Semiologia do sistema nervoso

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1 Semiologia do sistema nervoso

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3 Sistema Nervoso O processo mental é um conjunto de funções psíquicas e psicofisiológicas do cérebro que envolve atividades de cognição, volição e afeto. Cognição é um processo intelectual inerente à condição Humana. É a capacidade racional de apreender e organizar dados. Volição significa vontade, voluntária ou involuntária Afeto representa a capacidade de relacionamento com o outro. A avaliação da cognição é realizada pela entrevista quando se verifica o nível de consciência e também aplica-se alguns testes simples para verificar como está se processando o seu pensamento, raciocínio e memória.

4 Dados na anamnese Sinais e sintomas: cefaléia, tontura, síncope, diplopia, paralisia, limitações das atividades da vida diária e social,... Data do início da doença e sua evolução cronológica: súbita (AVC, trauma); lenta e insidiosa (tumores, doença de Parkinson,...) Exames e tratamentos anteriores

5 Sinais e sintomas mais comuns
Cefaléia: de tensão – dor compressiva – reg.frontal, têmporas e nuca. Estresse emocional ou físico Hipertensiva- dor occipital insidiosa em fisgadas Vascular(enxaqueca) Febril – dor latejante, frontal, occipital ou generalizada das meningites –dor súbita generalizada + rigidez de nuca e fotofobia na hemorragia subaracnóide – súbita, reg.occipital – generalizada. Perda da consciência, vômitos e rigidez de nuca.

6 Sinais e sintomas mais comuns
Hipertermia Hipertensão intracraniana – emergência, compressão da massa encefálica, redução da circulação e edema. Causas: trauma, AVC, tumor, lesões inflamatórias cervicais. SS: alt. nível de consciência, letargia, agitação, sonolência, náuseas e vômitos em jato, alt. pupilares, hipertensão arterial e bradicardia.

7 Sinais e sintomas mais comuns
Alteração do padrão respiratório: Respiração de Cheyne-stokes – ciclos de períodos de hiperventilação c/ redução progressiva da amplitude até apnéia.lesão porção alta do tronco, estruturas hemisféricas profundas. Hiperventilação neurogênica central – respirações profundas, irregulares e rápidas, expiração forçada. Comas profundos c/ lesões no mesencéfalo ou ponte

8 Sinais e sintomas mais comuns
Alteração do padrão respiratório: Respiração apnêustica- espasmos inspiratórios prolongados seguidos de apnéia, lesão do tronco cerebral ao nível da ponte Respiração atáxica- ritmo caótico, dist. dos centros bulbares, precede a apnéia. Depressão respiratória- freqüência e amplitude diminuídas, em geral por drogas Hiperventilação – respiração de Kussmaul - comas metabólicas +acidose

9 Sinais e sintomas mais comuns
Convulsão – forma mais freqüente da manifestação epilética. Perda da consciência seguida de contrações musculares bruscas, repetidas e simétricas. Pode haver micção e evacuação involuntárias, trismo com mordedura da língua e sialorréia.

10 SISTEMA RETÍCULO-TALÂMICO AVALIAR PELA ESCALA DE GLASGOW
O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA SISTEMA RETÍCULO-TALÂMICO AVALIAR: PERCEPTIVIDADE VIGÍLIA OBNUBILAÇÃO REATIVIDADE TORPOR DEGLUTIÇÃO COMA REFLEXOS AVALIAR PELA ESCALA DE GLASGOW

11 DETERMINAR CONSCIÊNCIA
Testar Responsividade Exame Primário através do método A.V.D.I. Avaliação Neurológica pela escala de Coma de Glasgow

12 V - RESPONDE A ESTÍMULOS VERBAIS D - RESPONDE A DOR I - INCONSCIENTE
Exame primário A - ALERTA V - RESPONDE A ESTÍMULOS VERBAIS D - RESPONDE A DOR I - INCONSCIENTE

13 LEVE: COMPRESSÃO NA BASE DA UNHA PROFUNDA: OSSO DO ESTERNO
Estímulos dolorosos LEVE: COMPRESSÃO NA BASE DA UNHA MODERADA: MÚSCULO PROFUNDA: OSSO DO ESTERNO

