Choque séptico Gabriela G. Silveira

Apresentação em tema: "Choque séptico Gabriela G. Silveira"— Transcrição da apresentação:

1 Choque séptico Gabriela G. Silveira
Faculdade de Medicina - Pontifícia Universidade Católica de Campinas

2 Choque ¨Síndrome caracterizada por uma incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a atender suas necessidades metabólicas¨

3 Classificação dos estados de choque
Hiperdinâmicos: DC, RVP Séptico Anafilático Neurogênico Hipodinâmicos: DC, RVP Hipovolêmico Cardiogênico Obstrutivo

4 Conceitos em sepse Infecção: invasão de um tecido por microorganismos determinado lesão localizada por ação direta e pela reação inflamatória Bacteremia: bactérias viáveis no sangue circulante detectada por hemocultura

5 SIRS: 2 ou + dos seguintes
FR>20irpm ou PaCO2<32mmHg FC>90bpm Tax>38ºC ou <36ºC Leucócitos> 12000mm3 ou <4000mm3 Sepse: SIRS + infecção

6 Sepse severa: sepse + evidência de perfusão orgânica alterada
Hipoxemia Lactacidemia Oligúria Alteração do nível de consciência Choque séptico: sepse severa + hipotensão arterial (PAs<90mmHg ou queda na PAM>40mmHH em pacientes previamente hipertensos)

7 Choque séptico refratário: >1hora de evolução apesar do tratamento adequado

8 Fatores de risco para a sepse
Medicina invasiva Terapias imunossupressoras Aumento da longevidade Infecção por germes multiresistentes Doenças imunosupressoras

9 Incidência e epidemiologia
35 a 40% dos pacientes sépticos evoluem para o estado de choque Mortalidade de 43,8% ¨Alta prevalência, alta morbidade, alta mortalidade, alto custo¨

10 Fisiopatologia

11 Disfunção orgânica no choque séptico
Cérebro PAM < 50-55mmHg Encefalopatia séptica Confusão, torpor ou coma Coração Taquicardia Hipotensão Arritmogênese Depressão miocárdica

12 Disfunção orgânica no choque séptico
Pulmões: Taquipnéia Alcalose respiratória SARA -> hipoxemia refratária -> ventilação mecânica com altos níveis de PEEP Rins PAM<70mmHg -> diminui taxa de filtração glomerular -> insuf pré renal -> IRA (Cr>2,5mg/dl ou oliguria) -> isquemia prolongada -> NTA -> uremia -> diálise

13 Disfunção orgânica no choque séptico
Trato gastrointestial Gastrite isquêmica Colecistite acalculosa Pancreatie Íleo metabólico Isquemia mesentérica aguda não oclusiva Colite isquêmica Translocação de toxinas da microbiota ileocolônica -> DMOS

14 Disfunção orgânica no choque séptico
Fígado Hepatite isquêmica aumento de TGO, TGP, FA Hipoalbuminemia Alargamento do TP Hiperbilirrubinemia (BD) Sist. Hematológico Leucocitose com desvio para esquerda Pancitopenia CIVD

15 Quadro clínico

16 Hospedeiro x mediadores inflamatórios
Prognóstico Hospedeiro x mediadores inflamatórios Grau de lesão tecidual

17 Objetivos do tratamento – SSC 2008
Erradicar a causa Suporte a alterações orgânicas E assim... Diminuir o risco relativo de óbitos em 25% em 5 anos

18 Ressucitação inicial Reposição volêmica Cristalóides x colóides
500ml/30min Até melhora dos parâmetros hemodinâmicos (PA, debit urinário, FC)

19 Ressucitação inicial objetivos
PVC 8-12mmHg PAM 65mmHg Déb.urinário 0,5ml/kg/h Sat. Venosa central 70% Pacientes em ventilação mecânica, aumento de pressão abdominal e disfunção diastólica -> PVC mmHg FC é também é um marcador de boa reposição volêmica Pacientes com lactato aumentado devem receber terapia mais agressiva de reposição volêmica

20 Diagnóstico Hemocultura
Acesso periférico Acesso central (exceto se esse foi intalada a menos de 48h) Outras amostras de cultura conforme quadro clínico Exames de imagem

21 Antibióticoterapia Preferencialmente, iniciar na primeira hora após diagnóstico de sepse Inicialmente, de largo espectro Reavaliação diária (culturas e estado clínico)

22 Identificação da fonte
Resolver o foco o mais rápido possível (até 6h) Maneira menos invasiva

23 Vasopressores Se PAs<90mmHg após 30min de terapia hídrica
Manter PAM em torno de 65mmHg Noradrenalina x dopamina Monitorização por pressão arterial invasiva Noradrenalina: 0,1 a 1microg/kg/min Dopamina: 3 a 5 ou 8 a 20microg/kg/min

24 Agentes inotrópicos - dobutamina
Pode ser usada em pacientes com baixo índice cardíaco, que permanecem hipotensos após reposição volêmica e uso de vasopressores Dose: 3 a 20microg/kg/min

25 Corticóides Em pacientes com pouco resposta a elevação da PA após repição volêmica e uso de vasopressores Hidrocortisona em doses <300mg/dia Após 5-7 dias reduzir 50% a cada 2-3 dias

26 Outras intervenções Proteína C ativada Controle glicêmico (110 a 140)
Transfusão de hemácias Hb<7 Prevenção de trombose venosa Profilaxia de úlcera de stress

27 Referências Elias Knobel – Condutas no paciente grave.
Rev. chil. infectol. v.20  supl.1 Santiago  2003 Fisiopatologia da sepse e suas complicações terapêuticas. Simpósio: medicina intensiva. Infecção e choque. Cap 2. FMRP, 1998

28 Bom dia! =)