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José Maurício Santos Cruz
TRAUMA TORÁCICO José Maurício Santos Cruz Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Regional de Presidente Prudente
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O QUE FAZER?
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ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO
Responsável por 25% das mortes por trauma; 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas simples (drenagem torácica e intubação); 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia).
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TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA
acidentes automobilísticos quedas de altura agressões lesões esportivas Principais causas
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TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA
Impacto direto sobre o tórax fraturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido lesões laringo-traqueais Impacto direto sobre tórax com a glote fechada ruptura brônquica Desaceleração rápida ruptura aórtica ou brônquica Desaceleração vertical (queda) Ruptura aórtica Flexão espinhal ruptura do ducto torácico Aumento súbito da pressão intra-abdominal ruptura diafragmática
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TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE
Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão e o pronto reconhecimento de lesões graves e encaminhamento aos centros de trauma; Mais freqüente que perfurações abdominais; Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% terá lesão pulmonar e 50-60% terá hemopneumotórax; A princípio não se deve explorar o ferimento.
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AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX
História clínica ABC do trauma Priorizar correção de danos que causem morte imediata Documentar danos menos sérios para correção posterior
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HISTÓRIA CLÍNICA Acidentes automobilísticos
- tempo entre o trauma e a chegada ao hospital - tipo de impacto - local do paciente dentro do veículo - velocidade aproximada - ejeção do veículo - morte de ocupante do veículo - uso de cinto de segurança Quedas - altura - superfície onde o paciente caiu
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EXAME FÍSICO (ABC) ÁREA AVALIADA SINAIS CLÍNICOS POSSÍVEIS LESÕES
Via aérea Taquipnéia, estridor Obstrução ou ruptura via aérea, corpo estranho Respiração Movimentos torá-cicos anormais, ausência de MV Tórax instável, contusão pulmonar, hemo ou pneumotórax Circulação Hipotensão, taquicardia Hemorragia intratorácica Coluna cervical Dor na nuca Fratura-luxação SNC Imobilidade ou alte-ração consciência TCE
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EXAME PRIMÁRIO - LESÕES COM RISCO IMINENTE DE VIDA
Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto Tórax instável Hemotórax maciço Tamponamento cardíaco
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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Escape de ar do pulmão ou pela parede torácica para dentro do tórax, causando colapso pulmonar (válvula unidirecional); Deslocamento do mediastino para o lado oposto, dimi-nuindo o retorno venoso e causando compressão pulmonar contralateral
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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Quadro clínico: dor torácica dispnéia intensa taquicardia hipotensão desvio da traquéia ausência de MV unilateral distensão veias do pescoço Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO PH = timpanismo à percussão + ausência de MV
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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
ERRO
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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
TRATAMENTO INICIAL TRATAMENTO DEFINITIVO DESCOMPRESSÃO IMEDIATA (cateter no 2º espaço intercostal) DRENAGEM TORÁCICA (dreno tubular no 5º espaço intercostal)
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PNEUMOTÓRAX ABERTO Ferimentos extensos de parede torácica (> 2/3 do diâmetro da traquéia) O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência) Ventilação inefetiva hipóxia
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TRATAMENTO INICIAL
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TRATAMENTO DEFINITIVO
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TÓRAX INSTÁVEL Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos); Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10 a 15% das lesões contusas graves; Aumenta incidência com a idade;
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FISIOPATOLOGIA
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Segmento instável Respiração Paradoxal Dor Contusão Pulmonar Hipóxia
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TÓRAX INSTÁVEL
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Parâmetros para intubação
CONDUTA Parâmetros para intubação FR > 30 PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg Observar FR, sat O2, gasometria Analgesia Suporte ventilatório Fisioterapia / broncoscopia Hidratação cuidadosa
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HEMOTÓRAX MACIÇO Geralmente causado por ferimentos penetrantes;
Lesão de grandes vasos, intercostais ou pulmonares.
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SE POSSÍVEL AUTO- TRANSFUSÃO
HEMOTÓRAX MACIÇO CONDUTA INICIAL DRENO CALIBROSO SE POSSÍVEL AUTO- TRANSFUSÃO
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HEMOTÓRAX MACIÇO + OU DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 ML
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA + OU DRENAGEM CONTI-NUADA DE 200 A 300 ML/H POR 2 A 4 HORAS
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TAMPONAMENTO CARDÍACO
Geralmente por ferimentos penetrantes; Sinais clínicos Tríade de Beck (turgência jugular + hipotensão + abafamento de bulhas): raramente observada de forma completa; Tríade de Elkin ferimento precordial + ausência de PA + eliminação de fezes; Diferenciar de pneumotórax hipertensivo; É fator de bom prognóstico nos ferimentos cardíacos (ocorre em 80-90% dos FAB).
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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
PACIENTES ESTÁVEIS Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos); Tomografia; Pericardiocentese (50% falsos negativos); Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais); INSTABILIDADE HEMODINÂMICA US (FAST) se positivo pericardiocentese subxifóidea Após estabilização CIRURGIA (toracotomia ou esternotomia)
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TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA
Indicação: pacientes que chegam com ferimento torácico penetrante e sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica (ou apresentam parada cardíaca logo após a chegada); Os resultados são variáveis: - sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios específicos em hospitais gerais; - sobrevida de até 30% para pacientes vítimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipes experientes; - benefício desprezível em trauma contuso.
