
TOSSE PRONTO SOCORRO EXPECTORAÇÃO TABAGISMO Exacerbação DISPNÉIA > 40 anos DPOC

4 EXACERBAÇÃO TRATAMENTO DIAGNÓSTICO Ensaios clínicos

5 Caso Clínico 62 anos, masculino, chega ao PS com quadro de tosse com secreção amarelada e dispnéia, refere que vem apresentado quadros repetidos com piora progressiva da dispnéia. Está sempre “gripado”, faz uso de medicação sintomática nas crises, inclusive por via inalatória através de nebulização. Parou de fumar há 3 anos.

6 Definição de exacerbação
Situação clínica em que o paciente altera o seu estado basal além das variações normais diárias, aguda no seu início e pode requerer tratamento adicional. Pode ser infecciosa ou não infecciosa, mas em 1/3 dos casos a causa não é identificada. Diretrizes da SBPT 2004 GOLD 2009

7 Definindo a etiologia da exacerbação
Infecciosas Bacteriana Viral Mista Não infecciosas Poluição Variação sazonal Embolia pulmonar Insuficiência cardíaca Pneumotórax Sedativos Papi A et al. Infections and airway inflammation in COPD severe exacerbations.. AJRCCM 2006; 173: 1114–1121.

8 A DIFERENCIAÇÃO ENTRE EXACERBACAO INFECCIOSA E NAO INFECCIOSA E FUNDAMENTAL PARA TOMADA DE DECISÃO TERAPEUTICA. USAR OU NÃO ANTIBIOTICOTERAPIA ?

9 QUESTÃO 1 Indicações para antibioticoterapia
Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”. Piora da dispnéia e purulência no escarro. A exacerbação não é infecciosa pois não estão presentes os três pontos cardinais: Piora da dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro. Purulência no escarro e idade > 60 anos.

10 QUESTÃO 1 Indicações para antibioticoterapia
Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”. Piora da dispnéia e purulência no escarro. A exacerbação não é infecciosa pois não estão presentes os três sintomas cardinais: Piora da dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro. Purulência no escarro e idade > 60 anos.

11 QUESTÃO 1 Indicações para antibioticoterapia
Presença dos três sintomas cardinais: Piora da dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro (Evidência B). Presença de dois dos três sintomas cardinais, desde a purulência no escarro seja um dos dois sintomas (Evidencia C). Necessidade de ventilação mecânica não invasiva ou invasiva (Evidência B). GOLD 2009

12 Exacerbação infecciosa (EI) e inflamação
Sethi S, Muscarella K, Evans N, Klingman KL, Grant BJB, Murphy TF. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000;118:1557–1565. Gompertz S, O’Brien C, Bayley DL, Hill SL, Stockley RA. Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. Eur Respir J 2001;17:1112–1119. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M, Casolari P, Caramori G, Fabbri LM, Johnston SL. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1114–1121.

13 QUESTÃO 2 Marcadores Inflamatorios presentes na EI
Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6. TGFß, TNFα e Proteina C Reativa Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C Reativa Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica

14 QUESTÃO 2 Marcadores Inflamatorios presentes na EI
Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6. TGFß, TNFα e Proteina C Reativa Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C Reativa Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica

15 Perfil Inflamatório de “novas” bactérias em exacerbação da DPOC
Sethi S et al.AJRCCM :

16 Apos o diagnostico Inciado antibioticoterapia
Feito ajuste ou inicio de broncodilatadores E o que mais

17 QUESTÃO 3 Em relaçao aos corticosteróides
Corticosteróides sistêmicos na exacerbação da DPOC 10 estudos analisados Redução na falência do tratamento, OR 0.50(IC 95%: 0.36 a 0.69). Redução nos dias de hospitalização dias,(IC 95%: a -0.18). Aumento do VEF1 , 0-72h : 140 ml; (IC 95%: 90 a 190 ml) e no final do tratamento de 80 ml (IC 95% 10 a 160). Melhora na dispnéia e nos gases arteriais. Não houve efeito na mortalidade. Aumento nos efeitos adversos, OR 2.33 (IC 95% 1.60 a 3.40), o risco de hiperglicemia foi maior, OR 4.95, IC 95 (2.47 a 9.91). Walters JA et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2009

18 Kaplan-Meier estimates of rates of no treatment failure (p = 0.6).
Oral or IV Prednisolone in the Treatment of COPD Exacerbations* A Randomized, Controlled, Double-blind Study Kaplan-Meier estimates of rates of no treatment failure (p = 0.6). Kaplan-Meier estimates of rates of no treatment failure (p = 0.6). de Jong Y P et al. Chest 2007;132:

19 QUESTÃO 3 Corticosteróides, qual a dose recomendada
Prednisolona 10 a 20mg por dia Prednisolona 30 a 40mg por dia Prednisolona 40 a 50mg por dia Prednisolona 50 a 60mg por dia

20 QUESTÃO 3 Corticosteróides, qual a dose recomendada
Prednisolona 10 a 20mg por dia Prednisolona 30 a 40mg por dia Prednisolona 40 a 50mg por dia Prednisolona 50 a 60mg por dia

