INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS MAIS FREQUENTES

INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS MAIS FREQUENTES
Juliane Berenguer de Souza Peixoto

1. Hiperêmese Gravídica Caracteriza-se por vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação da gestante; Causa indeterminada; Aspectos emocionais e adaptações hormonais podem ser causadores. Pode, também, estar associada a questões como gestação múltipla, mola hidatiforme, pré-eclâmpsia, diabetes e isoimunização Rh. Há outros fatores que podem acarretar vômitos com a mesma gravidade e que devem ser afastados, tais como: úlcera gástrica, cisto torcido de ovário, gravidez ectópica, insuficiência renal, infecções intestinais.

1. Hiperêmese Gravídica O quadro clínico inicialmente é de depleção de água e eletrólitos (sódio e cloro) e mais tarde, nos casos, graves, desnutrição; Pode ser: Formas médias: apresentam depleção de água e eletrólitos sem alteração nutricional. Ocorre perda ponderal discreta e o pulso mantém-se abaixo de 100bpm; Formas Graves: vômito persistente = jejum forçado = nada ingere e ainda vomita. Alterações hidoreletrolíticas mais acentuadas = face e olhos encovados; língua saburrosa, áspera, enrugamentos longitudinais; mucosas secas e pegajosas; pele ressecada e inelástica.

1. Hiperêmese Gravídica Pode haver quadro de choque, com hipotensão, pulso rápido (acima de 100bpm) e fino, extremidades frias; Oligúria; IRA; Perda ponderal acentuada... Tratamento: hidratação e antieméticos orais (Metoclopramida = 10mg de 4 em 4h; ou Dimenidrato (Dramin) = 50mg de 6 em 6h) ou antieméticos injetáveis (Metoclopramida = 10mg (uma ampola = 10mg) de 4 em 4h; ou Dimenidrato = 50mg (uma ampola = 1ml) de 6 em 6h).

1. Hiperêmese Gravídica Nos casos de hiperêmese gravídica que não respondem à terapêutica a internação faz-se necessária. Orientar o uso de bebidas geladas para a melhoria dos sintomas, assim como evitar o uso de bebidas com gás e que contenham cafeína. 2. Síndromes Hemorrágicas Na primeira metade da gestação: abortamento, descolamento cório-amniótico, gravidez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme); Na segunda metade da gestação: placenta prévia (PP) e descolamento prematuro da placenta (DPP).

2. Síndromes Hemorrágicas
2.1. Abortamento: Expulsão do ovo antes de sua vitalidade, ou seja, antes de 22 semanas de gestação ou pesando menos que 500g. O abortamento pode ser precoce, quando ocorre até a 13ª semana e tardio, quando entre 13ª e 22ª semanas. Fatores etiológicos: alterações cromossomiais, anomalias do ovo e da implantação, placentopatias, mecanismos imunológicos, ginecopatias (malformações uterinas, miomatose uterina, alterações endometriais devido à curetagem uterina, infecções, cicatrizes cirúrgicas, incompetência istmo-cervical), endocrinopatias (diabetes, tireoidopatias, insuficiência do corpo lúteo), anemias graves, sífilis na gestação, além de doenças cardiorrespiratórias.

2.1. Abortamento: Pode ser classificado de várias formas: • Abortamento espontâneo: é a perda involuntária da gestação. • Ameaça de abortamento: é a ocorrência de sangramento uterino com a cérvix fechada sem eliminação de tecidos ovulares. • Abortamento completo: quando a totalidade do conteúdo uterino foi eliminada. • Abortamento incompleto: quando apenas parte do conteúdo uterino foi eliminado. • Abortamento inevitável: quando há sangramento e dilatação cervical mas ainda não ocorreu eliminação de conteúdo uterino. • Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. De uma maneira geral o colo se encontra fechado, podendo ocorrer leve sangramento. • Abortamento infectado: é o processo de abortamento acompanhado de infecção genital, tais como endometrite, parametrite e peritonite. • Abortamento habitual: perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais gestações.

2.1. Abortamento: Pode ser classificado de várias formas: • Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. De uma maneira geral o colo se encontra fechado, podendo ocorrer leve sangramento. • Abortamento infectado: é o processo de abortamento acompanhado de infecção genital, tais como endometrite, parametrite e peritonite. • Abortamento habitual: perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais gestações.

