Por quê abordar a Doença Renal Crônica ?

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1 Por quê abordar a Doença Renal Crônica ?
Patrícia Ferreira Abreu Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia Patrícia Ferreira Abreu – Sociedade Brasileira de Nefrologia

2 Critérios para uma doença ser considerada um problema de saúde pública
Doença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Experimentada em termos de mortalidade/morbidade, qualidade de vida e custo Percebida como uma ameaça ou fora de controle Distribuição irregular Evidências de que estratégias de prevenção podem reduzir o fardo Evidências de que estratégias preventivas ainda não estão sendo implementadas

3 Doença Renal Crônica no Brasil
Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN

4 Doença Renal Crônica no Brasil
Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN

5 DOENÇA RENAL CRÔNICA DEFINIÇÃO
“ É portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, ou acima de 60 ml/min/1.73m2 mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal (imagem ou exame de urina)” K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood – Chronic Kidney Disease and Anemia

6 Doença Renal Crônica no Brasil
Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN

7 Classificação da DRC. 30-59 15-29 > 90 60 -89 < 15 estágio I
Clcr 30-59 15-29 > 90 60 -89 < 15 estágio I II III IV V Insuficiência Renal Zero Grupo de risco Rim normal Exame de urina alterado US alterado

8 SEVERAMENTE DIMINUÍDO MODERADAMENTE DIMINUÍDA LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA
DOENÇA RENAL CRÔNICA FG (mL/mi/1,73 m2) ESTÁGIOS V <15 FALÊNCIA RENAL IV 15-29 LESÃO RENAL COM FG SEVERAMENTE DIMINUÍDO III LESÃO RENAL COM FG MODERADAMENTE DIMINUÍDA 30-59 LESÃO RENAL COM FG LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA II 60-89 I LESÃO RENAL COM FG NORMAL >90 AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002

9 Doença Renal Crônica no Brasil
Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN

10 Obstruções- cálculos, tumores
ETIOLOGIAS HIPERTENSÃO DIABETES Obstruções- cálculos, tumores Rins Policísticos NEFRITES OUTRAS: Lupus, rejeição crônica do transplante, ITU repetição Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood Chronic Kidney Disease and Anemia

11 Grupo conhecido de Risco para DRC
Brasil

12 DRC – Fatores de Risco Risco Elevado Risco Médio Hipertensão Arterial
Adultos com mais de 60 anos Diabetes Mellitus Rejeição Crônica do Enxerto Renal História Familiar de DRC Doença Autoimune Doença Glomerular Infecção Urinária de Repetição Doença Cardiovascular Infecções Sistêmicas Litíase Urinária Uropatias Obstrutivas, neoplasias Drogas nefrotóxicas: anti-inflamatórios, antibióticos

13 Total de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano Censo da SBN – Janeiro/2006
2007

14 Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006

15 Custo por paciente por ano por modalidade
Tx vs. Hemodiálise vs. Ambulatório Fonte : M.Saúde; USRDS

16 Pts com DRC tem maior probabilidade de
evoluir para óbito do que progredir para TRS 50 10,2 19,5 45,7 24,3 45 TRS Óbito 40 35 30 % 25 19,2 20 15 10 5 1,0 1,2 69-89 Prot (-) 60-89 Prot (+) 30-59 15-29 FGE (mL/min/1,73 m2) Adaptado de Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:

17 A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DA
MORTALIDADE E COM OS EVENTOS CV 40 36,60 35 Óbito por qualquer causa 30 Eventos cardiovasculares 25 21,80 20 15 14,14 11,29 11,36 10 5 4,76 3,64 2,11 0,76 1,08 60 45-59 30-44 15-29 <15 FGE (mL/min/1,73 m2) Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:

18 A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DA TAXA DE INTERNAÇÃO
160 144,61 140 120 100 86,75 Taxa de hospitalização (por cem pessoas) 80 60 45,26 40 20 17,24 13,54 60 45-59 30-44 15-29 <15 FGE (mL/min/1,73 m2) Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:

19 DRC: MODELO CONCEITUAL DO CURSO DA DRC
Complicações Risco aumentado Lesão estrutural Diminuição da FG Falência funcional Normal Óbito Rastreamento dos fatores de risco da DRC Redução dos fatores de rsico da DRC. Rastreamento da DRC Diagnóstico e tratamento. Tratar comorbidades Diminuir a progressão Estimar progressão. Tratar complicações. Preparar p/ TRS Terapia Renal Substitutiva NKF-K/DOQI. AJKD, 2002

