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INFECÇÃO EM CIRURGIA Prof. Aldo Medeiros - 2011
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INFECÇÕES HOSPITALARES
70% em casos cirúrgicos 30% em casos clínicos Custos anuais diretos e indiretos: Aproximadamente um bilhão de dólares (USA)
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INTRODUÇÃO Infecção pós-operatória: Infecção hospitalar:
Grande aumento dos riscos e morbi-mortalidade Aumento da permanência hospitalar Aumento dos custos Infecção hospitalar: Processo infeccioso causado por microrganismo adquirido dentro do ambiente hospitalar. Infecção comunitária: Origem na comunidade
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INFECÇÃO HOSPITALAR: 10% das internações
Aumento da internação em 4 a 26 dias (média 15) Aumento do custo de 700 a dólares p/ paciente.
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Trauma tecidual Morte SEGUNDO EVENTO Recuperação FMOS
PRIMEIRO EVENTO Trauma tecidual Resposta Inflamatória Recuperação Macrófagos Ativados Resposta Inflamatória Amplificada FMOS Morte SEGUNDO EVENTO Infecção Endotoxemia Isquemia
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Infecção - Choque – Tecido Necrótico
Lesão / Evento Inicial Infecção - Choque – Tecido Necrótico F M O S Disfunção de Órgãos Quebra dos Mecanismos homeostáticos normais Insuficiência Intestinal - TB Insuficiência Microcircultória Macrófagos Resposta Inflamatória Resposta Hipermetabólica
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INTERESSE PELO TEMA Aumento dos custos Crescente público bem informado
Riscos de cobranças judiciais Criação e valorização das CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar)
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Classificação das feridas cirúrgicas (American College of Surgeons)
Limpas Tractos respiratório, gastrointestinal e urinário não foram lesados; Feridas não traumáticas, sem inflamação; Não houve falha na anti-sepsia e na técnica cirúrgica. Exemplos: herniorrafias, tireoidectomias.
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Feridas potencialmente contaminadas
Tractos gastrointestinal, urinário e respiratório penetrados; Contaminação não significativa Pequena infração da técnica Áreas de difícil anti-sepsia. Exemplos: gastrectomia, prostatectomia, lobectomia pulmonar, reoperações recentes.
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Feridas contaminadas Houve contaminação pelo tracto gastrointestinal, respiratório e urinário; Feridas traumáticas com menos de 6 horas; Processo inflamatório sem pús; Grandes falhas na técnica de anti-sepsia. Exemplos: Apendicectomia; ferida resultante de trauma de rua.
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Feridas infectadas ou sujas
Presença de pus; Vísceras perfuradas; Feridas traumáticas com mais de 6 horas de evolução. Exemplos: Apendicite supurada; diverticulite perfurada; politraumatizados
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TIPOS DE INFECÇÃO INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA:
Internamento aumenta 7 a 8 dias por paciente Custo a mais: de 840 dólares p/ paciente. A mais freqüente das infecções cirúrgicas Há a presença de pús Grande dificuldade de registro Geralmente ocorre após alta hospitalar. Necessário ambulatório de controle pós-operatório
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Infecção de ferida: fatores externos
As mãos do cirurgião As mãos da equipe de apoio Enfermagem, residentes, estudantes, etc. A pele do paciente Hospitalização pré-operatória Duração da operação Técnica operatória
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INFECÇÃO DE FERIDA - TRATAMENTO
Tratamento essencialmente local Retirar os pontos Debridar tecidos necróticos Soluções: ácido acético 12%, hipoclorito de sódio 0,25%, permanganato 1:10.000, açúcar, mel de abelha. Antibiótico sistêmico só em casos de sepse e infecções à distância (urinária, respiratória, etc).
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INFECÇÃO DE FERIDA - tratamento
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INFECÇÃO URINÁRIA 2a infecção pós-operatória mais freqüente;
> colônias de bactérias/ml de urina; Disúria, febre e calafrios Estreita relação com sondas vesicais 40 a 50% após 10 dias de uso da sonda Coletores urinários abertos: Prevalência de infecção: 95%
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SONDA DE FOLEY Sonda com balão insuflado Sistema fechado com coletor
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INFECÇÃO URINÁRIA grave
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INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
3a infecção pós-operatória mais freqüente. Infecções altas: traqueobronquites; Pneumonia: elevada mortalidade; dor, febre alta, alterações radiológicas. Abscesso pulmonar e empiema pleural. Coleção purulenta no pulmão ou cavidade Pleural; Quadro grave, elevada mortalidade.
