Prevenção e Tratamento da Nefropatia Diabética

Apresentação em tema: "Prevenção e Tratamento da Nefropatia Diabética"— Transcrição da apresentação:

1 Prevenção e Tratamento da Nefropatia Diabética
Patrícia Ferreira Abreu

2 Relevância Diabetes Mellitus X Nefropatia
Doença Renal Crônica Patrícia Ferreira Abreu

3 DRC - Conceito É portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, OU acima de 60 ml/min/1.73m2 mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal (alteração no exame de urina ou imagem K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

4 DRC - Classificação Estágio I: depuração de creatinina ≥ 90 ml/min, alteração no exame de urina (microalbuminúria, proteinúria) e/ou ultrassonografia renal (cisto, cálculo) Estágio II: depuração de creatinina entre 60 – 89 ml/min Estágio III: depuração de creatinina entre 30 – 59 ml/min Estágio IV: depuração de creatinina entre 15 – 29 ml/min Estágio V: depuração de creatinina < 15 ml/min

5 DRC - Etiologia Hipertensão arterial Diabetes Mellitus Glomerulopatias
Obstruções: tumores, cálculos Rins Policísticos Outros: doenças imunológicas, infecciosas, rejeição crônica do transplante renal, infecção urinária de repetição, uso crônico de anti-inflamatórios

6 Número de portadores de Diabetes Mellitus, Estimativa por faixa etária, Brasil, Vigitel 2008
que conhecem o diagnóstico

7 Fatores de risco – excesso de peso

8 Fatores de risco – obesidade

9

10

11 DRC - Classificação V <15 IV 15-29 III 30-59 II 60-89 I ≥90
Filtração Glomerular (FG) (mL/mi/1,73 m2) ESTÁGIOS V <15 87.000 (22.00 com DM) IV 15-29 ? III ? 30-59 ? II 60-89 I ? ≥90 ZERO: DM sem albuminúria, FG normal

12

13 DRC - Brasil QUEM IRÁ PREVENIR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC? QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR A NEFROPATIA DIABÉTICA QUEM IRÁ TRATAR A NEFROPATIA DIABÉTICA

14 IBGE-Municípios por número de habitantes - 2007
População brasileira: IBGE-2009: habitantes IBGE-Municípios por número de habitantes Total Até hab 5.001 a hab a hab a hab Mais de hab Distribuídos em 315 municípios

15 ATENÇÃO BÁSICA Estágio INSERÇÃO da DRC na Filtração glomerular
120 Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária ATUAÇÃO NEFROLÓGICA ATUAÇÃO DO PSF 1 90 89 Implementar as medidas para retardar a progressão Dx e Rx comorbidades 2 60 59 Avaliar e tratar as complicações 3 30 29 Preparar para TSR 4 15 14 TSR 5 TRS –terapia renal substitutiva

16 Equações para a avaliação clínica da filtração glomerular
Depuração de creatinina: creatinina urinária x volume urinário (24 hs) creatinina sérica Fórmula de Cockroft-Gault: Depuração de creatinina (ml/min)= (140 –idade) x peso (x 0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica Fórmula MDRD (simplificada): Depuração de creatinina (ml/min/1.73 m2)= x creatinina-1,154 x idade-0,203 X 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afro-americano) Tabela de cálculo imediato de filtração glomerular: Construída a partir da fórmula de cálculo da filtração glomerular desenvolvida para o estudo MDRD (Tabela 1 e 2)

17 Sexo feminino Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Creatinina (mg/dL)
Idade (anos) Filtração glomerular (mL/min/1,73 m2) Estágios da DRC: Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

18 Caso clínico 1 Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 mg/dL. Qual é o valor estimado da Depuração de creatinina? (X) 121 ml/min (CG) ( ) 100 ml/min ( ) 95 ml/min ( ) 90 ml/min

19 Caso clínico 2 Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8 md/dL. Qual é o valor estimado da Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min ( ) 90 ml/min ( ) 70 ml/min (X) 60 ml/min (CG)

20 Função renal – exame de urina
PESQUISA DE ALBUMINA URINÁRIA VALOR NORMAL VALORES ANORMAIS Microalbuminúria Proteinúria 30 mg – 300 mg > 300 mg

21 ● Importância: Diabetes Mellitus Objetivo: Diretrizes:
Otimizar o manejo clínico dos portadores de DM; prevenir, identificar ou tratar precocemente os fatores de risco para DRC ● Importância: A nefropatia é comum, alta taxa de evolução para terapia renal substitutiva, A nefropatia pode ser prevenida e controlada com redução dos riscos Diretrizes: Otimizar controle glicêmico Otimizar o controle pressórico Otimizar controle de peso Evitar a microalbuminúria; se presente iniciar tratamento