20 KDOQI-NKF, AJKD. 2002;39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007
PREVALÊNCIA DA DRC DE ACORDO COM A FG 5,7% 5,4% 0,4% NHANES ( ) ~ NHANES (88-94) FG (mL/min/1,73 m2) ESTÁGIOS 1 90 3,3% 3,0% 2 60-89 4,3% 3 30-59 0,3% 4 & 5 <29 ~ KDOQI-NKF, AJKD. 2002;39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007

21 DRC - EPIDEMIOLOGIA Estágios 5 (0,2%) 75.000 4 (0,2%) SBN – 2007 ?
3 (4,3%) 2 (3,0%) 1 (3,3%) (USA- Coresh et al, 2004) 75.000 SBN – 2007 ? Adaptado de Stevens et al. EDTA-ERA Lisboa 2004

22 DOENÇA RENAL CRÔNICA NO BRASIL
QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR?

23 IBGE-Municípios por número de habitantes-2007
Brasil - dimensão continental e desigualdades População brasileira: IBGE-2007: habitantes Área: ,3 km² População usuária do SUS-75% (99,1% a 66%) : IBGE-Municípios por número de habitantes-2007 Total Até hab 5.001 a hab a hab a hab Mais de hab

24 2006 Distribuídos em 315 municípios

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26 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
nutricionista Grupo de enfermagem médico psicólogo Assistente Social Agente comunitário Adaptado da Profa. Dra. Rachel Bregman – UERJ -

27 RFG (mL/min/1,73 m2) Estágio INSERÇÃO DO PSF NO MANUSEIO DA DRC
120 ATUAÇÃO NEFROLÓGICA ATUAÇÃO DO PSF Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária 1 90 89 Implementar as medidas para retardara progressão Dx e Rx comorbidades 2 60 59 Avaliar e tratar as complicações 3 30 29 Preparar para TSR 4 15 14 TSR 5

28 Doença Renal Crônica no Brasil
Conceito Epidemiologia Classificação Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN

29 QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL

30 Excreção dos metabólitos Equilíbrio hidroeletrolítico Ativação da vitamina D Produção de EPO e renina

31 Insuficiência Renal Cérebro: Desmaio, Insônia, Epilepsia Esquecimento Agitação,. Olhos: Insuficiência de visão, Derrame ocular. Boca: Mau hálito, Gengivite. Coração: Hipertensão, Arritmia. Pulmão: Tosse. Estômago: Vômito, Falta de apetite Pele: Coceira Intestino: Diarréia Acúmulo de uréia: Uréia, Ácido úrico, Creatinina, Guanidina, Idoxiuridina ß2 microglobulina, AGEs (ácidos graxos essenciais), etc. Osso: Dor nas juntas Nervos: Sem suor, Falta de sensibilidade Formigamento Baixa temperatur

32 Caso clínico 1 Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. ( ) retorno anual ( ) repetir exame de urina ( ) microalbuminúria amostra isolada ( ) microalbuminúria de 24 horas

33 Microalbuminúria: 30 – 300 mg Proteinúria: > 150 mg
Patrícia Ferreira Abreu

34 Alteração no sedimento urinário

35 COLETA Urina de 24 horas Proteinúria: >150 mg
Microalbuminúria: 30 – 300 mg Amostra isolada de urina corrigir pela creatinina urinária -Proteinúria: > 200 mg/g creatU -Microalbuminúria: 30 – 300 mg/g creatU

36 Caso clínico 1 Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. ( ) retorno anual ( ) repetir exame de urina ( ) microalbuminúria amostra isolada ( X) microalbuminúria de 24 horas Obs: amostra isolada corrigida pela creatU

37 Caso clínico 2 Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg,pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 Depuração de creatinina? ( ) 121 ml/min ( ) 100 ml/min ( ) 95 ml/min ( ) 90 ml/min

38 Caso clínico 3 Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min ( ) 90 ml/min ( ) 70 ml/min ( ) 60 ml/min

39 Ritmo de Filtração Glomerular
Clearance de Creatinina = Depuração Clear Cr (ml/min) = Cr urinária x volume U Cr plasmática Clearance de Creatinina Estimado (fórmula de Cockcroft-Gault): Clear Cr (ml/min)=(140 – idade) x peso * Cr plasmática x 72 * mulheres x 0,85