2. Síndromes Hemorrágicas 2.1. Abortamento: O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico. O atraso menstrual, a perda sanguínea uterina e a presença de cólicas no hipogástrio são dados clínicos que devem ser considerados. Formas clínicas: ameaça de abortamento ou aborto evitável, abortamento inevitável, abortamento completo, abortamento incompleto, abortamento infectado e abortamento retido.

Pode haver coágulos e/ou restos ovulares
Forma Clínica Hemorragia Dores Material Eliminado Febre Útero Colo USG Ameaça de abor-tamento Pequena Sangue de cor viva ou escura Cólica pouca intensidade Não Volume proporcional a IG Fechado Variável (normal, anembrionado, aborto retido) Abortamento Inevitável Sangramento moderado a acentuado Cólicas fortes Pode haver coágulos e/ou restos ovulares Volume proporcional ou ligeiramente inferior a IG Dilatado Saco gestacional baixo, colo dilatado

Não ou em pequena intensidade Concepto e Anexos Não
Forma Clínica Hemorragia Dores Material Eliminado Febre Útero Colo USG Abortamento Completo Não ou em pequena intensidade Não ou discretas Concepto e Anexos Não Volume inferior a IG Entreaberto após a expulsão, fechado a seguir Útero Vazio Abortamento Incompleto Abundante, mesclada a fragmentos do ovo Cólicas média ou intensas Parte do ovo Entreaberto Restos ovulares

Abortamento Infectado Pequena, mesclada a fragmentos do ovo
Forma Clínica Hemorragia Dores Material Eliminado Febre Útero Colo USG Abortamento Infectado Pequena, mesclada a fragmentos do ovo Intensas e contínuas Variável Sim Volume variável, consistência amolecida, exame doloroso Em regra entreaberto Variável (restos ovulares) Abortamento Retido Não ou escassa Não Volume menor que a IG Fechado Embrião com BCF ausente

Tratamento da Ameaça de Abortamento é discutível;
Como regra geral: o repouso no leito, pois o repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estímulos contráteis do útero; a administração, por tempo limitado, de antiespasmódicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas); tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados; orientar abstinência sexual. A ameaça de abortamento pode evoluir para gestação normal ou para abortamento inevitável.

2.2 Gravidez Ectópica Corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina, sendo mais frequente a prenhez tubária. A mulher, frequentemente, apresenta história de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sanguínea uterina e dor pélvica intermitente, na fase inicial, evoluindo para dor contínua e intensa, com sinais de irritação peritoneal. As repercussões hemodinâmicas podem ser discretas, apenas com lipotímia (perda mais ou menos completa da consciência), até quadros graves com choque hipovolêmico, dependendo do volume de sangramento intracavitário.

2.2 Gravidez Ectópica Conduta: encaminhar a um hospital de referência obstétrica para diagnóstico e definição de tratamento6.2.3 Doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme). 2.3 Doença Trofoblástica Gestacional (Mola Hidatiforme) Caracteriza-se pela degeneração trofoblástica ocorrida após uma gestação, tópica ou ectópica, podendo apresentar-se como mola hidatiforme. O diagnóstico clínico pode ser feito pela presença de sangramento vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminação de vesículas com aspecto de “cachos de uva”.

2.3 Doença Trofoblástica Gestacional (Mola Hidatiforme)
A AU, em geral, é incompatível com o esperado para a IG, sendo maior previamente a um episódio de sangramento e menor após (útero em sanfona). Não há presença de BCFs ou outras evidências de embrião. A presença de hiperêmese é mais acentuada, podendo levar a estados de desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. A quantificação do ßHCG, com níveis muito acima do valor normal, pode ajudar no diagnóstico da doença. O diagnóstico é ultrassonográfico e é confirmado pelo exame histopatológico do material curetado. Todos os casos suspeitos devem ser encaminhados à referência.

Acompanhamento clínico e laboratorial para detecção de recorrência e evolução de formas malignas;
A dosagem de ßHCG deve ser realizada semanalmente após o esvaziamento uterino até que o resultado seja negativo após 3 dosagens consecutivas; A USG tem o objetivo de monitorar a involução uterina e cistos ovarianos; Exame radiológico do tórax deve ser realizado mensalmente para se detectar metástase assintomática (pulmões e vagina são os mais frequentes); Iniciar contracepção no máximo 15 dias após esvaziamento uterino; Evitar nova gravidez pelo menos um ano.

