“Clinician´s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis”

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1 “Clinician´s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis”
Iuri Lützoff Bevilacqua Reumatologia, Santa Casa - SP

2 Introdução Osteoporose:
Doença Silenciosa, complicada com fraturas devido a traumas mínimos DMO -2.5 desvios padrão Mais comum doença óssea Doença de caráter universal 1:2 caucasianos 10 milhões norte americanos

3 Impacto Médico Fraturas são as principais complicações da osteoporose.
Quadril, vértebras, punho distal Associação direta com transtornos depressivos devido a limitação física, cosmética Alta morbidade Fraturas de quadril 10 a 20 % mortalidade em 1 ano Fraturas de quadril tem risco associado de 2,5 % de nova fratura em 1 ano Alteração de hábitos devido a fraturas de coluna, limitação funcional Mortalidade associada a fraturas de coluna

4 Impacto Economico-Social
Internações por Fratura geram cerca de internações/ano Gasto de 17 bilhões/ano 2.5 milhões de consulta internações em casas de repouso Grande índice de dependencia pós fratura.

5 Patofisiologia Pico de massa óssea ocorre entre os 18-25 anos
Nutrição, raça, hábitos contribuem para o “turn-over” ósseo Remodelamento ósseo é uma forma com a qual o organismo mantém um “osso saudável” Com a menopausa o remodelamento ósseo aumenta, levando a uma perda de massa óssea e conseqüente aumento da fragilidade do osso,

6 Micrografia – Osso Normal x Osteoporótico
Patofisiologia Micrografia – Osso Normal x Osteoporótico

7 Patogênese das Fraturas Relacionadas a Osteoporose
Patofisiologia Patogênese das Fraturas Relacionadas a Osteoporose

8 Abordagem do Paciente com Osteoporose
O paciente com osteoporose deve ser avaliado desde a seus hábitos, antecedentes mórbidos, história familiar. Associado a esses dados a D.O. e “scores” DE risco de fratura.

9 Avaliação de Risco Mulheres maiores de 50 anos ou na pós- menopausa
Avaliação quanto a necessidade de DO Associação direta com fatores de risco

10 Fatores de Risco

11 Fatores de Risco

12 Fatores de Risco

13 Fatores de Risco

14 Fatores de Risco

15 Risco de Queda

16 Risco de Queda

17 Modelo WHO avaliação de risco

18 Avaliação Clínica A avaliação do paciente com osteoporose deve ser feita de modo a se avaliar os diversos fatores de risco envolvidos com a redução da massa óssea. Atentando para as diversas diferenças no tratamento. Avaliação do cálcio sérico, 25 (OH) Vitamina D, função renal, calciúria.

19 Diagnóstico Diagnóstico da OP é feito através da densitometria óssea
Pode também ser feito através da clínica em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de OP com fraturas devido a trauma de baixo impacto.

20 Densitometria Óssea A densitometria óssea de quadril e coluna é o método de escolha para se estabelecer ou confirmar o diagnóstico de osteoporose. A medida da DO é apresentada em gramas de cálcio por centímetro quadrado escaneado (g/cm²) O resultado é comparado com duas amostras T e Z.

21 Densitometria Óssea Escores
T Score: comparação da DMO com “adulto normal” do mesmo sexo Z Score: DMO esperada para individuos do mesmo sexo e idade. O resultado é avaliado como: Normal Osteopenia Osteoporose

22 Densitometria Óssea T e Z Escores:

23 Densitometria Óssea Classificação

24 Densitometria Óssea Interpretação
Mulheres na pós menopausa e idade superior a 50 anos o critério da WHO para T escore deve ser aplicado. Mulheres na pré menopausa, homens, crianças deve se comparar com o escore Z.

25 Densitometria Óssea Quem deve ser testado...
Mulheres com idade superior a 65 anos e homens acima de 70, independente de fatores de risco Mulheres jovens na pós-menopausa – após avaliação de fatores de risco. Mulheres na pré-menopausa com fatores de risco associado e a risco de queda. Adultos com fraturas após os 50 anos

26 Densitometria Óssea Quem deve ser testado...
Adultos em uso de corticoesteroides em dose > 5 mg prednisona ou equivalente, por mais de 3 meses e associação a baixa massa óssea. Pacientes onde será considerado o tratamento de osteoporose Monitorização da eficácia de tratamento Pacientes que farão uso de medicação com provável diminuição de massa óssea com uso. Mulheres na pós menopausa em descontinuação de terapia estrogênica.

27 Avaliação Adicional Marcadores Bioquímicos de “Turnover” Ósseo:
Pode ser realizado através da dosagem de marcadores séricos e na urina, reabsorção e neoformação. Avaliação de Fratura Vertebral: Através de métodos de imagem, uso de densitometria óssea.