21 QUESTÃO 3 Em relaçao aos corticosteróides
Corticosteróides por via oral ou intravenosa estão indicados em pacientes com exacerbaçao (Evidência A). A dose exata não esta definida, existe uma recomendação para o uso de mg de prednisolona por 7 a 10 dias (Evidência C). Altas doses e tempo prolongado estão asscociados a aumento de efeitos adversos. GOLD 2009

22 QUESTÃO 4 VNI na exacerbação da DPOC
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO Dispnéia moderada ou severa com utilização de musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal Acidose respiratória (pH< 7.35) e/ou hipercapnia (PaCO2 > 54 mmHg) Frequência respiratória > 25 irpm GOLD 2009

23 QUESTÃO 4 VNI na exacerbação da DPOC
Quantos pacientes com DPOC e exacerbação vocês usaram VNI como opção terapêutica, nos últimos 3 meses ? Nenhum 1-3 4-7 > 8

24 QUESTÃO 4 VNI na exacerbação da DPOC
Existem vários ensaios clínicos, com taxas de sucesso de 80-85%. GOLD 2009 Revisão sitemática. Picot J et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of COPD.Cochrane Database Syst Rev. 2004 VNI melhora a acidose respiratória (pH e PaCO2), reduz a FR e a dispnéia, reduz a necessidade de intubação e a permanência hospitalar (Evidência A).

25 QUESTÃO 4 VNI na exacerbação da DPOC
VNI intermitente Utilização de 2 níveis IPAP: 8 e EPAP: 4, re-avaliando os parâmetros ventilatorios, inclusive monitorando a acidose. Tipo de máscara: full face, oronasal, nasal.

26 QUESTÃO 5 E se o paciente não melhorar
Na experiência de vocês o que é mais comum acontecer Pneumotórax Cardiopatia Embolia pulmonar Nenhuma possibilidade, pois meus pacientes sempre melhoram com as medidas já citadas

27 QUESTÃO 5 E se o paciente não melhorar
BNP levels in patients requiring ICU treatment compared to patients not requiring ICU treatment. Use of B-Type Natriuretic Peptide in the Risk Stratification of Acute Exacerbations of COPD* Stolz D et al. Chest 2008;133:

28 QUESTÃO 5 E se o paciente não melhorar
Angiotomografia do tórax

29 QUESTÃO 6 Prevenindo as infecções
Cessação do tabagismo Broncodilatadores (β-2 agonista, anticolinérgico) + corticosteróides inalados. Reabilitação pulmonar Reconhecimento e tratamento de ansiedade e depressão Hurst JR and Wedzicha JA. Management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a state of the art review BMC Medicine 2009, 7:40 Quint JK et al. Relationship between depression and exacerbations in COPD. ERJ 2008, 32:53-60.

30 QUESTÃO 6 O que mais fazer para prevenir as infecções
Vacina anti-influenza Vacina anti-pneumococica A e B Profilaxia com antibióticos

31 QUESTÃO 6 Como prevenir as infecções
Vacina anti-influenza Vacina anti-pneumococica A e B Profilaxia com antibióticos

32 QUESTÃO 6 Como prevenir as infecções
Vacina anti-influenza e DPOC 6 estudos Redução no numero total de exacerbações (IC95%: a -0.11, P = 0.006). Há discreto aumento de efeitos adversos menores, mas sem evidencias de aumento de ecacerbações Poole P, Chacko EE, Wood-Baker R, Cates CJ Influenza vaccine for patients with COPD. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

33 QUESTÃO 6 Como prevenir as infecções
Vacina anti-pneumocócica e DPOC Não há evidencia em ECR que a vacinação anti-pneumocócica em pacientes com DPOC tenham um efeito significante na morbidade ou mortalidade. ECR maiores devem ser realizados para melhora definição da indicação Granger Robert H et al. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with COPD. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

34 QUESTÃO 6 Como prevenir as infecções
Antibioticoterapia profilatica e DPOC Efeito pequeno, mas estatisticamente significante, na redução dos dias de doença devido às exacerbações da bronquite crônica. Não é usado de rotina devido a preocupações sobre o desenvolvimento de resistência ao antibiótico e à possibilidade de efeitos colaterais. Os dados disponíveis têm mais de 30 anos, logo o padrão da sensibilidade ao antibiótico pode ter mudado. Além disso, há grande variedade de antibióticos em uso. Staykova Toni, Black Peter N, Chacko Emme E, Poole Phillippa. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

35 7 pontos no controle da exacerbação
Identificar a gravidade e conhecer as causas comuns de exacerbação Aumentar as doses habituais dos medicamentos já utilizados. Antibióticos, broncodilatadores e corticosteróides. Caso haja internação rever as causas da exacerbação. Se tiver indicação de ventilação, inicialmente deve se tentar a VNI Profilaxia de novos episodios com vacinaçao anti-influeza. Algoritmos devem ser usados com atenção e cautela, servem como organizadores do atendimento, entretanto o tratamento deve ser individualizado.

36 Obrigado pela participação de todos