22 Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 5 ClCr < 15 Estágio 4 ClCr Estágio 3 ClCr Estágio 2 ClCr Estágio 1 ClCr ≥ 90 Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio zero Grupo de risco

23 AJKD 2007, 49 S2 – KDOQI Diabetes and CKD

24 Alvos para prevenção primária de DRC
1- Pressão Arterial: < 130 x 80 mmHg 2- Glicemia: hemoglobina glicada < 7% 3- Lipídeos: colesterol < 200 mg/dL LDL < 100 mg/dL (70 mg/dL) Triglicérides < 150 mg/dL

25 Alvos para prevenção primária de DRC
DM1 + PA normal + albuminúria normal = glicemia DM1 + PA normal + µalb = IECA DM2 + HAS + albuminúria normal = IECA Evidência A: DM1 + HAS + µalb = IECA DM2 + HAS + µalb = IECA ou BRA DM2 + HAS + prot = BRA

26 1- IECA + diurético: ALLHAT, 2002 2- IECA + BCA: BENEDICT, 2006
Referências 1- IECA + diurético: ALLHAT, 2002 2- IECA + BCA: BENEDICT, 2006 3- IECA + BRA: ONTARGET, 2008 4- IECA + ALISKIRENO: 3 trabalhos em andamento 5- IECA + diurético x IECA + BCC: GUARD ACCOMPLISH 6- IECA + BRA DM1 (retinopatia): RASS, 2009 7- BRA (retinopatia): DIRECT, 2008 8- Revisões Diabetes Care 2009, Jul (aliskireno) Vasc Health Risk Manag 2009, 5

27 Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 5 ClCr < 15 Estágio 4 ClCr Estágio 3 ClCr Estágio 2 ClCr Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Estágio 1 ClCr ≥ 90 Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio zero Grupo de risco

28

29

30

31

32 Controle e eventos no diabetes
Stroke Any Diabetic Endpoint DM Deaths Microvascular Complications 5% 10% -10 12% -20 24% * % Reduction In Relative Risk -30 32% 32% Diabetes: Tight Glucose vs Tight BP Control and CV Outcomes in UKPDS A comparison of tight glucose control, HbA1c=7% (achieved was 8.2%) vs tight blood pressure control <150/85 mmHg (achieved 144/82 mmHg) revealed that blood pressure reduction contributed to a greater extent to the relative reduction of cardiovascular events. References: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160): Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160): * 37% *P <0.05 compared to tight glucose control * -40 44% Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL) Tight BP Control (Average 144/82 mmHg) * -50 Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):

33 Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria
% dobrar a creatinina basal 100 75 50 25 1 2 3 4 Creatinina >1.5 mg/dL Captopril n=207 Placebo n=202 P<.001 Years of follow-up ACE-I Is More Renoprotective Than Conventional Therapy in Type 1 Diabetes In this landmark trial by Lewis et al, the study design was a randomized, controlled trial in patients with type 1 diabetes who were treated with captopril (n=207) or placebo (n=202). Those assigned to captopril received 25 mg tid, and those assigned to the control group received placebo tid. Entry criteria included urinary protein excretion of >500 mg/day and serum creatinine <2.5 mg/dL. Blood-pressure goals were defined to achieve control during a median follow-up of three years. The recommended dietary protein intake was 1 g/kg of body weight per day. The primary end point was a doubling of the base-line serum creatinine concentration. As shown, the number of patients who experienced a doubling of baseline serum creatinine was reduced significantly (p<0.001) with captopril. Reference: Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med. 1993;329(20): Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):

34 Hipertensão Arterial Sistêmica
PA < 130 x 80 mmHg ALVO Tratamento Proteinúria Proteinúria – ALVO PA < 125 x 75 mmHg Tratamento convencional IECA e/ou BRA Se depuração < 30 ml/min : furosemida

35 Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 5 ClCr < 15 Estágio 4 ClCr Estágio 3 ClCr Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Proteinúria Estágio 2 ClCr Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Estágio 1 ClCr ≥ 90 Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio zero Grupo de risco

36 Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 5 ClCr < 15 Estágio 4 ClCr Idem Anemia, doença óssea, acidose Contraste, correção drogas Estágio 3 ClCr Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 2 ClCr Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Estágio 1 ClCr ≥ 90 Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio zero Grupo de risco