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INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
PNEUMONIA E DERRAME PLEURAL
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INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
EMPIEMA PLEURAL ABSCESSO PULMONAR
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Abscesso abdominal e peritonite
Coleções purulentas intra-abdominais localizadas ou difusas; Sinais de irritação peritoneal Diagnosticados em exames por imagem. Ultra-sonografia Tomografia computadorizada Radiografia simples do abdome
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INFECÇÃO EM CIRURGIA Fatores de risco
Fatores bacterianos: Número de bactérias: acima de 105 por grama de tecido Contaminação endógena Gram negativas: lipopolissacarídeos da parede bacteriana são endotoxinas Aeróbicas produzem mais infecção de ferida
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FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE
Idade (crianças e idosos) Diabetes mellito (alta susceptibilidade) Obesidade (vascularização dos tecidos, hematomas, espaço morto, duração das operações) Câncer (inibição da função celular, linfócitos, fagocitose) Desnutrição Doenças associadas (infecciosas ou não) Internação pré-operatória (quanto maior o tempo, mais infecção)
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FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES
Duração das operações Operações de emergência (alto risco) Considerar: risco cirúrgico, potencial de contaminação, duração, perda sanguínea, perfuração de vísceras, baixa imunidade, etc); Ambiente cirúrgico Ambiente de enfermarias Banho pré-operatório
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FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES
Tricotomia Preparo da pele Soluções degermantes de PVPI e clorexidina Uso de drenos Sistemas fechados, nunca pela incisão, curta duração. Próteses Dificultam as defesas; só em operações limpas; assepsia rigorosa
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FATORES DE RISCO PARA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (NNIS)
Grau de contaminação das feridas Classificação do estado de saúde do paciente ASA (1,2,3,4,5) Duração das operações
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ETIOLOGIA DA INFECÇÃO Operações limpas
A fonte é a própria pele (Gram +): Staph. Aureus Em áreas úmidas e dobras: Gram + e Gram - Enterobacter, Proteus, Escherichia coli Operações contaminadas e infectadas: Penetração de víscera ôca Depende da microbiota da víscera afetada Predominam Gram negativos, anaeróbios e Candida
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DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO
Eminentemente clínico Febre vespertina, febre alta e calafrios Náuseas, vômitos, taquicardia, distensão abdominal e oligúria. Laboratório Leucocitose, plaquetopenia, Anemia (baixa do hematócrito), Albuminemia baixa
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DIAGNÓSTICO Cultura e antibiograma
Se há sondas e catéteres, devem ser retirados Ponta da sonda para cultura Cuidados na contaminação Nas infecções profundas e cavitárias Exames de imagem: Ultra-sonografia Tomografia computadorizada, Ressonância, Med. Nuclear
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Cintilografia com leucócitos marcados com Tc99m TC do mesmo caso – Abscesso intra-abdominal
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DIAGNÓSTICO - tipos de germes
Gram positivos: pus espesso, cremoso, amarelo, sem odor. Staphylococus e Streptococus: abscessos, celulite difusa, linfangite. Gram negativos: infecções mais tardias, pus fluido, marrom ou avermelhado, inodoro. Anaeróbios: pus fétido, odor fecaloide. Clostridium: gangrena ou miosite necrotizante, aspecto bolhoso
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USO DE ANTIBIÓTICOS Princípios fundamentais
Boa vascularização dos tecidos Germe mais provável (cultura e antibiograma) Nunca usar indiscriminadamente Efeitos tóxicos dos antibióticos Via de administração adequada Dose e tempo de administração corretos
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ANTIBIÓTICOS - INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL
Agentes simples Ampicilina/sulbactan - UNASYN (betalactamases); Ceftriaxona, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Ertapenem; (Carbapemases) Combinação de agentes Aminoglicosídeo + anaerobicida (Amicacina + metronidazol) Ciprofloxacina + metronidazol ou clindamicina Cefotaxima ou ceftazidima + metronidazol
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ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
Operações limpas: não usar Exceções: Pacientes acima de 70 anos Desnutridos e imunodeprimidos Implante de próteses Esplenectomias Herniorrafias incisionais; grandes descolamentos Diabéticos Obesos Operações prolongadas
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ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
Potencialmente contaminadas Nas operações onde o potencial de contaminação é muito pequeno: não usar Colecistectomias, vagotomia + piloroplastia, etc Usar em: colectomias, prostatectomias, histerectomias, etc Contaminadas: usar antibiótico profilático Infectadas: usar antibiótico TERAPÊUTICO
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ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
Princípios básicos da profilaxia Espectro: dependência do perfil de sensibilidade bacteriológica do hospital; Farmacocinética: meia vida, via de excreção Início do uso e duração: dose única, na indução anestésica, via endovenosa. A cada 2 horas de operação, nova dose Custo
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ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL
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PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Baseia-se em dois pilares: 1 - Sistema de vigilância epidemiológica Informações precisas Busca ativa dos casos de infecção nas enfermarias 2- Educação da comunidade hospitalar Influencia comportamentos Estabelece normas e procedimentos Modifica resultados (CCIH) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
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