Temas em Anticoagulação Terapêutica Itamar de Souza Santos DCM – HU / 6º ano 2009.

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1 Temas em Anticoagulação Terapêutica Itamar de Souza Santos DCM – HU / 6º ano 2009

2 No seu plantão de segunda-feira, um paciente de 52 anos procura o pronto-socorro com queixa de dor, edema e eritema em perna direita há 5 dias. Está no 20º dia de pós- operatório de fixação de fêmur direito em outro serviço, pois sofreu queda da laje enquanto ensinava seu filho a empinar pipa. Ao exame clínico, edema depressível assimétrico de membro inferior direito, com calor e eritema local. 1. Cite a principal hipótese diagnóstica e o exame complementar indicado para o diagnóstico

3 Parâmetro clínico Pont Sistema venoso profundo palpável ao longo de sua extensão +1 Edema de toda a perna +1 Diferença > 3cm na circunferência das panturrilhas +1 Edema depressível +1 Veias colaterais superficiais +1 Câncer ativo (ou tratamento há menos de 6 meses) +1 Cirurgia maior ou restrição ao leito > 3 dias nas últimas 4 semanas +1 Imobilidade de membros inferiores +1 Diagnóstico alternativo mais provável que TVP -2 >=3 pontos: alta probabilidade 1-2 pontos: moderada probabilidade <=0 pontos: baixa probabilidade Quadro 10. Cálculo da probabilidade pré-teste na suspeita de TVP. Adaptado de Blann, 2006 D e Ho, 2005 H

4 USG doppler profundo de membro inferior direito: Ausência de compressibilidade das veias femorais profundas sem fluxo identificável ao doppler. Feito o diagnóstico de TVP, optou-se por anticoagulação 1.Quais são os mecanismos de ação da heparina não-fracionada e da heparina de baixo peso molecular? 2.Quais as contraindicações ao tratamento com heparina? Qual a terapia alternativa no caso?

5 Contraindicações absolutas Sangramento ativo Diátese hemorrágica grave ou plaquetas <20.000/mm 3 Neurocirurgia, cirurgia ocular ou sangramento intracraniano nos últimos 10 dias Contraindicações relativas Diátese hemorrágica leve a moderada ou plaquetopenia menor (20.000 – 150.000/mm 3 ) Metástases cerebrais Trauma maior recente Cirurgia abdominal maior nos últimos 2 dias Sangramento gastrointestinal ou gênito-urinário há menos de 14d Endocardite Hipertensão grave não-controlada (PAS>200mmHg ou PAD>120mmHg)

6 3. Como é feito o tratamento inicial e o ajuste da dose da heparina não-fracionada?

7 Dose inicial Bolus de 80 U/kg e infusão 18 U/kg/h TTPa <35s Novo bolus de 80 U/kg e aumentar infusão em 4 U/kg/h TTPa 35-45 Novo bolus de 40 U/kg e aumentar infusão em 2 U/kg/h TTPa 46-70 Manter infusão TTPa 71-90 Reduzir infusão em 2 U/kg/h TTPa >90 Parar infusão por 1 hora e então reduzir taxa de infusão em 3 U/kg/h

8 4. Em que situações está indicado o controle da ação da heparina de baixo peso molecular? 5. Quais os esquemas terapêuticos para tratamento de TVP com heparina de baixo peso molecular?

9 enoxaparina 100 U/kg (1mg/kg) SC 12/12 h ou 1,5 mg/kg SC 1x/dia ou dalteparina120 U/kg SC 12/12 h ou 200 U/kg SC 1x/dia nadroparina <55Kg: 4000 U SC 12/12 h 55-80 kg: 6000 U SC 12/12 h >80 kg: 8000 U SC 12/12 h fondaparinux2,5 mg SC 1x/dia reviparina <60 kg: 4200 U SC 12/12 h >60 kg: 6300 U SC 12/12 h certoparina8000 U SC 12/12 h ardeparina130 U/kg SC 12/12 h

10 6. Quais os efeitos colaterais do tratamento com heparina? 7. Qual o antídoto utilizado para a heparina? 8. No caso do paciente, quais medidas poderiam ser tomadas para diminuir o risco de TVP? 9. O tratamento com varfarina pode ser usado isoladamente nesse caso? Justifique

11 Na terça-feira, você está no ambulatório dos internos e atende o retorno de uma senhora de 70 anos, hipertensa, com diagnóstico de ICC e fibrilação atrial. No momento ela está assintomática em uso de enalapril, carvedilol, digoxina e varfarina. 1.Qual o mecanismo de ação da varfarina? 2.Quais as contra-indicações e precauções no uso da varfarina? 3.Discuta a relação risco-benefício da anticoagulação a longo prazo na: a.TVP b.FA

12 4. Em que situações o uso da varfarina está indicado no tratamento da FA? Qual a terapia alternativa?

13 FA isolada Não há necessidade de terapia Fatores de risco maiores: Evento TE prévio Estenose mitral Prótese valvar Anticoagulação oral (warfarin) Fatores de risco intermediários Idade > 75a HAS IC / FE<35% DM Anticoagulação oral (preferencial) ou Antiagregação plaquetária (AAS 325mg) Fatores de risco menores Idade 65-74a Sexo feminino Doença coronariana Antiagregação plaquetária ou Anticoagulação oral (warfarin) Demais pacientes Antiagregação plaquetária

14 5. Como deve ser feito o controle do efeito da varfarina no paciente com FA?

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16 6. Quais os cuidados com a anticoagulação devem ser tomados para submeter o paciente com FA crônica estável à cardioversão? Qual o risco a ser evitado?

17 Ambos os pacientes voltam no seu ambulatório após duas semanas. Foram avaliados pela equipe cirúrgica e os dois têm o diagnóstico de CCC, necessitando de tratamento cirúrgico. A equipe da cirurgia quer saber sua opinião quanto à anticoagulação no peri-operatório. Ambos os pacientes estão em uso de varfarina. Seguem os exames atuais: 1º paciente (TVP): INR=2,3 2º paciente (FA): INR=2,5