28 FRAX Desenvolvido para estimativa de fratura de quadril em 10 anos, e a probabilidade de fratura osteoporótica. Leva-se em conta a DMO de quadril, fatores de risco para osteoporose

29 Uso do FRAX nos EUA Mulheres na pós menopausa com 50 anos ou mais
Pacientes sem tratamento prévio Uso preferencial da DMO de quadril Conversão do T score de acordo com a tabela de normatização do FRAX

30 Recomendações Universais
Adequada ingesta de Cálcio e Vitamina D: 1,2 g Cálcio elementar/dia 800 a 1000 U Vitamina D/dia

31 Recomendações Universais
Exercícios Físicos Exercícios volumétricos visando com o aumento da massa muscular ocorra o aumento da massa óssea e diminuição do risco de queda. Prevenção de Quedas Exercícios de treino de agilidade, propriocepção Ingestão de vitamina D em quantidade adequada Avaliação neurológica e otorrinolaringológica Evitar uso de tabaco e ingesta de alcool

32 Terapia Farmacológica
Todo paciente candidato a terapêutica farmacológica deve ser submetido a uma “terapia de diminuição de riscos” Avaliação das causas secundárias de osteoporose

33 Terapia Farmacológica
Quem deve ser tratado?? Fraturas de Vértebras e Quadril T Score < -2,5 em região de quadril, vértebras, após causas secundárias terem sido afastadas Pacientes com T score entre -1,0 e -2,5 com risco de fratura em 10 anos > 3% ou risco de fratura osteoporótica > 20% em 10 anos

34 Quem Tratar???

35 “FDA Approved” Terapêuticas medicamentosas com objetivo de diminuir/prevenir a ocorrência de fraturas osteoporóticas em mulheres na pós menopausa Estudos comprovando eficácia em mulheres na pós menopausa, porém ainda sem benefícios comprovados em OP causada por uso de glicocorticóides.

36 Bisfosfonatos Alendronato: Prevenção: Tratamento:
5 mg/dia, 35 mg/sem Tratamento: 10 mg/dia, 70 mg/sem Redução de 50 % ocorrência de fraturas de quadril em 3 anos e 40 % de ocorrência de fraturas vertebrais em 3 anos. Aprovado para uso em pacientes com OP secundária a glicocorticóides.

37 Bisfosfonatos Ibandronato: Tratamento
2,5 mg/dia 150 mg/mês 3 mg/ 3 meses (intravenoso) Redução do numero de fraturas vertebrais em 50% em 3 anos.

38 Bisfosfonatos Risendronato: Tratamento
5 mg/dia 35 mg/sem 150 mg/mês Redução no risco de fratura vertebral em % e de fraturas de quadril em 41 % em 3 anos

39 Bisfosfonatos Ácido Zoledrônico Tratamento
5 mg intravenoso 1x/ano Redução no índice de fraturas de vertebrais de 70 % em 1 ano, 41 % fraturas de quadril, 25 % demais fraturas osteoporóticas.

40 Calcitonina Calcitonina
Uso aprovado na terapêutica contra osteopororse 200 U intranasal diaria ou oral, também encontrado em preparo para injeção sub-cutânea

41 Terapia Estrogênica Aprovada para uso em pacientes em pós menopausa
Uso com cautela devido ao aumentado risco de neoplasia mama, TEP, IAM e eventos trombo-bemólicos diversos. Diminuição no risco de fraturas de quadril de 34 % e de vértebras de 21 %.

42 Antagonistas Estrogênicos
Raloxifeno Única droga aprovada pelo FDA Redução do risco de fratura vertebral em cerca de 30 % com fratura prévia e de cerca de 50 % em pacientes sem fratura prévia.

43 Hormônio Paratireóide
PTH ( 1-34) Teriparatide 20 μg/ida redução de cerca de 60 % risco de fraturas vertebrais e 53 % não vertebrais em uma média de 18 meses de tratamento. Aguarda novos estudos ΔT > 2 anos

44 Terapia Combinada Ainda sem estudos comprovando o valor do uso da terapia combinada no tratamento da osteoporose pós menopausa, no momento estão sendo conduzidos estudos com terapêutica combinada com uso de alendronato com droga base.

45 Drogas não aprovadas pelo FDA

46 Monitorização de Tratamento
Importante para avaliação tanto da adesão do paciente quanto da eficácia da droga usada, deve ser feito através de medidas diretas e indiretas do "Turnover" ósseo e através do uso de DMO - preferencialmente com uso anual do mesmo aparelho.

47 Reabilitação e Fisioterapia
Avaliação funcional e psicológica do paciente após evento de fratura Avaliação do uso de sua medicação e prováveis interações medicamentosas Implementação de medidas "anti-queda" Incentivo a atividade física

48 Questões Remanescentes!
Necessidade de introdução da DMO vertebral nos algoritmos da WHO? Qual a medida que deve ser tomada frente a uma população de risco? Qual o melhor manejo da OP causada por corticosteróide? É possível se identificar os agentes causais e voltar a apresentar uma massa óssea normal?