UNIFESP Hospital Pérola Byington Luiz Henrique Gebrim.

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2 UNIFESP Hospital Pérola Byington Luiz Henrique Gebrim

3 Os Trabalhos/Abstracts mais Relevantes em tratamento cirúrgico
Câncer de mama Os Trabalhos/Abstracts mais Relevantes em tratamento cirúrgico Luiz Henrique Gebrim

4 Câncer precoce de mama Todos necessitam terapêutica?
CDIS – Todos necessitam RT? Cir. conservadora ou radical em jovens ? Adenectomia ou cir conservadora? Seguimento da mama oposta L sentinela + = linfadenectomia? Reconstrução imediata ou tardia?

5 Igual mortalidade 13 anos Overtreatment CDIS (+30%)
Mammograms don't save as many lives as women think screening for breast cancer with mammography. Gøtzsche PC, Nielsen M.The Nordic Cochrane Centre, . Cochrane Database Syst Rev. 2011 N= Igual mortalidade 13 anos Overtreatment CDIS (+30%) 10 em (tratadas desnecessariamente) 200 falsos positivos

6 Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial Jack Cuzick,a* Ivana Sestak,a Sarah E Pinder,b et al, 2010

7 2. CDIS- Conclusões Multifocal Diferentes formas RT (8 x 25%)
? Multifocal Diferentes formas Sem biomarcadores preditivos RT (8 x 25%) Eficácia menor ( Tu<1cm, margem>1cm, >50 anos, G1,G2) HT ( - 29%) R. Local = sobrevida

8 Indicações de Mastectomia nos EUA
2000 2002 2004 2006 2008 2010

9 First reported site of treatment failure for sentinel-node (SLN)-negative patients
RECURRENCE RATES IN YOUNG WOMEN WITH BREAST CANCER BY LOCOREGIONAL TREATMENT APPROACH Beathe et al, Int J Radiat Onc Bio Phis, 2009 STAGE I

10 RECURRENCE RATES IN YOUNG WOMEN WITH BREAST CANCER
BY LOCOREGIONAL TREATMENT APPROACH Beathe et al, Int J Radiat Onc Bio Phis, 2009 STAGE II

11 3.Câncer precoce em jovens Conclusões
Risco de recidiva maior (20-30%) EI =Cir Conservadora +RT EII =Mastectomia + RT Sobrevida média 20 anos : 55%

12 Adenectomia no câncer precoce de mama
Idade: 29 a 59 anos 81% das indicações (52% CDIS) 12% redutora de risco 2% Filodes T < 2,5cm Recidiva local: 3% (5 anos) Grau de evidência (B) (Cody,I;Sacchini, V et al, Breast J.,2009, Veronesi et al, Breast Cancer Res Treat, 2009); Lim et al, J Surg Oncol, 2010) e Alcantara,et al Ann Surg Oncol 2011)

13 Vantagens da Adenectomia
Controle local > C.conservadora RT menos indicada Procedimento único (reconstrução e simetrização) Redução no risco (mama oposta, jovens, BRCA +)

14 Adenectomia no câncer precoce de mama
Comprometimento do CAP 0,9 - 3,0% (Morrow, 2005) Tu < 2cm Distantes do CAP Axila - Congelação intra-operatória (Veronesi, 2009) A preservação não aumenta a recidiva local Eis,EI, IIA. Grau de evidência (B) Higgins et al, J Natl Cancer. 2009; Lash et al, Lancet Oncol 2010; NCCN,( 2011)

15 Mastectomia = 1011 (idade média=60 anos) Skin-sparing = 799 (48 anos)
Local, regional, and systemic recurrence rates in patients undergoing skin-sparing mastectomy compared with conventional mastectomy. Yi,M Hunt, KK Cancer 2011 (M D Anderson). N= (E0-II) Mastectomia = 1011 (idade média=60 anos) Skin-sparing = 799 (48 anos) Recidiva local =6,6% (ns)

16 Preoperative predictors of nipple-areola complex involvement for patients undergoing mastectomy for breast cancer. Billar JA et al. Ann Surg Oncol, 2011. Clinicos :VPP= 61% >3cm diâmetro < 2cm distância D.Imagem: VPP =38% > 4 cm distância Biomarcadores G3 HER2

17 Adenectomia após reconstrução
com implantes (Gebrim e Sabino -2008)

18 Adenectomia periareolar
(Gebrim e Sabino -2008)

19 Adenectomia: complicações
Deiscência parcial : 14 (11.2%) (13-25%) Necrose do CAP: (3,5%) (10-18%) Infecção: (1,6%) (5-11%) Hematoma: (4,6%) (8%) Assimetria : (7,2%) (10-16%) Recidiva local : (2,3%) (3-6%) (Gebrim et al. 2011, n=126) (Baumann et al, 2011)