40 Sexo feminino Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Creatinina (mg/dL)
Idade (anos) Filtração glomerular (mL/min/1,73 m2) Estágios da DRC: Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

41 Doença Renal Crônica Grupo de risco Creatinina sérica
Fórmula: (140 – idade) x peso kg 72 x creatinina x 0,85 se mulher Exame de urina

42 Caso clínico 2 Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 Depuração de creatinina? (X) 121 ml/min ( ) 100 ml/min ( ) 95 ml/min ( ) 90 ml/min

43 Caso clínico 3 Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min ( ) 90 ml/min ( ) 70 ml/min (X) 60 ml/min

44 Doença Renal Crônica no Brasil
Conceito Epidemiologia Classificação Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN

45 DRC: Pode e Deve ser PREVENIDA
Aumento na prevalência Risco de morte CV 10X Evolui estágio V Alto custo da TRS Ônus sobre o portador, familiar e amigos PODE Prevenção de HAS e DM Controle de HAS e DM Diagnóstico precoce da DRC

46 O PORTADOR DE DRC FREQUENTEMENTE É ENCAMINHADO TARDIAMENTE
FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA PRIMEIRA VISITA AO NEFROLOGISTA 0% 5% 10% 15% 20% 25% 10 8% 17% 16% 10-14,9 15-19,9 20-24,9 25-29,9 30-34,9 35 Filtração Glomerular (mL/min/1,73 m2) 25% 51% Pereira B. 1999

47 TIPO DE ENCAMINHAMENTO E RISCO
DE MORTE NO 10. ANO DE TRS 1,4 1,37 1,2 1 1 0,8 Risco Relativo 0,6 0,4 0,2 Precoce Tardio ENCAMINHAMENTO Roubicek, C e cols. AJKD, 36:35-41, 2000

48 INTEGRAÇÃO DOS NÍVEIS DE ATENÇÃO À DRC
DIAGNÓSTICO DA DRC POR MÉDICOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE FGE (C-G), mL/min <78 <60 Pré- intervenção 13,9% 22,4% Pós- intervenção 69,3% 85,1% p <0,001 Akbari A e cols. 2004;164:

49 Hipertensão Arterial Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood – Chronic Kidney Disease and Anemia

50 ● Importância: Objetivo:
Otimizar o manejo clínico dos portadores de HAS; normalizar os níveis pressóricos e reduzir as complicações: cérebro-vascular, coronariana, cardíaca, renal e arterial periférica ● Importância: Alta prevalência; mal controlada; alta taxa de morbi-mortalidade Pode ser controlada com redução dos riscos Diretrizes: “ V Diretrizes Brasileiras de HAS – 2006” Procedimento de aferição da pressão arterial Classificação da PA no consultório Tratamento não medicamentoso

51 Classificação da pressão arterial no consultório ( > 18 anos)
Presão sistólica (mmHg) Pressão Diastólica (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130 – 139 85 – 89 Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99 Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109 Hipertensão estágio 3 > 180 > 110 Hipertensão sistólica isolada > 140 < 90

52 ALVO ALVO PA < 125 x 75 mmHg Medicação inicial
DRC - Hipertensão Arterial Sistêmica Nefropatia Diabética Nefropatia não diabética PA < 130 x 85 mmHg PA < 130 x 85 mmHg ALVO Medicação inicial Proteinúria Proteinúria – ALVO PA < 125 x 75 mmHg IECA e/ou BRA

53 < 125 x 75 mmHg (se proteinúria)
Recomendações Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg < 125 x 75 mmHg (se proteinúria) Albimunuria: < 30 mg 24 hs

54 Nefropatia Diabética

55 VOCÊ SABIA? Nem todo indivíduo desenvolve doença renal
DM tipo 1: 30% - 40% DM tipo 2: 10% - 40% (> prevalência) Diabéticos em diálise: 50% tipo 2 Não diagnosticados DM 2a causa de insuficiência renal crônica Nefropatia PODE ser prevenida

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60 Controle e eventos no diabetes
Stroke Any Diabetic Endpoint DM Deaths Microvascular Complications 5% 10% -10 12% -20 24% * % Reduction In Relative Risk -30 32% 32% Diabetes: Tight Glucose vs Tight BP Control and CV Outcomes in UKPDS A comparison of tight glucose control, HbA1c=7% (achieved was 8.2%) vs tight blood pressure control <150/85 mmHg (achieved 144/82 mmHg) revealed that blood pressure reduction contributed to a greater extent to the relative reduction of cardiovascular events. References: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160): Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160): * 37% *P <0.05 compared to tight glucose control * -40 44% Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL) Tight BP Control (Average 144/82 mmHg) * -50 Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):

