Anemias Normocíticas e Normocrômicas Serviço de Oncohematologia/TMO Hospital Universitário Prof. Edgard Santos - UFBa.

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1 Anemias Normocíticas e Normocrômicas Serviço de Oncohematologia/TMO Hospital Universitário Prof. Edgard Santos - UFBa

2 Importância / Fisiologia Definição de anemia Classificação morfológica Causas da Anemia Normocítica e Normocrômica Diagnóstico clinico laboratorial Tratamento Anemia Normocítica Normocrômica

3 Importância Anemia é uma das mais comuns manifestação de doença A maioria de indivíduos de países em desenvolvimento são anêmicos Cerca de 1/3 pacientes hospitalizados tem anemia Anemia geralmente é ignorada pelos médicos, porém é um achado de extrema importância É um indicador importante de doença de base A presenca da anemia tem impacto negativo na sobrevida dos pacientes Frequentemente são utilizados testes laboratoriais inapropriados para o diagnóstico de anemia

4 Definição Redução dos níveis de hemoglobina e do hematócrito abaixo dos valores normais para um determinado sexo e idade e condição fisiológica, resultando numa incapacidade funcional do sangue de suprir os tecidos com adequado volume de oxigênio para uma adequada função metabólica.

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6 Valores de Normalidade

7 Eritropoese

8 Ferro B12 Folato Atividade de ferroxidase 120 dias

9 Anemia Classificação Fisiopatológica Classificação Morfológica

10 Morfologia do Eritrócito (lâmina) Índices Hematimétricos (cálculos)

11 Morfologia de Sangue Periférico

12 VCM Volume corpuscular médio Hct x 10 / Número de hemácias (milhões/ul) VN = 90  10 fl HCM Hemoglobina corpuscular média Hb (g/l) / Número de hemácias (milhões/ul) VN = 29  2 pg CHCM Concentração de hemoglobina corpuscular média Hb (g/dl) x 100 /Hct (%) VN = 34  2% Índices Hematimétricos RDW Grau de anisocitose VN = 14  2% Tamanho do eritrócito Cromia do eritrócito

13 Classificação Morfológica 76 a 100 fl Normocitose < 76 fl Microcitose >100 fl Macrocitose

14 Causas Anemias Normocíticas e Normocrômicas Anemia de Doença Crônica (Inflamações, Infecções, Neoplasias) Anemia da Insuficiência Renal Anemia da Insuficiência Cardíaca Anemia das Endocrinopatias Doenças Hematológicas (Aplasias, Mielodisplasias, Infiltrações da Medula Óssea, Insuficiência Medular) Anemias Hemolíticas – Hemoglobinopatias Hemorragias Anemia Ferropriva inicial

15 Classificação Morfológica de acordo com mecanismo fisiopatológico Defeito de produção (Insuficiência da medula óssea) Hemólise Perda hemorrágica aguda Alteração da proliferação e diferenciação da célula tronco “ Aplasias, leucemias, mielodisplasias Alteração da proliferação e diferenciação de progenitores eritróides – Aplasias pura SE, IRC, endocrinopatia Distúrbio da síntese de Hb (Ferropriva) – fase inicial Anormalidade intrínseca – Defeitos de membrana – Deficiências enzimáticas – Anormalidades da globina - Hemoglobinopatias Anormalidades extrínsecas – Mecânicas – Agressão química ou física – Mediada por anticorpos / por fármaco – Hiperreatividade do sistema fagocítico mononuclear

16 Anemia Normocítica/Normocrômica Hemorragias Anemia das doenças crônicas (ADC) Infecções Anemia da Insuficiência Renal Insuficiência Cardíaca Endocrinopatias (Hipotireoidismo, S. Cushing, D. Adisson, Hipopituitarismo, Diabetes com IR Doenças hematológicas – Mielodisplasia, Aplasias, Leucemias e Linfomas Hemácias (Meia vida de 120 dias) Rins Eritropoetina Medula óssea Reposição Berliner, N Duffy, TP., 1991 1% massa eritrocitária /dia Anemias Multifatoriais

17 Anemia da Insuficiência Renal Sensores renais de hipóxia ------ Produção renal de EPO Correlação linear de deficit renal e desenvolvimento de anemia Anemia – Multifatorial / hipoproliferativa pela diminuição da eritropoese Estresse oxidativo / mecânico leva a uma retenção de substâncias tóxicas – reduzindo a sobrevida das hemácias Perda sanguínea na hemodiálise Deficit vitamínicos Intoxicação por alumínio Hiperparatireoidismo secundário Microangiopatia - SHU

18 Eritropoietina Função - regular a atividade eritropoética Vida média 6-9 h Inibe a apoptose Células eritróides Síntese 90% rim (Túbulo renal ou Células peritubulares) 10% fígado Macrófagos MO Estímulo: Hipóxia Rim Eritropoietina Medula óssea Eritrócitos circulantes O2 atmosférico Curva de dissociação O2 Função çardiopulmonar Concentração de HB Circulação renal Liberação O2

