Caso Clínico 1 Diagnóstico Diferencial dos Derrames pleurais

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1 Caso Clínico 1 Diagnóstico Diferencial dos Derrames pleurais
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Hospital de Base - São José do Rio Preto Liga de Clínica Médica – 2012 Rômulo Augusto dos Santos – R4 Endocrinologia Caso Clínico 1 Diagnóstico Diferencial dos Derrames pleurais

2 Identificação e Queixa/Duração
JRD, 59 anos, masculino, casado, católico, natural e procedente de São José do Rio Preto. QD: Dispnéia há 8 dias.

3 HPMA e Antecedentes Pessoais
Paciente da entrada no PA com dispnéia de 8 dias de evolução, progressiva, mais intensa ao decúbito dorsal, com piora significativa há 1 dia, levando-o a procurar o atendimento médico. AP: HAS. ICC . IRC. Túnel do carpo já tratado cirurgicamente há 5 anos.

4 Exame Físico REG, taquidispneico, anictérico, descorado, hidratado.
Sinais vitais: PA – 150x90 mmHg. Pulso – 104 bpm. Sato2 – 91% em ar ambiente. FR – 37 vpm. T – 37,3 C MV abolido em HT esquerdo. RDR, sem sopros, BNF. Abdomen: NDN. Ext: bem perfundidas e sem edemas.

5 Exames Laboratoriais Hb 11,9 - Ht 34% - Lo % segmentados - Plaq Na 145 ( 135 – 145 ) K 5,1 ( 3,5 – 5,0 ) Cl 95 ( 90 – 102 ) Cr 1,9 ( 0,6 – 1,3 ) Gli 123 DHL 589 Proteinas Totais 3,7 Albumina 3,5

6 Gasometria Arterial pH 7,48 pO2 67 pCO2 25 Bic 22 Sat 91%
Lactato – 1,1 ( 0,5 – 1,2 )

7 RX de Tórax

8 Vamos aprender a puncionar

9

10 Líquido Pleural Aspecto turvo e esbranquiçado pH 7,18 Gli 11 DHL 956
Proteínas 2,9 Albumina 3,0 ADA 57 ( VR < 40 ) Amilase 23 Colesterol 46 Triglicérides 35 Lo 1200 ( 45% linfo - 15% mono - 36% seg ) Cultura em andamento. Citologia para células neoplásicas em andamento.

11 Aspecto

12 Primeiro Passo: Critérios de Light
Fundamental para diagnóstico da causa do derrame pleural. Diferenciação entre exsudato e transudato. Direcionamento e tratamento.

13 Critérios de Light Se positivos indicam EXSUDATO*:
DHL liq / DHL sérico > 0,6. Proteína liq / Proteína sérica > 0,5. DHL liq > 3/2 do valor de referência. Se algum dos acima: Confirmar com gradiente albumina sérica – albumina liq < ou = 1,2mg/dL.

14 Critérios de Light Transudatos Exsudatos Tratar a causa base.
ICC. Doença hepática crônica. Hipoalbuminemias. Embolia pulmonar (20%). Sempre prosseguir investigação diagnóstica: Derrame parapneumônico. Empiemas. Embolia pulmonar (80%). Artrite reumatóide. LES. Neoplasias/Linfomas. Tuberculose. Pancreatite aguda. Infarto esplênico.

15 Segundo Passo: Predomínio celular nos exsudatos
Linfo-monocitário: Tuberculose. Neoplasias. Artrite reumatóide. LES. Embolia pulmonar. Polimorfonucleares: Derrame pleural parapneumônico. Geralmente secundário a infecções pulmonares bacterianas. Divididos em simples e complicados. Empiema pleural.

16 Terceiro Passo: Avaliação do ADA
Causas clássicas de elevação da adenosina deaminase (ADA): Tuberculose. Linfomas. Artrite reumatóide. Empiema pleural (raro).

17 Quarto Passo: Indicações de drenagem de tórax nos derrames pleurais
Exsudatos com predomínio de polimorfonucleares - Derrames parapneumônicos complicados: DHL > 1000 UI/L. Proteínas > 3,5 g/dL. Glicose < 40 mg/dL. pH < 7,2* Empiemas – presença de bactérias na pleura na avaliação do líquido ou saída de secreção purulenta após punção.

18 Voltamos agora ao nosso paciente

19 Primeiro Passo: Critérios de Light
DHL liq – 956 DHL sérico – 589 Protéina liq – 2,9 Proteina sérica – 3,7 Exsudato!

20 Segundo Passo: Predomínio celular nos exsudatos
Líquido Pleural: Lo 1200 45% linfo 15% mono 36% seg Linfomonocitário!

21 Terceiro Passo: Avaliação do ADA
ADA 57 ( VR < 40 ) Elevado: Linfoma. Tuberculose. Artrite reumatóide.

22 Patologias que causam Síndrome do Túnel do Carpo
Artrite reumatóide. Diabetes Mellitus. Acromegalia. Amiloidose.

23 Diagnóstico Definitivo
Derrame pleural secundário a Artrite Reumatóide. Confirmação diagnóstica feita através da dosagem de fator reumatóide no líquido pleural, que se encontrava em altos títulos.