61 Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria
% with doubling of baseline creatinine 100 75 50 25 1 2 3 4 Baseline creatinine >1.5 mg/dL Captopril n=207 Placebo n=202 P<.001 Years of follow-up ACE-I Is More Renoprotective Than Conventional Therapy in Type 1 Diabetes In this landmark trial by Lewis et al, the study design was a randomized, controlled trial in patients with type 1 diabetes who were treated with captopril (n=207) or placebo (n=202). Those assigned to captopril received 25 mg tid, and those assigned to the control group received placebo tid. Entry criteria included urinary protein excretion of >500 mg/day and serum creatinine <2.5 mg/dL. Blood-pressure goals were defined to achieve control during a median follow-up of three years. The recommended dietary protein intake was 1 g/kg of body weight per day. The primary end point was a doubling of the base-line serum creatinine concentration. As shown, the number of patients who experienced a doubling of baseline serum creatinine was reduced significantly (p<0.001) with captopril. Reference: Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med. 1993;329(20): Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):

62 < 125 x 75 mmHg (se proteinúria)
Recomendações Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg < 125 x 75 mmHg (se proteinúria) Albimunuria: < 30 mg 24 hs 3. Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7%

63 NEFROPATIA COMO PREVENIR ?

64 MUDANÇAS DE HÁBITOS DE VIDA
PREVENÇÃO DA PR0GRESSÃO DA DRC MUDANÇAS DE HÁBITOS DE VIDA SAL TABAGISMO OBESIDADE

65 CONDUTA 1- Prevenir HAS e DM 2- Diagnosticar precocemente HAS e DM
3- Atingir alvos de tratamento 4- Rastrear DRC: exame de urina e creatinina (tabela ou fórmula) 4- Microalbuminúria (estágio 1): IECA 5- Evitar drogas nefrotóxicas 6- Estágio 2,3: idem

66 QUANDO ENCAMINHAR PARA ACOMPANHAMENTO NEFROLÓGICO
III ENCONTRO NACIONAL DE PREVENÇÃO DAS DOENÇAS RENAIS QUANDO ENCAMINHAR PARA ACOMPANHAMENTO NEFROLÓGICO Brasília, Março de 2008

67 Critérios para Encaminhamento para
Pacientes com DRC Filtração Glomerular Estágio 5 Estágio 4 Estágio 3 Qualquer estágio Imediato/ urgente Sempre que diagnosticado Proteinúria >3,0g/dia FG >4ml/min/ano Hipertensão acelerada Hiperpotassemia (K+ >6mEq/l) Síndrome nefrótico Doença multissistêmica com envolvimento renal Rotina Estável Proteinúria <1g/dia e/ou FG 4ml/min/ano PA >150/90mmHg; Rx com 3 medicações -HT Hematúria pós-glomerular FG >15% com IECAARB Encaminhamento

68 Comentários finais A DRC é facilmente diagnosticada
A DRC é mais prevalente em diabéticos, hipertensos, idosos, portadores de DCV e familiares de portadores de DRC Nem todo paciente com DRC progredirá para TRS, particularmente os idosos e com FG mais elevada A FG e a albumináuria são biomarcadores de baixo custo, amplamente disponíveis e com alto poder de diagnosticar e prognosticar a progressão para FFR É necessária a inserção de outras especialidades (profissões) no manejo da DRC. De maneira geral, os pacientes nos estágios 4 e 5 da DRC necessitam de acompanhamento nefrológico

69 Programas incentivados pelo Governo Federal (PAB ampliado)
E a Doença Renal? CADÊ? Imunizações DST/AIDS Hanseníase Tuberculose Hipertensão Arterial Diabetes Asma

70 MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção a Saúde - SAS
Departamento de Atenção Básica - DAB Coordenação Nacional de Hipertensão e Diabetes - CNHD

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73 Risco de Doença Renal Crônica – DRC
Diagnóstico de DRC: 1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Hipertensão Arterial História Familiar de DRC > Grupo de risco > 2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria) Exame de urina tipo 1 + Proteína - Proteinúria microalbuminúria 3-Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica) Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dL

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75 12 March 2009 Fortaleza