14 ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
ALERTA: paciente abre os olhos, olha e responde de forma correta e apropriada aos estímulos. LETÁRGICO: paciente aparenta sonolência, abre os olhos, olha e ocorre resposta lenta e coerente aos estímulos tátil e verbal, torna a dormir. OBNUBILADO: requer estímulo sensorial mais profundo, abre os olhos, olha, sendo obtida uma resposta lenta, podendo mostrar-se confuso diante de questões complexas. TORPOR ou Esturpor: paciente desperta somente após estímulos dolorosos, apresenta resposta ao estímulo sensorial, voltando ao estado inicial após cessar o estímulo. COMA: não apresenta abertura ocular sob quaisquer estímulos, porém pode apresentar respostas do tipo movimentos inespecíficos ou posturas patológicas (descorticação/ descerebração).

15 Em resumo: Registre exatamente o que é observado (como acorda do sono): Alerta: vigília preservada Letargia: voz alta Obnubilação: sacudida suave Estupor: estímulos dolorosos quando cessam recai no sono Coma: permanece inconsciente (aplicar a escala de Glasgow)

16 Coma Estado clínico de inconsciência no qual o paciente não está ciente de si mesmo ou do ambiente por períodos prolongados Os graus mais profundos – comuns nas lesões de ponte e tronco cerebral inferior c/ reflexos pupilares, corneanos e de deglutição abolidos

17 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
PARÂMETRO ELEMENTO ESCORE ESPONTÂNEA ABERTURA DOS OLHOS À FALA À DOR AUSENTE MELHOR RESPOSTA VERBAL ORIENTADA CONFUSA INAPROPRIADA INCOMPREENSÍVEL AUSENTE RESPOSTA MOTORA OBEDECE AOS COMANDOS LOCALIZA A DOR RETIRADA DA DOR FLEXÃO A DOR (decorticação) EXTENSÃO A DOR (descerebração) AUSENTE

18 DESCORTICAÇÃO DESCEREBRAÇÃO

19 ESCALA DE COMA GLASGOW 15 – normal 13 a 14 – lesão cerebral mínima
9 a 12 – lesão cerebral moderada 3 a 8 – lesão cerebral grave (intubação) 3 – coma profundo ou morte cerebral Não pode ser aplicado em paciente com sedação

20 EXAME NEUROLÓGICO O EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO É REALIZADO A PARTIR DA ANÁLISE DE CINCO SEGMENTOS: FUNÇÃO CEREBRAL NERVOS CRANIANOS FUNÇÃO MOTORA PERCEPÇÃO SENSORIAL REFLEXOS Técnicas de inspeção, palpação e percussão

21 FUNÇÃO CEREBRAL Estado Mental – Pensamento e Percepção Cognição: Memória, Orientação, Cálculo... Estabilidade Emocional – Humor, Afeto

22 Função cerebral Verifica-se a coerência de suas respostas em relação à: orientação no tempo e no espaço Onde mora Qual o dia da semana Sabe onde está Técnica questionável. (pacientes impedidos de se expressar, presença de delirium, e demência)

23 Cognição Testes simples para avaliar atenção, pensamento, raciocínio e memória: Cálculos. Soletrar palavras Contar de dez a zero Falar três nomes e pedir que repita Onde estudou... Sempre levar em consideração alterações previas (visuais, auditivas, função mental da pessoa idosa, padrão cultural e social...)

24 Neuropsicológico Mini-mental Orientação Registro de dados
Atenção e cálculo Memória Linguagem Nomeação Repetição Compreensão Leitura Escrita

25 Alterações da linguagem:
Disartria Consiste na dificuldade de articular as palavras, normalmente resultante de paresia, paralisia ou ataxia dos músculos que intervêm nesta articulação. A perturbação é mais acentuada quando se trata de pronunciar as consoantes labiais e linguais, as quais são omitidas ao dizer as palavras, ou a pessoa titubeia ao pronunciá-las. A alteração torna-se mais evidente quando se utilizam as frases de prova, como, por exemplo, pedindo ao paciente que pronuncie "sou caricaturista, vou caricaturar-me no caricaturista", ou "artilheiro de artilharia“.

26 Alterações da linguagem:
Dislalia Consiste na má pronúncia das palavras, seja omitindo ou acrescentando fonemas, trocando um fonema por outro ou ainda distorcendo-os. A falha na emissão das palavras pode ainda ocorrer em nível de fonemas ou de sílabas. Assim sendo, os sintomas da dislalia consistem em omissão, substituição ou deformação os fonemas.