19 Anemia da Insuficiência Cardíaca

20 Anemia de Doença Crônica

21 Anemia das Doenças Crônicas Doenças Inflamatórias Artrite Reumatóide Colite Ulcerativa / Doença de Crohn Enterite regional LES Doenças Infecciosas Tuberculose HIV Endocardite infecciosas Abscesso pulmonar Osteomielite crônica Infecção micótica crônica Doenças Neoplásicas Carcinomas Linfomas de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin

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23 IL-6 IL-1 LPS Estados inflamatórios Hepcidin Fe Macrófago ADC Ferroportin Fe Hipóxia Fe Macrófagos Enterócitos Células plascentárias Fe Macrófago

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25

26 Weiss et al, N Engl J Med 2005, 352: 1011-23

27 Anemia de Doença Crônica Menor disponibilidade de ferro para o eritron Redução da absorção de ferro pelo TGI Diminuição da Eritropoietina Aumento da resistência a ação da EPO Redução da sobrevida das hemácias

28 Anemia da Doença Hematológica Substituição do tecido hematopoético normal Blastos, fibrose, gordura, células malignas Aplasias Leucemias agudas Leucemias crônicas Linfomas infiltrando MO Mieloma Multiplo Mielodisplasias Leucemia aguda Outros mecanismos Sangramento agudo Sequestro esplênico Hemólise imune

29 Dados Laboratoriais História Clínica Anemia

30 Diagnóstico História clínica Idade/sexo História familiar Tempo da sintomatologia Uso de medicamentos Doença preexistente Cirurgia prévia (jovem colecistectomizado, esplenectomia) Manifestações clínicas Manifestações Clínicas Sinais e sintomas

31 Manifestações Clínicas das Anemias Normocíticas Normocrômicas Pele e mucosas – Palidez, icterícia, hipocromia de mucosas Cardio-vasculares – Taquicardia, palpitações, angina de peito, dispnéia, sopros, insuficiência cardíaca Neurológicas – Excitação psicomotora, sonolência, lipotímia Sintomas Gerais – Amenorréia, cefaléia, tonturas, visão escura, astenia, debilidade, edemas, pigmentúria

32 Diagnóstico Laboratorial Exames gerais – Hemograma Número de hemácias Hemoglobina Hematócrito Índices hematimétricos Esfregaço de sangue periférico Leucograma/plaquetograma – Contagem de reticulócitos – Elevado nsa hemólises/perdas – Baixo nos defeitos de produção NormalMicrocítica/hipocrômica

33 VCM e HCM normais Contagem de reticulócitos Reticulócitos altos Reticulócitos normais ou baixos Perda súbita de sangue Hemólise Mielograma/BxMO Normal Anormal ADC Anemia da IR Endocrinopatia Insuficiência Hepática Hipoplásica Diseritropoese Infiltração/ Fibrose Anemia Aplásica Mielodisplasia Leucemias Mielomas Linfomas Ferrocinética normal Vit B12 normal Acido fólico normal Ferrocinética normal Vit B12 normal Acido fólico normal Eletrof Hb TCD Haptoglobina TFO G6PD Bilirrubinas Eletrof Hb TCD Haptoglobina TFO G6PD Bilirrubinas PSO Endosco- pias PSO Endosco- pias

34 Diagnóstico Laboratorial Exames específicos Funções orgânicas – Ureia, creatinina, clearance creatinina – Enzimas hepáticas – Provas reumáticas – FAN, FR, anti-DNA, anti-Ro – Marcadores tumorais Ferrocinética Ferro sérico Capacidade de fixação do ferro/Índice de saturação da transferrina Transferrina sérica Ferritina Marcadores de hemólise Eletroforese de hemoglobina Dosagem de haptoglobina Bilirrubinas/LDH Dosagem de G6PD/Piruvato quinase Teste de fragilidade osmótica - Esferocitose Teste de Ham – Teste da sacarose – HPN – Mede a ação do complemento sobre os eritrócitos Teste de Coombs direto e indireto Marcadores inflamatórios – PCR, VHS, Mucoproteinas Estudo da Medula óssea Mielograma/biópsia de medula óssea Determinação dos níveis de eritropoietina

35 Tratamento das Anemias Identificar a causa Corrigir as deficiências Controle da doença de base Uso de fatores de crescimento – eritropoietina recombinante (se níveis de eritropoietina sérica baixas) Reposição hemoterápica se: – Sintomático – Grupo de risco Cardiopata Nefropata Pneumopata Hepatopata Neuropata – Perda aguda com instabilidade hemodinâmica

36 Bibliografia Hematologia e Hemoterapia, Terezinha Lorenze, Terezinha Verrastro e Silvano Wendel, 1998. Manual de Hematologia, Terezinha Lorenze, 1999. Cecil Textbook of Medicine. Bennett and Plum edt., 20Th Ed, 1996 Citologia hematológica, 2a edição, Editores: Hayhoe e& Flemans J Bras Nefrol 2000;22(Supl 5):7-10 Red Blood Cell Clearance in Inflammation. Marleen Straata Robin van Bruggenb Dirk de Kortec Nicole P. Juffermansa Transfus Med Hemother 2012;39:353–360. Gastroenterologia Anemias. Cecília V. Krebs, 2012

37 Obrigada ! Serviço de Oncohematologia/TMO Enfermaria 1B – HUPES/UFBa gbomfim.arruda@gmail.com hemato@ufba.br