Assistência ao Puerpério e Estado Febril Puerperal

Apresentação em tema: "Assistência ao Puerpério e Estado Febril Puerperal"— Transcrição da apresentação:

1 Assistência ao Puerpério e Estado Febril Puerperal
Dra.Márcia S.Sousa Coord.Clinica Ginecológica Chefe de Centro Obstétrico HU-UFMA

2 Puérpera (latim puerperae) adj. f. s. f. Diz-se de mulher que deu à luz muito recentemente

3 Puerpério Período cronologicamente variável, de âmbito impreciso durante o qual ocorre todo o processo involutivo das modificações fisiológicas da gravidez

4 Início O puerpério inicia-se após a dequitação da placenta ou pela cessação de sua função endócrina nos casos de morte ovular (Vokaer, 1955; Rezende 1987)

5 Divisão Divide-se em três etapas
Puerpério imediato (1º ao 10º dia) Puerpério tardio (11º ao 45º dia) Puerpério remoto (após o 45º dia)

6 Quanto tempo leva essa involução?
Depende do vulto das transformações sofridas Da duração a gestação Da idade materna Da paridade

7 Determinismo Biológico do Puerpério
É regido por duas funções bem demarcadas: Crise genital Involução da musculatura uterina e da mucosa vaginal Recuperação genital Regeneração das mucosas uterina e vaginal

8 Parto Normal

9 Parto Normal

10 Em outras palavras... Com a dequitação da placenta a mulher perde, subitamente, a sua fonte produtora de estrógenos, uma vez que os ovários tinham sua função bloqueada durante a gravidez, após cumprida a função do corpo lúteo A queda dos hormônios esteróides que inibiam o efeito da prolactina, aliada a uma liberação aumentada da prolactina com o efeito da sucção, determina o início da lactação

11 Por conta do hipoestrogenismo a puérpera irá experimentar um período de atrofia genital, denominado de "crise genital“, até que os ovários retornem a sua função endócrina plena, período variável e dependente do tempo de lactação

12 FISIOLOGIA

13 Involução Uterina Manutenção da contractilidade uterina após a dequitação da placenta promoverá a involução do útero, bem como a hemóstase do sítio de inserção placentária (globo de segurança de Pinard), que será sucedido pela trombose local dos vasos (fase de trombotamponagem) Nas primeiras 24 horas o útero alcança a cicatriz umbilical, apresentando-se de consistência firme

14 A involução far-se-á em ritmo irregular, a uma razão aproximada de 1 cm por dia, de modo que no 10º dia do puerpério já não será mais palpado acima da sínfise púbica, e seu peso que era de g estará reduzido a menos da metade. O processo de involução continuará por cerca de cinco a seis semanas

15 Involução Uterina

16 A cavidade uterina por sua vez sofre um processo de necrose e eliminação da decídua parietal, passando a regenerar-se pela proliferação do epitélio glandular, por ação estrogênica, após o 25º dia O sítio de inserção placentária será regenerado progressivamente a partir do endométrio vizinho por um período que se prolonga até o puerpério remoto

17 Lóquios É o fluxo genital decorrente da drenagem uterina puerperal
De início o fluxo é sangüíneo (lochia rubra) de volume variável, normalmente não ultrapassando o de um fluxo menstrual A partir do 5º dia de puerpério tornam-se acastanhados (lochia fusca) por volta do 10º dia tornando-se gradativamente serossangüíneos (lochia flava) E finalmente tornam-se apenas serosos (lochia alva)

18 Lóquios O odor é característico e depende da flora vaginal da mulher, podendo tornar-se fétido quando da ocorrência de infecção Nas nutrizes ou nas mulheres submetidas à operação cesariana com limpeza abundante da cavidade uterina, os lóquios costumam ser de menor intensidade

19 Colo uterino Imediatamente após o parto o colo apresenta-se com bordos edemaciados, limites imprecisos e com pequenas lacerações que terão resolução espontânea A regressão do diâmetro cervical é progressiva, e por volta do 10º dia já se apresenta impérvio, com orifício em fenda na maioria das mulheres que tiveram parto vaginal

20 Colo Uterino

21 Vagina No pós-parto imediato a vagina encontra-se edemaciada, congesta, e com grande relaxamento das paredes vaginais, alterações que regridem após os dois primeiros dias Ocorre nas primíparas, lacerações do hímen, que após cicatrizado, constituirão as carúnculas mirtiformes