2.4 Patologias do Trato Genital Inferior
O diagnóstico diferencial dos sangramentos genitais da primeira metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecológico na busca de lesões do trato genital que possam causar sangramento, tais como: cervicites, lacerações, pólipos, neoplasias, varizes, lesões causadas por agentes químicos ou mecânicos. 2.5 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) É a separação intempestiva da placenta do seu sítio de implantação no corpo uterino antes do nascimento do feto, em uma gestação de 20 ou mais semanas completas. Incidência em torno de 0,5% a 3% das gestações, sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal e materna.

2.5 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
Pode ser classificada em 3 graus de acordo com os achados clínicos e laboratoriais: Grau 1: Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia. Geralmente diagnosticada no pós-parto com a identificação do coágulo retroplacentário. Grau 2: Sangramento vaginal moderado e contrações. Presença de taquicardia materna e alteração da PA e posturais. Alterações iniciais da coagulação com queda de fibrinogênio. BCFs presentes, mas com sinais de comprometimento da vitalidade.

Grau 3: Sangramento vaginal importante com hipertonia uterina. Hipotensão arterial e óbito fetal. Grau 3A: Sem coagulopatia instalada. Grau 3B: Com coagulopatia instalada.

Os principais fatores predisponentes incluem: estados hipertensivos, rotura prematura de membranas ovulares, cesariana prévia, tabagismo, idade materna avançada, uso de drogas (álcool, cocaína e crack), condições que causem sobredistensõa uterina (polihidrâmnio, gestação gemelar), fatores mecânicos como traumas (automobilístico, trauma abdominal direto), DPP em gestação anterior e alterações placentárias. Na maioria dos casos, a causa primária do descolamento é desconhecida. O quadro clínico é a dor abdominal, associado ou não a sangramento vaginal. A dor varia de leve desconforto até dor intensa, associada a aumento do tônus uterino.

Quadro Clínico: Dor abdominal; Persistência da dor entre as contrações no TP; Sangramento genital de quantidade variada; História de HÁ; Pesquisar presença de outros fatores de risco. O diagnóstico de DPP é clínico. A USG pode ser realizada em casos onde há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal preservada e quando há dúvida sobre a localização placentária, e apresentação fetal, assim como para estimativa do peso do feto.

Na suspeita diagnóstica - encaminhar a paciente, como emergência, ao hospital de referência obstétrica. Apesar de epidemiologicamente associados à HAS, atualmente os casos de DPP, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres que vivem na periferia dos grandes conglomerados humanos, estão frequentemente associados ao uso de drogas ilícitas (cocaína e crack). 2.6 Placenta Prévia (PP - inserção baixa de placenta) Corresponde a um processo patológico em que a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do útero.

2.6 Placenta Prévia (PP - inserção baixa de placenta)
Ela pode ser classificada de acordo com sua posição em relação ao colo do útero: Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo; Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobrí-lo; Completa: recobre totalmente o orifício do colo do útero.

Fatores de risco: A idade materna avançada, curetagem uterina prévia, gravidez gemelar, patologias que deformem a cavidade uterina, cesarianas anteriores, tabagismo, intervalo interpartal curto e infecção puerperal. As mulheres multíparas e com antecedentes de cesáreas são consideradas de maior risco. A incidência é em torno de 0,5% a 1% de todas as gestações.

Sinais e sintomas: perda sanguínea por via vaginal súbita, de cor vermelha viva, de quantidade variável, não acompanhada de dor. É episódica, recorrente e progressiva. O volume e tonos uterinos estão normais. Os BCFs estão mantidos. O exame especular revela presença de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clínica, deve-se evitar a realização de toque vaginal. O diagnóstico de certeza é dado pela USG. Referenciar a gestante ao pré-natal de alto risco.