27 Alterações da linguagem:
Afasia É uma perda na capacidade lingüística, em diferentes graus de severidade, em conseqüência de lesão cerebral comprovada.  Disfasia Caracteriza pela dificuldade em falar. Dependendo do local do cérebro afetado a fala pode permanecer conservada, mas se torna absolutamente incoerente e sem sentido. Outras vezes ocorre completa falta de compreensão estando as falas preservadas, fluentes, mas desconexas. Tais distúrbios ocorrem principalmente nos acidentes vasculares cerebrais podendo ser transitórios.

28 NERVOS CRANIANOS I- OLFATIVO II- ÓPTICO III- OCULOMOTOR IV- TROCLEAR
O EXAME DOS PARES DE NERVOS CRANIANOS É UM MOMENTO PARTICULAR DO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO. DESTA FORMA, CADA PAR DEVERÁ SER AVALIADO CRITERIOSAMENTE. I- OLFATIVO II- ÓPTICO III- OCULOMOTOR IV- TROCLEAR V- TRIGÊMIO VI- ABDUCENTE VII- FACIAL VIII- VESTIBULOCOCLEAR IX- GLOSSOFARÍNGEO X- VAGO XI- ACESSÓRIO XII- HIPOGLOSSO

29 VIII-VESTÍBULO-COCLEAR
Nervo craniano Função   I-OLFATÓRIO sensitiva Percepção do olfato. II-ÓPTICO Percepção visual. III-OCULOMOTOR motora Controle da movimentação do globo ocular, da pupila e do cristalino. IV-TROCLEAR Controle da movimentação do globo ocular. V-TRIGÊMEO mista Controle dos movimentos da mastigação (ramo motor); Percepções sensoriais da face, seios da face e dentes (ramo sensorial). VI-ABDUCENTE VII-FACIAL Controle dos músculos faciais – mímica facial (ramo motor); Percepção gustativa no terço anterior da língua (ramo sensorial). VIII-VESTÍBULO-COCLEAR Percepção postural originária do labirinto (ramo vestibular); Percepção auditiva (ramo coclear). IX-GLOSSOFARÍNGEO Percepção gustativa no terço posterior da língua, percepções sensoriais da faringe, laringe e palato. X-VAGO Percepções sensoriais da orelha, faringe, laringe, tórax e vísceras. Inervação das vísceras torácicas e abdominais. XI-ACESSÓRIO Controle motor da faringe, laringe, palato, dos músculos esternoclidomastóideo e trapézio. XII-HIPOGLOSSO Controle dos músculos da faringe, da laringe e da língua.

30 PERCEPÇÃO SENSORIAL DOLOROSA TÁTIL TÉRMICA

31 SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
TÁTIL TÉRMICA DOLOROSA DOLOROSO DISCRIMINAÇÃO ENTRE 2 PONTOS DOLOROSO ACHADOS NORMAL HIPOESTESIA ANESTESIA HIPERESTESIA TÁTIL

32 É REALIZADA ATRAVÉS DE PROVAS ESPECÍFICAS: LEWINSON BRUDZINSKI LASÉGUE
FUNÇÃO MOTORA É REALIZADA ATRAVÉS DE PROVAS ESPECÍFICAS: LEWINSON BRUDZINSKI LASÉGUE KERNING ROMBERG DEDO NO NARIZ SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA

33 PROVAS E MANOBRAS LEWINSON BRUDZINSKI
A manobra será positiva, quando o cliente não conseguir tocar o mento no tórax BRUDZINSKI A manobra será positiva, quando o cliente apresentar flexão da coxa, ao fletir passivamente a nuca

34 EXAME DA COLUNA LOMBO-SACRA
PROVA DE KERNIG (PRIMEIRO MOMENTO) PROVA DE KERNIG (SEGUNDO MOMENTO) A manobra será positiva, quando o cliente referir dor intensa ao iniciar a flexão da coxa

35 COLUNA LOMBRO-SACRA PROVA DE LASÈGUE PROVA DE PATRICK
A PROVA SERÁ POSITIVA QUANDO O CLIENTE RELATAR DOR NO SEGMENTO DA COXA (LASEGUE) E AO LONGO DA COLUNA, EM DESCARGA ELÉTRICA (PATRICK).