22 Vagina A alteração mais importante é a atrofia da mucosa vaginal resultante do hipoestrogenismo, é a crise vaginal, que inicia sua recuperação por volta do 25º dia, fato comum às que tiveram parto vaginal ou cesáreo O retorno do esfregaço vaginal à normalidade é individual e habitualmente retardado nas nutrizes Embora a rugosidade da mucosa retorne gradativamente, a redução da mesma é evidente a cada parto

23 Vulva e Períneo Apresentam-se edemaciadas e congestas, retornando à normalidade rapidamente, lacerações pequenas são freqüentes e cicatrizam espontaneamente A ocorrência de botões hemorroidários é freqüente, pela congestão venosa e pela compressão do plexo hemorroidário provocado pela passagem do feto no canal de parto A regressão costuma ser espontânea

24 Vulva e Períneo

25 Aparelho Circulatório
Nas primeiras horas e dias do puerpério, ocorre um aumento do débito cardíaco, provocado pela incorporação de a ml de sangue represado ao nível da pelve e membros inferiores O diafragma desce permitindo o desaparecimento da alcalose respiratória. e retorno do coração à sua posição original, e conseqüente normalização do seu eixo elétrico Diminui a pressão venosa dos membros inferiores, com conseqüente melhora das varizes e edemas A ausculta cardíaca tende a normalizar-se após o 10º dia, desaparecendo o sopro sistólico de hiperfluxo em foco mitral

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27 Aparelho Digestivo Com o retorno progressivo das vísceras abdominais ao seu sítio anatômico de origem, e a diminuição da ação progesterônica na musculatura lisa do tubo digestivo, que diminuiu o peristaltismo no período gestacional, regride o quadro de obstipação freqüente durante a gestação O tempo de esvaziamento gástrico que se encontrava aumentado, tende a normalizar-se O relaxamento da musculatura abdominal e perineal, a episiotomia e hemorróidas, podem retardar a primeira evacuação pós-parto Nas pacientes submetidas a operação cesariana, a ocorrência temporária de íleo paralítico pode causar distensão,abdominal e obstipação por 48 ou 72 horas

28 Aparelho Digestivo

29 Aparelho urinário Nos primeiros dias de puerpério a bexiga puerperal fica com a capacidade aumentada e pode reter grandes volumes de urina, por conta do edema e lesões traumáticas do trígono vesical e da uretra Incontinência urinária devido a lesões traumáticas ou atonia esfincteriana pode ocorrer nos primeiros dias e raramente perpetuar-se A maior capacidade vesical, a retenção urinária, e a cateterização vesical predispõem à ocorrência de infecção nesse período A dilatação ureteral e sua posição anatômica tendem à normalidade num período de quatro a seis semanas

30 Alterações Sanguíneas
Na primeira semana do puerpério ocorre uma leucocitose que pode chegar a mais de leucócitos, sem, contudo haver desvio à esquerda Os níveis de fibrinogênio e a quantidade de plaquetas elevam-se nas primeiras semanas, que associados a elevação do fator VIII ocorrido na gestação, e que persiste nesse período aumentam o risco de complicações tromboembólicas, embora haja um aumento da atividade fibrinolítica no período

31 Desvio para a Esquerda? O que é isso mesmo???
Consiste no aparecimento de elementos situados à esquerda dos bastonetes; formas imaturas, bastões e metamielócitos O desvio será mais intenso quanto maior o número desses elementos imaturos no sangue periférico Aparece principalmente nos processos infecciosos agudos, geralmente indica início do processo

32 Alterações Psíquicas A experiência da maternidade, o início da lactação, o manuseio do recém-nascido, a alteração do ritmo do sono, trazem alterações psíquicas que podem variar de crises de choro, crise depressiva, instabilidade emocional, até a um quadro patológico de psicose puerperal que exigirá atenção especializada

33 Identificando a Depressão PP
Tristeza É o sintoma mais frequente. A paciente sente falta de ânimo, está infeliz e chorosa, especialmente em determinados momentos Irritabilidade Se mostra irritável e agitada com sua família, inclusive com seus filhos e o recém-nascido. Sente uma certa desorganização em seus pensamentos, e algo de incapacidade quanto as suas tarefas Cansaço A paciente se sente esgotada, constrangida e cansada para realizar suas primeiras tarefas de mãe. Sente-se incapaz e inútil.

