DELZI VINHA NUNES DE GÓNGORA - FAMERP/FUNFARME HEPATOPATIAS INFECCIOSAS - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 4 O ANO MÉDICO -2010 DOENÇAS.

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1 DELZI VINHA NUNES DE GÓNGORA - FAMERP/FUNFARME HEPATOPATIAS INFECCIOSAS - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 4 O ANO MÉDICO -2010 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS

2 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS O Fígado é afetado no curso de numerosas doenças infecciosas. A icterícia é o sintoma mais frequente, mas nem sempre presente. Seu aparecimento pode apresentar problemas de diagnóstico diferencial. O Fígado é afetado no curso de numerosas doenças infecciosas. A icterícia é o sintoma mais frequente, mas nem sempre presente. Seu aparecimento pode apresentar problemas de diagnóstico diferencial.

3 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS INFECÇÕES BACTERIANAS INFECÇÕES BACTERIANAS 1. 1. Bacilos Gram negativos - pós-operatório cirurgia digestiva e ITU - pós-operatório cirurgia digestiva e ITU Elevação moderada transaminases (4 a 5X) Icterícia colestásica (predomínio direta) Leucocitose com neutrofilia e febre Hepatite trans-infecciosa Hepatite trans-infecciosa

4 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS INFECÇÕES BACTERIANAS INFECÇÕES BACTERIANAS 2. Pneumococo – - Quadros pneumônicos em etilistas e portadores de insuficiência congênita de glicose-6-fosfato - Quadros pneumônicos em etilistas e portadores de insuficiência congênita de glicose-6-fosfato - 5º ou 6º dia de infecção - 5º ou 6º dia de infecção - elevação transaminases e icterícia discretas - elevação transaminases e icterícia discretas Hepatite trans-infecciosa Hepatite trans-infecciosa

5 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS INFECÇÕES BACTERIANAS INFECÇÕES BACTERIANAS 3. Outros Estreptococos, Gonococo e Estafilococo – - elevação transaminases e icterícia discretas Hepatite trans-infecciosa Hepatite trans-infecciosa

6 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS INFECÇÕES BACTERIANAS INFECÇÕES BACTERIANAS 4. Febre Tifóide - quadro clínico (hepato-esplenomegalia) - quadro clínico (hepato-esplenomegalia) - hemocultura (90% 1ª semana) - hemocultura (90% 1ª semana) - mielocultura - mielocultura - coprocultura (2ª a 4ª semana) - coprocultura (2ª a 4ª semana) - sorologia – reação de Widal (>1:80) - sorologia – reação de Widal (>1:80) - alt. função renal e hepática - alt. função renal e hepática

7 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS INFECÇÕES BACTERIANAS INFECÇÕES BACTERIANAS 5. Brucelose - quadro clínico (hepato-esplenomegalia) - quadro clínico (hepato-esplenomegalia) - forma crônica –foco no fígado, ossos, etc - forma crônica –foco no fígado, ossos, etc - hemocultura - hemocultura - sorologia – aglutinação (1:160) - sorologia – aglutinação (1:160) - elevação transaminases e icterícia - elevação transaminases e icterícia

8 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS INFECÇÕES BACTERIANAS INFECÇÕES BACTERIANAS 6. Actinomicose - Gram positivas anaeróbias - Gram positivas anaeróbias - granulomas e fístulas supurativas - granulomas e fístulas supurativas - forma hepática secundária à infecção intestinal - forma hepática secundária à infecção intestinal - cultura secreções - cultura secreções

9 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS INFECÇÕES BACTERIANAS INFECÇÕES BACTERIANAS 7. Sífilis - hepatite granulomatosa secundária (espiroquetas invadem o fígado) - hepatite granulomatosa secundária (espiroquetas invadem o fígado) - forma terciária – goma (única ou múltiplas no lobo direito) - forma terciária – goma (única ou múltiplas no lobo direito) - biópsia hepática - biópsia hepática - sorologia (isolada não faz diagnóstico) - sorologia (isolada não faz diagnóstico)

10 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS INFECÇÕES BACTERIANAS INFECÇÕES BACTERIANAS 8. Leptospirose - doença de Weil - doença de Weil - icterícia (mortalidade diretamente proporcional) - icterícia (mortalidade diretamente proporcional) - necrose, inflitrado periporta e hiperplasia céls Kupffer) - necrose, inflitrado periporta e hiperplasia céls Kupffer) - sorologia - sorologia - comprometimento renal associado - comprometimento renal associado