36 EQUILÍBRIO DINÂMICO ESTUDO DAS DISBASIAS MARCHA
DISBASIAS SÃO ALTERAÇÕES DA MARCHA. NO EXAME, PEDE-SE AO CLIENTE PARA CAMINHAR PARA FRENTE E PARA TRÁS, OBSERVANDO COMO ESTA MARCHA OCORRE. MARCHA PARKINSON PARKINSONIANA LESÃO DO CEREBELO CEREBELAR LESÃO VESTIBULAR VESTIBULAR LESÃO AP. LOCOMOTOR INS. ART. PERIFÉRICA CLAUDICANTE

37 EQUILÍBRIO ESTÁTICO PROVA DE ROMBERG E POSSÍVEIS LESÕES VESTIBULAR
QUEDA PARA O MESMO LADO SEMPRE LESÃO VESTIBULAR VESTIBULAR DIFICULDADE EM PERMANECER DE PÉ LESÃO CEREBELAR DISTASIA CODORNAL QUEDA PARA QUALQUER LADO LESÃO EM VIA PROPRIOCEPTIVA A manobra será positiva, quando o cliente perder o equilíbrio

38 AVALIANDO A FORÇA MUSCULAR
PROVAS DE RESISTÊNCIA

39 AVALIANDO A FORÇA MUSCULAR
PROVAS CONTRA - RESISTÊNCIA SOLICITE AO CLIENTE PARA REALIZAR MOVIMENTOS CONTRA A RESISTÊNCIA OFERECIDA PELO ENFERMEIRO.

40 PROVAS DEFICITÁRIAS DEVERÃO SER UTILIZADAS EM CASOS DE DISCRETA OU DUVIDOSA DEFICIÊNCIA MOTORA; COMPLEMENTAM A AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR CONTRA-RESISTÊNCIA; FORÇA NORMAL DISCRETAMENTE RESULTADOS DIMINUIDA MODERADAMENTE MUITO ABOLIDA

41 Avaliação motora Podemos usar o estimulo verbal ou sensorial (doloroso). Como resposta podemos ter: força normal, paresia discreta ou acentuada e posturas patológicas, como descorticação (flexão) e descerebração (extensão) e ausência de resposta. Força normal= consegue sustentar os membros durante 2 minutos. Paresia= redução de força, não consegue manter os membros estendidos durante 2 minutos. Plegia= perda de força, não consegue erguer o membro. Decorticação= quando estimulado, flete e prona os menbros superiores e estende e supina os inferiores, demonstrando uma disfunção subcortical. Descerebração= quando estimulado, estende e prona os membros superiores e inferiores, o que representa uma disfunção do tronco encefálico acima do bulbo. Ausência de resposta= lesão bulbar. **Parestesia – sensações anormais, formigamento, redução da sensibilidade

42 AVALIANDO O TONO MUSCULAR
O TONO MUSCULAR É AVALIADO UTILIZANDO-SE A INSPEÇÃO E A PALPAÇÃO DE MASSAS MUSCULARES. O TONO PODERÁ ESTAR AUMENTADO OU DIMINUIDO. NO CLIENTE ACAMADO, ESTANDO O TONO DIMINUÍDO, HAVERÁ O ACHATAMENTO DE MASSAS MUSCULARES SOBRE A SUPERFÍCIE DO COLCHÃO. ISSO NÃO ACONTECE QUANDO O TONO ESTIVER PRESERVADO. NO TONO AUMENTADO, A PALPAÇÃO DA MASSA MUSCULAR ENCONTRARÁ CERTA RESISTÊNCIA,

43 ALTERAÇÃO DO TONO HIPOTONIA HIPERTONIA PRESENTE PRESENTE
OBSERVA-SE ACHATAMENTO MUSCULAR NO PLANO DO LEITO; DIMINUIÇÃO DA CONSISTÊNCIA MUSCULAR; EXTENSIBILIDADE AUMENTADA; EXAGERADA OSCILAÇÃO. PRESENTE LESÃO CEREBELAR COMA PROFUNDO HIPERTONIA CONSISTÊNCIA AUMENTADA; PASSIVIDADE DIMINUIDA; EXTENSIBILIDADE DIMINUIDA; REDUZIDA OSCILAÇÃO. PRESENTE LESÃO PIRAMIDAL (HEMIPLEGIA) (ESPASTICA/ELÁSTICA) LESÃO EXTRAPIRAMIDAL (PARKINSON) (RIGIDEZ)