34 Identificando a Depressão PP
Perda de apetite A paciente, normalmente, não tem tempo nem vontade de comer, o que pode levá-la a sentir-se mal humorada e cansada. Outras mães fazem o contrário. Comem em excesso para aliviar o mal estar psicológico Ansiedade A mãe sente medo de ficar sozinha com o bebê, de não poder cuidá-lo, de que o bebê fique doente, e se sente culpada por não estar o suficiente “enamorada” do seu bebê como deveria estar Desinterese pelo sexo O que antes era um prazer, agora se converte em algo chato para a mãe. A paciente pode rejeitar qualquer contato sexual, o qual pode gerar tensão com o marido

35 Puerpério Fisiológico
A puérpera necessita de higiene correta e uma vigilância medica especial Apoio psicológico Apoio familiar Apoio jurídico

36 Parâmetros a observar Controle da temperatura de manhã e ao anoitecer normalmente ela tem que oscilar em volta de 36,5 – 37,5º C Controle do pulso (normal entre 50-70/minuto) Controle da PA Altura do fundo do útero – diminui de 1 - 1,5 cm /dia, isto é, no 10º dia ele tem que voltar a ser um órgão pélvico ATENÇÂO aos lóquios!!! Anotar diariamente o volume, a cor, o odor

37 A função excretora e o volume da urina diário
O transito intestinal – se a puérpera não evacuou em 48 horas ela vai receber um laxante leve. Se a puérpera sofreu episiotomia, ela vai receber dieta branda na primeiras 24 a 48 horas Tem que fazer asseio vulvo-perineal cada 12 horas, usando soluções anti-sépticas

38 A dieta: tem que ser sem restrições
Primeiro dia e segundo dia – alimentação branda: chá, leite, sucos,sopas,mingaus Terceiro dia passará já a uma alimentação normal Se a puérpera amamentar, ela tem que ter uma dieta rica em calorias

39 Os seios – higiene adequada (lavar os seios antes e após as mamadas ou ordenhas)
O leite é excelente meio de cultura agravando as fissuras do início do aleitamento Cada 3-4 horas tem que ser feita a evacuação do seio, para evitar a sobrecarga e manter a secreção do leite Se aparecerem rachaduras ou fissuras a amamentação deve ser feita com auxílio de bicos de silicone devidamente higienizados

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42 Morbidade Febril Puerperal
É a temperatura de, no mínimo, 38ºC durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pós- parto, excluídas as 24 horas iniciais Infecção puerperal é aquela que se origina do aparelho genital após parto recente Há necessidade de complementar o conceito de infecção puerperal com o de morbidade febril puerperal, pela eventual dificuldade de caracterizar a infecção que ocorre após o parto

43 Infecção Puerperal A infecção puerperal é polimicrobiana e os agentes etiopatogênicos são germes aeróbios e anaeróbios da flora do trato geniturinário e intestinal

44 PRINCIPAIS BACTÉRIAS ENVOLVIDAS NA INFECÇÃO PUERPERAL
Aeróbios Anaeróbios Gram positivos Gram positivos ESTREPTOCOCOS Β HEMOLÍTICO DO GRUPO A COCOS ANAERÓBICOS S.pyogenes Peptococcus, Peptostreptococcus ESTREPTOCOCOS Β HEMOLÍTICO DO GRUPO B BACILOS ANAERÓBICOS S.agalactieS.mastidistis C.perfringes, C.welchi ENTEROCOCOS S.faecalis, S.faecium ESTAFILOCOCOS S.aureus,S.epidermidis Gram negativos Gram negativos ENTEROBACTERIAS BACILOS ANAERÓBICOS E.colo,Klebsiella B.fragilis, B.bivius Enterobacter,Proteus Fusobacterium Pseudomonas Haemophilus influenzae Gardnerella vaginalis Outros Mycoplasma hominis Chlamydia trachomatis

45 Infeccção Puerperal Principais fatores de risco:
RPM e/ou trabalho de parto prolongados Desnutrição ou obesidade Manipulação vaginal excessiva (toques) Traumas cirúrgicos Más condições de assepsia Operação cesariana Debilidade imunológica Retenção de restos ovulares

46 Infecção Puerperal Formas Clínicas
Localizada Propagada Generalizada Vulvoperineal Miofascites Endomiometrite Peritonite Vaginite Salpingite Sepse Cervicite Anexite Endometrite Parede abdominal Parametrite Pelviperitonite Tromboflebite pélvica Choque séptico