3. Patologias do Líquido Amniótico
3.1 Oligoidrâmnio Acentuada diminuição do volume do líquido amniótico, diagnosticado quando o volume se apresenta inferior a 250ml, entre a 21ª e a 42ª semanas gestacionais. As principais causas são: Patologias placentárias: rotura prematura de membranas, insuficiência placentária, DPP; Patologias fetais: CIUR, anomalias congênitas, principalmente as do trato urinário; anomalias cromossomiais;

3.1 Oligoidrâmnio Patologias maternas: diabetes; hipertensão arterial; hipovolemia; síndrome antifosfolipídio; colagenoses; uso de drogas inibidoras da enzima conversora da angiotensina e da síntese de prostaglandinas; e os antiinflamatórios. O oligoidrâmnio - resultado perinatal desfavorável, seja em função da patologia de base determinante, seja devido ao efeito mecânico provocado sobre o concepto pela diminuição do volume amniótico. Quanto mais precoce a instalação do quadro, mais grave tende a ser o prognóstico, principalmente pela hipoplasia pulmonar e pela presença de anormalidades congênitas.

3.1 Oligoidrâmnio Suspeita: AU inferior àquela esperada para a IG estimada, especialmente quando associada à diminuição da movimentação fetal e fácil percepção das pequenas partes fetais à palpação obstétrica. Diagnóstico diferencial: descartar CIUR e a subestimação da IG. Confirmação diagnóstica: USG Oligoidramnia: resultado do índice de líquido amniótico (ILA) é inferior a 5,0cm. A gestante deverá ser encaminhada imediatamente ao pré-natal de alto risco. Prescrição de corticosteróide para maturação pulmonar fetal quando IG entre 24 e 34 semanas

3.2 Polidrâmnio Aumento excessivo do volume do líquido amniótico, superior a 2.000ml, em gestações acima de 30 semanas. Ocorre por erro no mecanismo de circulação, de produção, por dificuldade de absorção ou pela associação desses fatores. Associa-se a algumas patologias, destacando-se o DM, as anomalias congênitas (SNC, TGI, aparelho cardiovascular, aparelho respiratório, aparelho urinário), as infecções congênitas (como sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes), a doença hemolítica perinatal e a gemelaridade.

3.2 Polidrâmnio A morbimortalidade perinatal torna-se ampliada em decorrência de sua associação com anomalias congênitas, prematuridade, alterações cromossômicas, descolamento prematuro de placenta ou por causa da patologia materna determinante do quadro, especialmente a isoimunização pelo fator Rh e o DM.

3.2 Polidrâmnio Suspeita do diagnóstico: AU superior àquela esperada para a IG estimada, especialmente quando a paciente referir diminuição da movimentação fetal e quando houver impossibilidade de palpar partes fetais e dificuldade de realizar a ausculta do concepto. O tônus uterino poderá estar maior e, nos casos agudos, a paciente poderá referir dor intensa. No exame clínico materno, é frequente encontrar-se edema de MMII e da parede do abdome, além da presença de estrias abdominais. Em casos graves, é possível que ocorra desconforto respiratório e dispneia, devidos à elevação e à compressão do diafragma, além de oligúria, decorrente da compressão ureteral pelo útero gravídico.

3.2 Polidrâmnio Diagnóstico diferencial: afastar a gemelaridade e a macrossomia fetal. Diagnóstico: USG O diagnóstico de certeza é dado pelo achado do ILA superior a 18cm. Firmando-se o diagnóstico, torna-se necessário investigar o fator etiológico envolvido para a conduta adequada do tratamento e prognóstico. A gestante deverá ser encaminhada imediatamente ao pré-natal de alto risco.

4. Rotura Prematura das Membranas Ovulares - RPM (amniorrexe prematura ou Rotura da Bolsa de Águas)
Rotura espontânea das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto em qualquer IG. A anamnese informa sobre perda líquida, em grande quantidade (“molha a roupa”), súbita e habitualmente indolor. Evitar a realização de toque vaginal, exceto nas gestações a termo, em gestantes com parto iminente ou quando se planeja a indução imediata. A conduta vai depender da IG, da perda de LA e da presença ou não de infecção.

Pacientes com cervicodilatação precoce (multiparidade, gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia...) têm maior frequência de rotura prematura de membranas. O pré-natal inadequado, independentemente de outros fatores, está associado ao aumento de risco de RPMO, principalmente no período pré-termo. As ITU, o tabagismo materno e o sangramento transvaginal no decorrer da gestação atual também estão relacionados a sua incidência.