11 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS INFECÇÕES BACTERIANAS INFECÇÕES BACTERIANAS 9. Abscesso Bacteriano - contiguidade, embolia séptica, veia porta - contiguidade, embolia séptica, veia porta - infecções pélvicas - infecções pélvicas - Gram negativos 2/3 casos (E.coli, Proteus vulgaris) ou Streptococus faecalis - Gram negativos 2/3 casos (E.coli, Proteus vulgaris) ou Streptococus faecalis - infecção mista: assoc. Estafilococos resistentes e Bacterioides fragilis - infecção mista: assoc. Estafilococos resistentes e Bacterioides fragilis - tríade: febre, dor, hepatomegalia - tríade: febre, dor, hepatomegalia - gamagrafia, CT abdomen - gamagrafia, CT abdomen

12 Lesões Hepáticas causadas por PARASITAS Afecções vias biliares: Ascaridíase, Giardíase, Afecções vias biliares: Ascaridíase, Giardíase, Fasciolíase Fasciolíase Afecção do SER: Calazar Afecção do SER: Calazar Hepatite Inespecífica: Malária, Amebíase Hepatite Inespecífica: Malária, Amebíase Hepatite Granulomatosa: Ascaridíase Hepatite Granulomatosa: Ascaridíase Esquistossomose Esquistossomose Abscesso, Cisto: Hidatidose, Amebíase Abscesso, Cisto: Hidatidose, Amebíase Fibrose Hepática: Esquistossomose Fibrose Hepática: Esquistossomose “Tumor Hepático”: Equinococose alveolar “Tumor Hepático”: Equinococose alveolar

13 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS INFECÇÕES VIRAIS INFECÇÕES VIRAIS 1. SÍNDROME DE MONONUCLEOSE INFECCIOSA - CMV, EBV - CMV, EBV - icterícia 5 a 10% casos - icterícia 5 a 10% casos - infiltração porta 30º dia mononuclear - infiltração porta 30º dia mononuclear - não deixa sequelas, nem evolui para cirrose - não deixa sequelas, nem evolui para cirrose - sorologia - sorologia - elevação transaminases importante - elevação transaminases importante

14 HEPATOPATIAS INFECCIOSAS INFECÇÕES VIRAIS INFECÇÕES VIRAIS 2. FEBRE AMARELA - necrose medio zonal - necrose medio zonal - escasso processo inflamatório - escasso processo inflamatório - transaminases muito elevadas (100x) - transaminases muito elevadas (100x) - icterícia colestásica - icterícia colestásica - isolamento viral (primeiros 5 dias) - isolamento viral (primeiros 5 dias) - sorologia - sorologia - necrópsia - necrópsia

15 CASOS CLÍNICOS 1. - 1. -Paciente com oito anos de idade e queixas de náuseas, mal estar geral e dor abdominal. Ictérico. - Solicite os exames laboratoriais para diagnosticar uma possível hepatite viral aguda.

16 ALT ALT AST AST Bilirrubinas Bilirrubinas Exames Inespecíficos

17 Anti-VHA IgG Anti-VHA IgG Anti-VHA IgM Anti-VHA IgM Exames Específicos

18 CASOS CLÍNICOS 2. 2. Candidato a doação de sangue, assintomático, AgHBs positivo e antiHBc total reagente, procura o ambulatório médico para esclarecimento diagnóstico. - Qual a conduta a ser tomada?

19 ATENDIMENTO CLÍNICO ORIENTAÇÃO AO PACIENTE SOBRE: - a doença - a transmissão - a prevenção - o tratamento CONVOCAR OS COMUNICANTES NOTIFICAR

20 O vírus da hepatite B DNA dupla fita HBsAg HBcAg Partícula de Dane DNA Polimerase HBeAg

21 VÍRUS DA HEPATITE B Antígenos Antígenos Superfície AgHBs Superfície AgHBs Core AgHBc Core AgHBc AgHBe AgHBe DNA -VHB DNA -VHB

22 VÍRUS DA HEPATITE B Anticorpos Anticorpos Superfície anti-HBs Superfície anti-HBs Core anti-HBc IgG Core anti-HBc IgG anti-HBc IgM anti-HBc IgM anti-HBe anti-HBe

23 6 meses Esquema de Vacina contra Hepatite B 1 mes Momento 0 Vacina da Hepatite B

24 6 meses a 1 ano Esquema de Vacina contra Hepatite B Populações especiais 1 mês 2 meses Momento 0 Vacina da Hepatite B

25 Objetivos do Tratamento Primário: interromper a replicação viral Primário: interromper a replicação viral Secundários: Secundários: reduzir a atividade necro-inflamatória reduzir a atividade necro-inflamatória normalização ALT normalização ALT perda do AgHBe perda do AgHBe perda do AgHBs perda do AgHBs

26 Tratamento para VHB IMUNOMODULADORES IMUNOMODULADORES Interferon Interferon Alfa 1 Timosina Alfa 1 Timosina Vacinas terapêuticas (DNA) Vacinas terapêuticas (DNA) ANTIVIRAIS ANTIVIRAIS análogos de nucleosídeos e nucleotídeos análogos de nucleosídeos e nucleotídeos