20 Adenectomia: complicações

21 5-Adenectomia X Cir. conservadora Conclusoes
Indicação seletiva (I,II,BHGI) Jovens , mamas pequenas Cirurgia oncoplástica Preservação do CAP Complicações: 5-22% Recidiva: 3-6% (8 anos) L H Gebrim

22 Câncer na mama contra-lateral
Ca de mama 1979 – 1999 N: (8 Centros) MCL N=1.072 Câncer CL N= 5 Controle N=55.328 Câncer CL N= 69 0,5% 2,7% * (Herrinton et al, 2009)

23 6- Adenectomia contra-lateral Conclusões
Risco anual: 0,7% Redução na incidência: 95% Não há aumento na sobrevida Ireversível e desnecessária (maioria das pacientes) Endocrinoterapia TAMOXIFENO :(ER+, LN-) NSABP B-14, N= 2.892 28 Ca X 55 (placebo) - 58% ANASTROZOL: - 60% ATAC (2008) Quimioterapia : - 20% Dieta e Atividade física: -24%

24 First reported site of treatment failure for sentinel-node (SLN)-negative patients
Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomized phase 3 trial Krag DN, Anderson SJ, Julian TB et al, Lancet Oncol, 2010. Sentinel node resection + axillary disection Sentinel node resection Location of failure No. % Local recurrence 54 2.7 49 2.4 Regional node recurrence 8 0.4 14 0.7 Distant metastasis 55 2.8 64 3.2 Opposite breast 56 44 2.2 Second non-breast cancer 89 4.5 109 5.4 Dead, no evidence of disease 53 Total First Events 315 15.9 336 16.7 Alive, event free 1660 84.1 1675 83.3 Patients followed 1975 100.0 2011

25 G1= 445 Linfadenectomia axilar (17 linfonodos)
Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. Giuliano AE, Morrow, M - JAMA, 2011. G1= 445 Linfadenectomia axilar (17 linfonodos) G2= 446 L. sentinela (02 linfonodos) Igual prognóstico e controle loco-regional (5 anos) Sentinel lynph node biopsy in early breast cancer. The experience of the European Institute of Oncology of Milan. Toesca A, Luini A, Veronesi P - Breast Care 2011;6(3): Cirurgia prévia (sentinela ou plástica) Gestação Qt primária CDIS (> 3cm) Axila clinicamente negativa

26 Survival of the ALND X SLND alone
Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis. JAMA, Feb 9, 2011 vol 305-n6

27 ACOZOG Z0011 Não houve diferença entre os grupos
Recidiva local1 Reidiva regional1 Sobrevida global2 Linfadenectomia axilar não é necessária para pacientes T1 e T2 N0 com BLS+ 1 Giuliano AE, McCall L, Beitsch P et al. (2010) Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg 252:426–32; 2 Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis. JAMA, Feb 9, 2011 vol 305-n6

28 Linfadenectomia axilar pode ser evitada
6. Sentinel lymph node micrometastasis in breast cancer: An update Salhab M, Patani N, Mobkel K, Surgical Oncol, 2011. Conclusoes: Linfadenectomia axilar pode ser evitada Não sentinelas em geral são negativos Prognóstico desfavorável Falta de padronização na interpretação histopatológica (escassez de material,cortes insuficientes, estudos não randomizados e tempo de seguimento)

29 7. Reconstrução imediata x tardia Conclusoes
Menor (custo e impacto emocional) Igual (Prognóstico) Maior (complicações :20% e insatisfação, 81% implantes) Retardo no tratamento oncológico (15%) 19% Imediatas (EUA, Canada) (Alderman & Wilkins, Plast Reconstr Surg, 2011, Gurunluoglu, et al Ann Plast Surg, 2011)

30 Tendências da terapêutica do câncer precoce de mama Take home message
1-Biomarcadores preditivos de resposta 2-Terapêutica de curta duração (QT ou HT) 3- Linfonodo sentinela (prognóstico) 4-Cirurgia oncoplástica individualizada (idade, biomarcadores)

31 Câncer de mama no Brasil e em São Paulo (n=1.023) em 2011

32 Cir. conservadora após neoadjuvância Indicações
Volume/ tumor Resposta total ou parcial Tumores T2 e T3 únicos Diagnóstico por Imagem Microcalcificações agrupadas < 3cm Mensuração pela MMG e US Lesões monofocais Histopatológicos Margens livres Localizados L. sentinela é controverso (NCCN, EUSOMA, 2010)