37 Depuração de creatinina < 60 ml/min: evitar o uso de metformina
Controle Glicêmico Depuração de creatinina < 60 ml/min: a terapia com insulina é preferida Depuração de creatinina < 60 ml/min: evitar o uso de metformina As glitazonas não devem ser utilizadas na presença de DRC e doença cardíaca (esta altamente prevalente na DRC) Hipoglicemia pode ser um sintoma de DRC

38 Classe Droga FG < 60 ml/min Risco Clorpropamida evitar hipogl Glibenclamida evitar hipogl SULFONILUREIA Glimeperida evitar hipogl Glipizida cautela Glicazida cautela GLINIDA Repaglinida cautela Nateglinida não definido BIGUANIDA Metformina evitar ac. Lática GLITAZONA Pioglitazona sem ajuste ICC Rosiglitazona sem ajuste ICC INCRETINA Exenatide sem ajuste vômitos Inib. Αglicosid. Ascarbose evitar hepato

39 As 4 Funções Principais do Rim
Fisiologia Renal As 4 Funções Principais do Rim Eliminação de produtos do metabolismo Controle do balanço hidroeletrolítico Produção hormonal Regulação da pressão arterial

40 Produção de Glóbulos Vermelhos (Hormônio ERITROPOETINA )

41 ANEMIA na DOENÇA RENAL CRÔNICA
diminuição da produção de hemácias normocítica normocrômica diminuição da eritropoietina deficiência de ferro (micro, hipoc) deficiência de vitamina B (macrocítica) deficiência de ácido fólico (macrocítica) inflamação, infecção doenças associadas perdas

42 achado frequente na DRC (IV, V) maior risco cardiovascular
RELEVÂNCIA achado frequente na DRC (IV, V) maior risco cardiovascular maior risco de hospitalizações maior risco de morte pior qualidade de vida Transfusões

43 Prevalência da Anemia Renal no Brasil
Hb < 12g/dL Hb < 11g/dL 60 54% 49% 43% 38% 38% 40 Pacientes (%) 21% 20 Apesar dos medicamentos disponívies para o tratamento da anemia renal, estudos brasileiros demonstram que 21% dos pacientes em estágio 4 e 38% dos pacientes em estágio 5 apresentam valores de Hb abaixo de 11 g/dl. Dos pacientes em hemodiálise no Brasil, 38% estão com valores também abaixo deste nível, assim como 49% dos pacientes em diálise peritoneal. HD2 DP3 Estagio 4 Estagio 5 Canziani ME e cols. JBN 20061 Sesso R e cols. JBN 20072 Fernandes N, JBN, 20083 Pré – diálise1

44 DRC – Anemia- Tratamento
Hemoglobina < 11,0 g/dL Ferritina, % da transferrina Afastar outras causas Normal Deficiência de ferro Eritropoetina Reposição de ferro normalização Anemia sem anemia

45 Ativação da vitamina D absorção de cálcio Intestino Vitamina D Ativada
1α hidroxilase Vitamina D Ativada Formação óssea Osso

46 Distúrbio Mineral e Ósseo
Objetivo: Prevenção do aparecimento da osteodistrofia renal (OR) em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em tratamento conservador. Definição: Conjunto de alterações que ocorrem no metabolismo da formação óssea nos pacientes com DRC e está associada com a alta taxa de mortalidade nessa população Alvos Estágios Fósforo mg/dL Cálcio mg/dL PTH pg/mL III ,0 – 4, normal IV ,0 – 4, normal V ,5 – 5, ,4 – 9,

47 (0,8 g/kg de peso ideal ou desejável/dia)
Depuração de Creatinina abaixo de 60mL/min recomendada dieta hipoprotéica (0,8 g/kg de peso ideal ou desejável/dia) CARDAPIO BASICO DE UMA DIETA HIPOPROTEICA CAFE DA MANHA 1 pão francês com margarina 1 xícara de café com leite (½ a ½) LANCHE DA MANHA 1 fruta ALMOÇO 5 colheres de sopa de arroz ou macarrão 2 colheres de sopa de feijão ½ bife médio (45g) 2 pedaços de mandioca (verd. Cozida) salada LANCHE DA TARDE JANTAR 5 colheres de sopa de arroz 2 colheres de sopa de farinha de mandioca

48 MODELOS DE UTENSILIOS Da esquerda para direita, concha média, colher grande, colher de sopa, colher de sobremesa, colher de chá e colher de café, copo de requeijão, copo americano e xícara de chá.