27 Tratamento para VHB MONOTERAPIA MONOTERAPIA IFN , IFN peguilado IFN , IFN peguilado Lamivudine Lamivudine Adefovir, Telbivudina Adefovir, Telbivudina Entecavir, Tenofovir Entecavir, Tenofovir TERAPIA COMBINADA TERAPIA COMBINADA aumentar eficácia aumentar eficácia reduzir a resistência viral reduzir a resistência viral

28 INTERFERON ALFA Ação: - inibe a síntese do DNA viral, Ação: - inibe a síntese do DNA viral, ativando enzimas antivirais ativando enzimas antivirais - incrementa resposta imune celular - incrementa resposta imune celular contra hepatócitos infectados contra hepatócitos infectados Dose: 30 a 35 MU/semana - 16 a 24 sem Dose: 30 a 35 MU/semana - 16 a 24 sem Eficácia: 20 a 30% Eficácia: 20 a 30% reduz fibrose e previne HCC reduz fibrose e previne HCC Obs: Efeitos adversos Obs: Efeitos adversos

29 LAMIVUDINE Ação: inibe DNA polimerase Ação: inibe DNA polimerase Dose: 100 a 150 mg/dia VO - 12 meses Dose: 100 a 150 mg/dia VO - 12 meses Eficácia: 16-32% perda AgHBe em 1 ano Eficácia: 16-32% perda AgHBe em 1 ano 40-70% ALT normal 40-70% ALT normal YMDD: 1 ano 24%, 2 anos 38%, YMDD: 1 ano 24%, 2 anos 38%, 3 anos 50% e 4 anos 67% 3 anos 50% e 4 anos 67% Recomendação: após soroconversão AgHBe, manter 3-6 meses para diminuir recidivas Recomendação: após soroconversão AgHBe, manter 3-6 meses para diminuir recidivas

30 CASOS CLÍNICOS 3. - 3. -Outro candidato a doação de sangue, também assintomático, é enviado ao ambulatório por apresentar AgHBs negativo, mas antiHBc total reagente. - Quais as possibilidades para este caso? - O que deve ser feito para elucidar o problema?

31 Anti-HBc isolado Janela imunológica - antiHBs Janela imunológica - antiHBs AgHBs mutante - PCR quali DNA VHB AgHBs mutante - PCR quali DNA VHB Erro laboratorial Erro laboratorial Dislipidemia Dislipidemia Infecção pregressa antiga Infecção pregressa antiga Infecção recente com PI longo Infecção recente com PI longo Cirrose hepática - DNA incorporado Cirrose hepática - DNA incorporado

32 ALGORÍTMO DE HEPATITE B ALGORÍTMO DE HEPATITE B Paciente AgHBs+ anti-HBc total- AgHBs+ anti-HBc total+ AgHBs- anti-HBc total- AgHBs- anti-HBc total+ acompanhamento Anti-HBc IgM Indivíduo suscetível Anti-HBs negativopositivo Infecção crônica? Infecção aguda negativopositivo Contato prévio Anti-HBc IgM AgHBe/ anti-HBe negativopositivo Infecção aguda (janela imunológica) Acompanhamento vacinação Nova coleta AgHBe/anti-HBe Repetir exames Biópsia Tratamento acompanhamento

33 CASOS CLÍNICOS 4. - 4. -Paciente masculino, 60 anos de idade, submetido a prostatectomia com necessidade de transfusão sanguínea. Quarenta dias após ficou ictérico e apresentou discreta hepatomegalia. AST: 850 UI/ml ALT: 1080 UI/ml - Qual o diagnóstico clínico? - Como definir o diagnóstico etiológico?

34 HEPATITE C - HEPATITE VIRAL AGUDA PÓS- TRANSFUSIONAL - anti-VHC (Elisa) PCR qualitativo RNA VHC

35 Objetivos do Tratamento Primário: interromper a replicação viral Primário: interromper a replicação viral Secundários: Secundários: reduzir a atividade necro-inflamatória reduzir a atividade necro-inflamatória reduzir a fibrose hepática negativação do HCV negativação do HCV

36 Tratamento para VHC IMUNOMODULADORES IMUNOMODULADORES Interferon alfa 2a convencional (geno 2 e 3) Interferon alfa 2a convencional (geno 2 e 3) Interferon peguilado (genótipo 1) Interferon peguilado (genótipo 1) ANTIVIRAIS ANTIVIRAIS ribavirina ribavirina

37 CASOS CLÍNICOS 5. - 5. -Paciente indígena, vivendo na Amazônia ocidental, com história e sinais clínicos de hepatite aguda, apresenta os seguintes marcadores virais: AgHBs positivo, antiHBc IgM não reagente, AgHBe negativo e antiHBe reagente. - O que, provavelmente, estaria ocorrendo neste caso?

38 HEPATITE D Superinfecção Co-infecção anti-VHD IgG e IgM