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TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
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EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES COM RISCO DE VIDA
Pneumotórax simples Hemotórax Contusão pulmonar Lesões tráqueo-brônquicas Trauma cardíaco contuso Ferimento transfixante de mediastino Ruptura traumática da aorta Ruptura diafragmática
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PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES
TRATAMENTO = DRENAGEM
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DRENAGEM TORÁCICA
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DIFERENCIAR DE ASPIRAÇÃO
CONTUSÃO PULMONAR Mortalidade de 22 a 33% Tratamento de suporte DIFERENCIAR DE ASPIRAÇÃO
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CARACTERÍSTICAS X CONTUSÃO Presente no Rx inicial
Não respeita segmento Secreção sanguino-lenta no aspirado traqueal ASPIRAÇÃO Surgimento após horas do trauma Infiltrado pode se localizar em segmentos específicos Secreção de conteúdo particulado X
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LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS
Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo.
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LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS
Quando suspeitar escape aéreo volumoso por dreno de tórax BRONCOSCOPIA Diagnóstico Tratamento = CIRURGIA
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TRAUMA CARDÍACO CONTUSO
Gravidade variável: contusão miocárdica, ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento) ou laceração valvular; Sintomas: dor torácica, hipotensão; Quando suspeitar trauma de alto impacto sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno ou cartilagens costais;
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TRAUMA CARDÍACO CONTUSO
Diagnóstico - ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do segmento ST se presentes, monitorar por 24 horas; - Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas para diagnóstico de IAM; - Ecocardiograma: alterações de motilidade.
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TRATAMENTO Contusão miocárdica monitorização e controle de arritmias; Ruptura do miocárdio ou válvulas se sobreviver CIRURGIA
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FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO
Estruturas que podem ser lesadas: coração, grandes vasos, traquéia / brônquios, coluna vertebral, esôfago; Identificados pelos orifícios de entrada e saída de um projétil em hemitóraces diferentes ou pelo radio-grama de tórax mostrando o projétil no hemitórax contralateral ao da entrada;
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FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO
CONDUTA: - Hemopneumotórax drenagem - Instabilidade hemodinâmica cirurgia de urgência PACIENTE ESTÁVEL - Hematoma mediastinal TC / angiografia (possível lesão grandes vasos) - Esôfago endoscopia e Rx contrastado - Traquéia e brônquios broncoscopia SE POSITIVOS CIRURGIA
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RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
Alta mortalidade; Se sobrevive = lesão incompleta + hematoma mediastinal (geralmente a hipotensão tem outra causa; Não há sinais ou sintomas específicos = a suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de tórax;
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RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
SINAIS RADIOLÓGICOS Alargamento do mediastino (> 8 cm) Borramento do botão aórtico Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo Desvio do esôfago ou traquéia para a direita Obliteração do espaço paraespinhal Apagamento da janela aorto-pulmonar Hemotórax maciço (esquerda) Fratura de primeira costela Hemotórax extrapleral (apical ou não)
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ALARGAMENTO MEDIASTINAL
> 8cm
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DIAGNÓSTICO Ecocardiograma transesofágico (pouco disponível em nosso meio) Tomografia computadorizada
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CONDUTA ARTERIOGRAFIA necessária para avaliação da extensão da lesão e planejamento cirúrgico PRÓTESE
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RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
Geralmente ocorre à esquerda (ausência do fígado); Trauma contuso: grandes rupturas com herniação de vísceras abdominais; Trauma penetrante: pequenas perfurações com herniações tardias.
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DIAGNÓSTICO Suspeita inicial = Rx tórax Passar SNG Rx contrastado
Tomografia Toracoscopia Tratamento CIRURGIA (geralmente por laparotomia)
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OUTRAS LESÕES TORÁCICAS
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ASFIXIA TRAUMÁTICA Trauma contuso severo (esmagamento)
Petéquias faciais e de tórax superior, hemoragia subconjuntival e edema de retina Tratamento de suporte
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FRATURAS DE COSTELAS Dano torácico mais comum (35-40% das vítimas de trauma de tórax); Diagnóstico: suspeita clínica Rx: extensão do dano TC: fraturas + danos intra-torácicos
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Fratura de 1 ou 2 costelas Dor diminui movimento de gradil costal
ATELECTASIA /PNEUMONIA Analgesia (opióides, cateter peridural) Fisioterapia motora + Respiratória Broncoscopia
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FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS
* Analgesia Prognóstico Número de costelas Idade Status pulmonar basal Mortalidade: idoso 20% criança 5%
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FRATURA DE ESTERNO 4% de colisões graves;
Idosos e passageiros dos bancos dianteiros; Fratura transversal e de terços médio e superior ; Diagnóstico: Exame físico + Rx em perfil TC avalia órgãos internos
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TRATAMENTO Analgesia Observar risco de contusão miocárdica
Fratura estável ECG normal tratamento ambulatorial Fratura instável, dor intratável, ausência de cicatrização Redução aberta + fixação
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FRATURAS DE ALTO IMPACTO
Primeira e segunda costelas / escápula Possibilidade de lesões adicionais Aortografia
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EMBOLIA GASOSA Lesões de vênulas bronquiolares e pulmonares:
Pressão endobrônquica deve ficar menor que 60 mmHg Risco de embolia para o átrio esquerdo CASO CONTRÁRIO
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TRATAMENTO Oclusão hilar do pulmão afetado Posicionar em Trendelemburg
Aspirar o ar diretamente do ápice cardíaco e aorta Massagem cardíaca aberta Manter pressão diastólica Uso de adrenalina
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LACERAÇÕES PULMONARES
Tendem a ser mais periféricas; Tratadas com suturas simples, ressecção em cunha, trajetotomia e lobectomia/ pneumonectomia (lesões hilares).
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TRAJETOTOMIA Indicada principalmente para ferimentos transfixantes do parênquima; Previne formação de hematoma e posterior abscesso; Previne embolia gasosa; Preserva mais parênquima que a segmentectomia.
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Obrigado
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