Há uma maior probabilidade de ocorrência após procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese, transfusão intrauterina) e após circlagem do colo do útero. Diagnóstico: é fundamentalmente clínico. Na anamnese, coletar informações sobre: momento da rotura, a atividade exercida, a quantidade e a continuidade da perda de líquido, a cor e o odor do fluido. Diagnóstico diferencial: deve-se distingui-la da perda urinária involuntária e do conteúdo vaginal excessivo.

5. Trabalho de parto prematuro (TPP)
Gravidez pré-termo: IG entre 22 semanas (ou 154 dias) e 37 semanas (ou 259 dias). Diagnóstico de TPP: contrações uterinas frequentes (uma a cada 5 a 8 minutos), acompanhadas de modificações cervicais caracterizada por dilatação maior que 2,0cm. e/ou esvaziamento maior que 50%. Diagnóstico diferencial: contrações uterinas de Braxton-Hicks. Condutas: Na presença de contrações uterinas rítmicas e regulares, porém sem modificação cervical, caracteriza-se o falso TPP. Tais casos costumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmente se identificada e tratada a causa de base. Persistindo encaminhar ao PN de alto risco.

5. Trabalho de parto prematuro (TPP)
Condutas: Na presença de TPP com colo modificado - encaminhar ao hospital de referência. Fatores de Risco: Parto prematuro prévio, história materna de um ou mais abortos espontâneo, baixo nível sócio-econômico, idade materna (menor que 15 ou maior que 40 anos), atividade física aumentada, tabagismo, uso de cocaína, situações de alto estresse, gestação múltipla, anomalias congênitas, polihidrâmnio, DP, presença de DIU, mioma, infecções urinárias e vaginais, principalmente à vaginose bacteriana.

6. Gestação prolongada (Pós-datismo)
Gestação que se estendeu além de 42 semanas. A função placentária atinge sua plenitude em torno da 36ª semana, declinando a partir de então. A placenta senil apresenta calcificações e outras alterações que são responsáveis pela diminuição do aporte nutricional e de oxigênio ao feto, associando-se, dessa maneira, com o aumento da morbimortalidade perinatal. O diagnóstico de certeza só pode ser feito com o estabelecimento precoce da IG – método mais fidedigno é a USG entre 9 a 12 semanas. O controle da gestante nessa situação objetiva identificar a eventualidade de hipóxia consequente à insuficiência placentária.

6. Gestação prolongada (Pós-datismo)
Por volta da 41ª semana de IG ou antes disso, se houver diminuição da movimentação fetal - encaminhar a gestante para um centro de referência para outros testes de vitalidade fetal. Importante: embora encaminhada ao centro de referência para avaliação de vitalidade, nenhuma gestante deve receber alta do pré-natal da UBS antes da internação para o parto. 7. Crescimento intrauterino restrito (CIUR) Qualquer processo capaz de limitar o potencial intrínseco de crescimento fetal intraútero.

7. Crescimento intrauterino restrito (Ciur)
As causas da restrição do crescimento fetal podem ser divididas em dois grupos: Fatores fetais intrínsecos como síndromes genéticas e infecções congênitas; Aquelas que afetam a transferência de nutrientes e oxigênio para o feto, como os processos originários na placenta associados à pré-eclâmpsia, e fatores maternos como desnutrição grave, tabagismo, e uso de drogas. OBS: das causas maternas, a pré-eclâmpsia é o fator que mais está associado com casos graves de restrição do crescimento fetal. Ciur ≠ PIG

Causas Útero-placentárias
Causas Maternas Causas Fetais Causas Útero-placentárias Fatores constitucionais (peso materno pré-gravídico < 50kg; idade materna < 19 anos; condição socioeconômica desfavorável). Anomalias cromossômicas Numéricas (principalmente as trissomias 13, 18 e 21) e estruturais. Anomalias uterinas. Hábitos tóxicos (álcool, fumo, drogas). Displasias esqueléticas. Má adaptação da circulação materna. Doenças maternas (DHEG, doença renal crônica, doenças cardiopulmonares, DM, doenças autoimunes, anemias, infecção etc.). Infecções (rubéola, toxoplasmose, citomegalovirose, herpes, sífilis etc.). Mosaicismo placentar (modificação genética). Gemelaridade. Placentação baixa.

7. Crescimento intrauterino restrito (Ciur)
Sempre que houver discrepância entre a IG e a AU deve haver suspeita de Ciur. Diagnóstico: USG Suspeita de Ciur – encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco.

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