44 QUANDO HOUVER COMPROMETIMENTO
COORDENAÇÃO MOTORA AVALIAÇÃO A COORDENAÇÃO MOTORA DEPENDE DA PRESERVAÇÃO DA INTEGRAÇÃO E INTEGRIDADE DE: CEREBELO SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA QUANDO HOUVER COMPROMETIMENTO OCORRERÁ CHAMAMOS DE ATAXIA A PERDA DA COORDENAÇÃO MOTORA, SEJA POR DISFUNÇÃO CEREBELAR, SENSITIVA OU MISTA. ATAXIAS CEREBELAR SENSITIVA MISTA

45 Prova do dedo-nariz ??

46 PROVA DEDO-NARIZ

47 EXAME DOS REFLEXOS REFLEXO É A RESPOSTA DO ORGANISMO A UM ESTÍMULO DE QUALQUER NATUREZA. SEU ESTUDO PERMITE IDENTIFICAR AS ALTERAÇÕES TOPOGRÁFICAS. A REAÇÃO PODERÁ SER MOTORA OU SECRETORA. CLASSIFICAM-SE EM: SUPERFICIAIS, PROFUNDOS E VISCEROCEPTIVOS, DE AUTOMATISMO OU DEFESA.

48 REFLEXOS SUPERFICIAIS
CUTÂNEO PLANTAR BABINSKI É realizada pelo estímulo na região plantar, com início na região do calcâneo, passando pela lateral externa plantar, indo até a região anterior. A resposta fisiológica é a flexão do hálux e dos outros pododáctilos=Reflexo cutaneoplantar normal. Quando não ocorre resposta = Reflexo cutaneoplantar indiferente. Quando ocorre extensão plantar do hálux, podendo haver abertura em leque dos outros pododáctilos= Sinal de Babinski. Pode indicar lesão do sistema nervoso piramidal. Pode ser fisiológico em crianças menores de 2 anos.

49 SEMIOTÉCNICA PATELAR AQUILEU TRICEPTAL ESTILORADIAL FLEXOR COMUM 49

50 Reflexos do tronco cerebral
Avaliação da pupila É a chave da abordagem do enfermeiro ao paciente neurológico à beira leito. Deve ser realizada com o auxilio de uma fonte de luz direcionada lateralmente à pupila. O quarto deve ser escuro e para a realização deve-se obedecer a um intervalo de 20 segundos. Deve ser solicitado que o paciente abra os olhos, caso não ocorra abrir gentilmente. Inspecionar cada pupila quanto ao: TAMANHO: o diâmetro no adulto varia entre 3 e 4mm. Com o avançar da idade tende a diminuir fisiologicamente. SIMETRIA: comparar ambas as pupilas para avaliar a presença de isocoria (diâmetro igual) ou anisocoria (diâmetro diferente). FORMA: redonda ou discóica, quando perde o formato arredondado.

51 REAÇÃO à LUZ – reflexo fotomotor
Sinal positivo quando é reagente à luz Sinal negativo quando não reage. As pupilas mostram-se reagentes nos distúrbios metabólicos, portanto a reação ou não à luz pode ajudar a distinguir o coma de origem neurológica do coma secundário a distúrbios metabólicos. OBS: 15% da população são fisiologicamente anisocóricos porém reagem à luz.