49 MODELOS DE ALIMENTOS Flé de frango sobrecoxa coxa filé de peixe

50 Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 5 ClCr < 15 Idem TRS Estágio 4 ClCr Idem Anemia, doença óssea, acidose Contraste, correção drogas Estágio 3 ClCr Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 2 ClCr Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Estágio 1 ClCr ≥ 90 Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio zero Grupo de risco

51 DRC – Quadro Clínico Nos estágios iniciais da DRC o indivíduo é assintomático do ponto de vista renal; o diagnóstico é laboratorial O diagnóstico laboratorial da DRC baseia-se: identificação dos grupos de risco, na depuração da creatinina, pesquisa de albumina na urina, ultrassonografia renal Nos estágios iniciais da DRC o quadro clínico é relacionado com a doença de base (HAS, DM) A partir do Estágio III os sinais e sintomas secundários a DRC, vão ficando mais frequentes e graves Principais achados gerais: piora dos níveis pressóricos, tendência de hipoglicemia (DM), níveis variados de retenção líquida (nível de proteinúria), Principais achados secundários a DRC: anemia, doença óssea, acidose metabólica Síndrome urêmica: necessidade de diálise ou transplante renal

52 Sinais e Sintomas da Doença Renal Crônica
Neurológicos Irritabilidade, tremores, sonolência, soluço, câimbra, fraqueza muscular, parestesia, coma Gastrintestinais Náusea, vômito, gastrite, anorexia, hemorragia, diarréia, hálito urêmico Cardiovascular e Pulmonar Hipertensão arterial, dispnéia, tosse, arritmia, edema agudo de pulmão, pericardite, tamponamento cardíaco Dermatológicos Prurido, equimose, pele seca, palidez, calcificações distróficas Metabólicas Perda de peso, acidose metabólica, hiperuricemia, hipercalemia, hipoglicemia (nos diabéticos) Endócrinas Diminuição da libido, amenorréia/menorragia, impotência, galactorréia Hematológicas e Renais Anemia, sangramentos, noctúria, oligúria

53 Alterações Laboratoriais na Doença Renal Crônica
Sangue -Diminuição: da depuração de creatinina, dos níveis de hemoglobina, do cálcio, do ferro, do bicarbonato -Elevação: da creatinina, da uréia, potássio, ácido úrico, fósforo, paratormônio Urina Microalbuminúria Proteinúria ou Macroalbuminúria Imagem Ultrassonografia com rins contraídos (com exceção para diabetes, rins policísticos, rim do HIV, hidronefrose, mieloma múltiplo e amiloidose)

54 Avaliação da DRC a partir do estágio lll (< 60 ml/min)
Doença Metabólica Colesterol e frações Triglicérides Acido úrico Gasometria venosa Glicemia Hemoglobina glicada Nutrição Depuração de uréia Sódio urinário Potássio Pt e frações Perfil Viral HbsAg, aHbsAg, aHIV, aHCV Ultrassonografia renal Ecocardiograma Função renal Depuração de creatinina Urina 1 Proteinúria Microalbuminuria Anemia Hemograma Ferro Transferrina Ferritina Protoparasitológico Doença Óssea Cálcio iônico Fósforo Fosfatase alcalina PTH

55 QUANDO ENCAMINHAR PARA O NEFROLOGISTA
1- Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min – rotina 2- Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min – prioritário 3- Redução acelerada da depuração renal: > 4 ml/min/ano 4- Proteinúria de qualquer nível na ausência de retinopatia diabética e hipertensão 5- Hipertensão arterial de difícil controle (secundária) 6- Hematúria com dismorfismo eritrocitário

56 BIBLIOGRAFIA Sociedade Brasileira de Nefrologia. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde k/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial 2006.

57 Sociedade Brasileira de Nefrologia www.sbn.org.br

58

59

60 Risco de Doença Renal Crônica – DRC
Diagnóstico de DRC: 1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Hipertensão Arterial História Familiar de DRC > Grupo de risco > 2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria) Exame de urina tipo 1 + Proteína - Proteinúria microalbuminúria 3-Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica) Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dL

61 Controle da pressão arterial Controle da glicemia
TRS Estágio 5 ClCr < 15 Idem TRS Estágio 4 ClCr Idem Anemia, doença óssea, acidose Contraste, correção drogas Estágio 3 ClCr Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 2 ClCr Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Estágio 1 ClCr ≥ 90 Controle da pressão arterial Controle da glicemia Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio zero Grupo de risco

62 Terapia Renal Substitutiva