33 Câncer de mama Multicentricidade PÓS QT =45% PRÉ = 85% (NSABP, 2006)

34 CANCER DE MAMA QUIMIOTERAPIA PRIMÁRIA
IIB (17%),IIIA (36%) e IIIB (41%) AC (3 ciclos) RP 75% (21% completa) Cir.conservadora= 23% (<5cm) Sobrevida média 27 meses Recidiva local 4-35% (Cons.) e 4-7% (Radical) (Cochrane, NSABP, 2010 )

35 Cirurgia conservadora e recidiva local após QT neoadjuvante (EIII)
Autor Hortobaggi (1998) Yeh (2001) Bauerfeind (2003) Veronesi (2010) CRSM (2011) Rec. local (5 anos) % % % % ,8%

36 G1 = 100 (Cir. Conservadora + RT) Rec Local =17% G2= 65 (Radioterapia)
Early stage breast cancer: is exclusive radiotherapy an option for early breast cancers with complete clinical response after neoadjuvant chemotherapy? Daveau et al-Cancer Radiother, 2011. N= 1477 N= 165 (R Completa) G1 = 100 (Cir. Conservadora + RT) Rec Local =17% G2= 65 (Radioterapia) Rec local 31% Sobrevida= 71% (ns)

37 Terapêutica neoadjuvante (Hospital Pérola Byington- 2010)
N= 228 (22 HT) Cirurgias conservadoras = 55 (24%) Recidiva local = 7,8% (50 meses) Perda no seguimento : 32%

38 Cirurgia conservadora após neoadjuvância
Impact of neoadjuvant chemotherapy on breast reconstruction (Greenberg et al, 2011) Imediatas(44 x 23%), complicações (30 x 31%) Can we predict local recurrence after neoadjuvant chemotherapy? (Cabrecos et al, 2010) 7 a 11%, pT3, HER-2, ER/PR, multifocalidade Is Radiotherapy an option for early breast cancers with complete response after neoadjuvant chemotherapy? (Daveau, et al, 2010), Sobrevida e ILD iguais, 31 x 17% (R.Local)

39 Cirurgia conservadora após neoadjuvância Take home message
Indicação seletiva (20 a 30%) Igual sobrevida Indicar após término da Qt Recidiva maior (< 40 anos, margens +, mamas densas, Her2 +,triplo -, diâmetro) RT e oncoplástica seletivas L. Sentinela ainda controverso (NCCN, EUSOMA, 2011)

40 Melhor acurácia no início Custo maior Retardo no tratamento Morbidade
Câncer avançado de mama Qual o melhor momento da pesquisa do linfonodo sentinela ? Melhor acurácia no início Custo maior Retardo no tratamento Morbidade (Zhang et al, 2012)

41 Câncer avançado de mama Estadiamento loco-regional
Linfonodo sentinela Ultra-som com biópsia PET/CT

42 LINFONODO SENTINELA Falso negativo no exame intra-operatório
Citologia = 38% Histopatologia = 13% Imunoistoquímica = 2% (Diest et al.1999)

43 LINFONODO SENTINELA Limitações
Micrometástase, necrose gordurosa, fibrose, sinushistiocitose

44 Linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante
N=343 (retrospectiva) Taxa de detecção: 80,8% Falso negativo:19,5% Menor acurácia (axila +) Variações técnicas Não recomendada (Petcha et al, 2011)

45 Avaliação linfonodal pré-operatória com ultra-som e punção biópsia
N=382 (retrospectiva) Sem adenomegalia clínica 129 metastáticos 121 achados US suspeitos (50 a 71% de especificidade) US + PAAF (96% de especificidade) Excluiu resposta completa 62/382 dispensariam a linfadenectomia (Park et al, 2011)

46 Pesquisa de metástase linfonodal com PET/ CT
Escala (2 a 3) Sensitividade 82% Especificidade: 92% VPP=98% VPN=53% 10% metástases ocultas (M. interna e claviculares) (Koolen, et al- Breast Cancer Research and Treat, 2012)

47 Linfadenectomia no câncer avançado Take home message
Considerar a pesquisa do LS em tumores únicos e mensuráveis (nódulos). O US com biópsia (PAAF) é útil nos casos de dúvida clínica e nas pacientes com morbidades O método com radioisótopos possui maior acurácia para identificação (95%) O patologista deve ser experiente A remoção dos para-sentinelas evita re-operação sem morbidade adicional.