52 Resposta ao estímulo luminoso Local da lesão estrutural
Princípios Gerais Tamanho da Pupila Resposta ao estímulo luminoso Alteração Local da lesão estrutural Causas metabólicas Reativas Pupilas normais Nenhuma Pupilas pontinas (puntiformes) Ponte (lesão das vias simpáticas descendentes) Opiáceos Miose bilateral Cerebral disfuso; diencéfalo (hipotálamo; hemorragtia talâmica) Encefalopatia metabólica Anóxia (fase inicial) Não reativas Pupilas médio-fixas (4-5 mm de diâmetro) Mesencéfalo (lesão tanto de vias simpáticas como parassimpáticas) Glutetimida Pupilas tectais (5-8 mm de diâmetro) Tecto mesencefálico Anticolinérgicos Parada cardíaca Miose unilateral Trato simpático Não reativa Midríase paralítica unilateral Núcleo Ver interpretação das alterações das pupilas (tabela 7 pág. 200). Um sinal precoce, muito bem conhecido, de herniação de lobo temporal (uncus) é a dilatação discreta da pupila e a resposta lenta ao estímulo luminoso (precede a paralisia dos mm extra-oculares porque as fibras que se destinam a eles são mais internas no nervo). À medida que a herniação piora, ocorre mais dilatação das pupilas, seguida de ptose e paresia dos músculos inervados pelo NC III (o olho fica “para baixo e para fora”). Se dilatadas bilateralmente e não reativas, podem ser resultado de perfusão cerebral inadequada (hipóxia) ou, menos comumente, de paralisia bilateral do NC III. Também pode decorrer do uso de alucinógenos ou anticolinérgicos. No caso de pupila mióticas, pode ser necessário um oftalmoscópio comum para se observar a resposta pupilar à luz. Midríase logo após trauma + melhora progressiva do nível de consciência + déficit motor de músculo inervado pelo NC III = paralisia traumática do NC III. Midríase após trauma direto do globo ocular, unilateral, sem paresia de músculo oculomotor = midríase traumática. O exame das pupilas é a parte mais importante do exame do coma. Pupilas reativas à luz quase sempre indicam coma metabólico. Pupilas que são bilateralmente reativas à luz e simétricas no tamanho usualmente apontam para uma causa metabólica e tornam uma herniação ou uma emergência neurocirúrgica improváveis. Lesões abaixo da ponte ou acima do tálamo usualmente não causam anormalidades pupilares, exceto a síndrome de Horner associada com lesões dos tratos espinhais cervicais ou bulbares. Lesões pontinas desconectam as vias simpáticas e causam “pupilas puntiformes”, que são reativas à luz, o que pode ser visto somente com auxílio de uma lupa (ou com o oftalmoscópio). Pacientes em coma com pupilas puntiformes deve levantar a suspeita de ter uma hemorragia pontina ou um grande infarto do tronco encefálico ou da ponte.

53 isocóricas e não reativas
isocóricas e reativas isocóricas e não reativas (a primeira imagem é normal) Pequenas e reativas - hemisférios; diencéfalo Médias e fixas - mesencéfalo Grandes e fixas - tecto mesencefálico Puntiformes (reativas ou fixas) - ponte Dilatada unilateralmente e fixa - lesão do NC III Constrita unilateralmente e reativa – Sd Claude-Bernard-Horner reativas

54 REFLEXO OCULOCEFÁLICO (olhos de boneca)
A avaliação do reflexo oculocefálico pode ser realizada nos sentidos horizontal e vertical. Esse reflexo avalia ponte e mesencéfalo. Deve ser utilizada em pacientes inconscientes e sem suspeita de lesão cervical. Segurar a cabeça do paciente e manter os olhos abertos. Girar a cabeça do paciente para um dos lados e observar o movimento dos olhos em direção contrária ( se giramos a cabeça para o lado esquerdo, os olhos giram para o lado direito) , o que significa que o tronco está preservado. No sentido vertical também ocorre movimento conjugado do olhar para o lado oposto ao movimento cefálico ( se levarmos a cabeça para baixo, ocorre desvio conjugado do olhar para cima).

55 REFLEXO OCULOVESTIBULAR
Estimula-se o labirinto pela injeção de água fria (50ml a 4°C) no conduto auditivo externo, em um tempo médio de 40 segundos, que entra em contato com a membrana timpânica e gera uma resposta ocular. Antes deve-se comprovar a integridade do tímpano com otoscópio e remover cerume externo. A cabeça é mantida a 30°, os olhos abertos e injetam-se 50ml de água gelada no meato auditivo. Observa-se a resposta ocular. A resposta normal obtida no paciente comatoso é o desvio dos olhos para o lado estimulado após nistagmo contralateral. Esse reflexo avalia bulbo e mesencéfalo

56 REFLEXO CORNEOPALPEBRAL
Estimula-se o quadrante inferior externo da córnea com uma gaze. A resposta normal obtida é o fechamento palpebral bilateral, assim como o desvio conjugado do olhar para cima. Esse reflexo avalia ponte e mesencéfalo. Referências adicionais: Manejo do TCE -

57 Intervalo...

58 Para o descanso!!