47 Diagnóstico Diferencial da Febre Puerperal Persistente
Condição Teste diagnóstico Resistência bacteriana Cultura de secreção endometrial e sangue Infecção da incisão Exame físico, ultra-sonografia, aspiração com agulha, exploração cirúrgica Abscesso pélvico ou de parede Exame físico, US, TC, RM Tromboflebite pélvica séptica Predominantemente clínico US, TC, RM e teste terapêutico com heparina Mastite Exame físico Pielonefrite Exame físico, urina tipo I e urocultura HIV (+) Sorologia ,carga viral e CD4

48 Exames Laboratoriais Hemograma
Hemocultura: deve se colher o material antes de começar a antibioticoterapia Urocultura: pode ocorrer bacterúria assintomática por enterobacteria USG: fundamental no diagnóstico de retenção de restos ovulares, abscessos e hematomas intracavitários e de parede abdominal

49 CONDUTA Baseia-se na antibioticoterapia assim que o diagnóstico tenha sido estabelecido e os materiais para cultura colhidos Como a infecção é polimicrobiana, com bactérias aeróbicas e anaeróbicas proveniente da flora intestinal e genital a terapêutica antibiótica deve ser abrangente

50 Esquema Terapêutico Esquema 1: Ampicilina, penicilina ou cefalotina
Aminoglicosideo ( gentamicina ou amicacina) Metronidazol Esquema 2: Clindamicina Aminoglicosideo

51 Atenção!!! Em pacientes com função renal comprometida substituir o aminoglicosideo por cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona) ou por aztreonam O esquema 1 é ineficaz contra estafilococos produtores de penicilase, neste caso deve se administrar medicação especifica (oxacilina, clindamicina ou vancomicina), na dependência do antiobiograma ou da gravidade do caso

52 Atenção!!! Contra o enterococos a combinação 2 não é efetiva, deve se associar ampicilina ou penicilina Em endometrite não complicada, a antiobioticoterapia deve ser administrada até a paciente tornar-se afebril ou assintomática por pelo menos 48 h, podendo a paciente ser liberada para controle ambulatorial

53 ANTIBIÓTICOS E DOSAGENS HABITUAIS EMPREGADOS NA INFECÇÃO PUERPERAL
Agente Dose- Intervalo/Via de administração Ampicilina g a 2g cada 6h/EV Penicilina G cristalina milhões UI cada 4h/EV Gentamicina mg/Kg cada 8h/ cada 24h/EV Amicacina mg/kg cada 12h/EV Aztreonam g cada 8h/EV Ceftriaxona g cada 12h/EV Metronidazol mg cada 8 h/EV Clindamicina mg 6/6h ou 900mg 8/8h EV

54 Profilaxia Cuidados de assepsia e anti-sepsia devem ser rigorosamente obedecidos Deve se recomendar administração profilática de antibiótico nos casos de partos prolongados, rotura de membranas há longo tempo e submetidas a toques excessivos Tem sido utilizado ampicilina e a cefalosporina durante o ato operatório e por mais h ou cloranfenicol- 2g até 48h pós-parto

55 Profilaxia Parto em local apropriado Ambiente humanizado
Redução máxima do estress para mãe e concepto

56 Antibioticoprofilaxia Parto Normal
Recomenda-se a profilaxia intraparto para Estreptococo do Grupo B (EGB) em gestantes colonizadas (cultura entre 35 e 37 semanas) ou, quando a cultura não é realizada de rotina no pré-natal, na presença de fatores de risco) Penicilina Cristalina 5milhões de unidades, seguindo-se 2,5milhões de unidades por via intravenosa a cada quatro horas, até o parto. Esse esquema reduz significativamente o risco de sepse neonatal precoce por EGB World Health Organization. Care in normal birth: A practical guide, 1996

57 Fatores de Risco prematuridade febre materna intraparto
tempo de bolsa rota maior que 18 horas recém-nascido anterior afetado por EGB World Health Organization. Care in normal birth: A practical guide, 1996

58 Antibioticoprofilaxia Parto Cesáreo
Está indicada Antibioticoprofilaxia em todo parto cesáreo, independente do risco de infecção da paciente Cefalotina – 2g, IV ou Cefazolina – 1g, IV Dose única, imediatamente após o clampeamento do cordão

59 Obrigada! Thau!!