Prof. Dr. Fabrício P. Brenelli

Apresentação em tema: "Prof. Dr. Fabrício P. Brenelli"— Transcrição da apresentação:

1 Prof. Dr. Fabrício P. Brenelli
Adenomastectomia é considerada cirurgia radical? Prof. Dr. Fabrício P. Brenelli

2 Adenomastectomia é considerada cirurgia radical?
SIM!!!! Poderiamos terminar a aula por aqui!!!!! Mas na verdade quais os motivos para colocar um clip no tumor antes da Qtx neoadjuvante Muito obrigado

3 Evolução das mastectomias
Alguma dúvida sobre o que é melhor??? A aula poderi acabar aqui!!!! Nipple Sparing: novo paradigma

4 Quando preservar o CAP? Qual o motivo para remover o CAP?
Novo Paradigma

5 Conceito de cirurgia radical
Conceito se origina da palavra raíz Segundo Halsted: cirurgia que remove o tumor na sua raíz Remoção do tumor com margem

6 Adenomastectomia

7 Cirurgia Conservadora: Conservação do parênquima mamário
Veronesi U et al, N Engl J Med, 1981 Aitken DR et al, Surg Clin North Am, 1983 Fisher B et al, N Engl J Med, 1981

8 Cirurgia Conservadora
A retirada do mamilo não muda o conceito de cirurgia conservadora para radical

9 As mastectomias sem mamilo são consideradas radicais
As mastectomias sem mamilo são consideradas radicais! Porque a manutenção do mamilo não?

10 CDI, GH2, 2cm associado a foco de CDIS
Conservadora?

11 O Grande vilão

12 Por quê não preservar o CAP?
Dogmas Possibilidade de recorrência ou “tumor de novo” na papila: Sem evidencias!!! Conceito de drenagem linfática centrípeta (Sappey PC, 1885) Comprometimento do CAP de 0 a 58% na literatura Lembrar que em 1964 caiu esta ideia, drenagem centrifuga

13 Porque a NSM não seria uma cirurgia radical?
1- Envolvimento do CAP por tumor oculto 2- Recidiva no CAP 3- Recidiva local e sistêmica maior do que das outras mastectomias 4- Necessidade sempre de radioterapia

14 Atenção!! Caçadores de mito!!!!

15 1- Acometimento oculto do CAP

16 Tumor presente no CAP Revisão da literatura. Acometimento do CAP varia . Os trabalhos variam muito de seleção. Em alguns eram presentes ainda acometimento do CAP e preservação do mesmo Paepke S et al, Ann. Surg. Vol. 250, No 2, Aug. 2009

17 Pesquisa bibliográfica entre 1978 e 2014 com 165 estudos e n= 7
Pesquisa bibliográfica entre 1978 e 2014 com 165 estudos e n= Fatores associados ao envolvimento da papila: Distância tumor < 2,5cm (3,65 IC 95% 1,42 – 9,33) Axila positiva (2,09 IC 95% 1,71 – 2,57) Estádio III ou IV (2,41 IC 95% 1,93 – 3,00) T > 5,0cm (2,42 IC 95% 1,95 – 3,02) RE negativo (1,19 IC 95% 1,01 – 1,40) RP negativo (1,52 IC 95% 1,25 – 1,84) HER 2 positivo (1,76 IC 1,46 – 2,12) CDIS x CI (1,55 IC 95% 1,16 – 2,08)

18 AVALIAÇÃO RETROAREOLAR: Intra ou pós operatório
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19 2- Recidiva no CAP 3- Recidiva local e sistêmica maior do que das outras mastectomias

20 Diferença entre os tipos de mastectomias e recidiva local?

21 Pesquisa bibliográfica entre 1997 e 2009
Critério inclusão: estudos que compararam SSM e NSSM 9 estudos com pacientes (1.104 SSM e NSSM) Todos retrospectivos e não aleatorizados Grupos homogeneos quanto a estádio e % ca invasor

22 Taxas de RL: SSM : 3,8% -10,4% NSSM: 1,7% e 11,5% (OR 1,22 IC 95% 0,85 – 1,74)

23 Taxas de RD: SSM : 10,0% NSSM: 12,05% (OR 0,67 IC 95% 0,48 – 0,94)

24 Problema da NSM Não existe estudo clínico prospectivo randomizado!!!!

25 Últimos estudos prospectivos randomizados comparando mastectomia!!!!
Porque as outras técnicas são aceitas e a NSM não?

26 Metanálise e revisão sitemática 851 artigos selecionados
5594 pacientes selecionados Metanálise: 8 estudos comparando SG, SLD e RL entre NSM e No-NSM Revisão sistemática: 20 estudos avaliação prospectiva sem comparação De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015

27 P: NS 3,4% diferença 9,4% diferença 0,4% diferença
De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015

28 De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015

29 Quais os fatores associados a recorrência local?

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31 Desenho do Estudo Sujeitos e Métodos
Estudo prospectivo observacional Mar/2002 – Dez/2007: 934 pacientes submetidas a NSM no IEO – Milão 772 pacientes com Ca Invasor (Grupo A) 162 pacientes com CDIS (Grupo B)

32 Critérios de inclusão Tu localizado clinica ou radiologicamente fora do CAP T1, T2 e T3 Axila + não foi critério de exclusão

33 Critérios de exclusão Retração do CAP Descarga papilar sanguinolenta
Radioterapia prévia Ca bilateral QTx ou RTx neoadjuvante

34 Resultados Seguimento médio de 50 meses Grupo A: 3,6% RL Mama
0,8% RL CAP Grupo B: 4,9% RL Mama 2,9% RL CAP OS: 96,4% Ca Inv 4,4% CDIS 7,8%

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36 Conclusão NSM: resultados oncológicos semelhantes ao da literatura com SSM Risco de recorrência maior: Rt (ELIOT) pode estar associada a redução nas recidivas CAP (76 casos de falso – na congelação) Idade < 45 anos Grau tumoral Marcadores biológicos CIS extenso * Especialmente em casos de CDIS

37 938 pacientes 788 NSM 144 MT Sem radioterapia 78 meses F.U. médio

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42 Coorte retrospectiva pareada 1: 3
69 casos de NSM 206 casos de mastectomia total sem reconstrução Idade, estadiamento e tempo de cirurgia e seguimento

43 Adam H et al, EJSO, 2014

44 Adam H et al, EJSO, 2014

45 A radioterapia é sempre necessária?

46 Revisão sistemática 357 artigos encontrados 30 selecionados

47 Gomez C et al, Ann Surg Oncol, 2014

48 Radioterapia Clássico: T > 5cm N > 3LFND + Evidências recentes:
1 a 3 LFND + Pacientes jovens (< 45 anos) IVL + no tumor Triplo negativo Overgaard M, N Eng J Med, 1977 Recht A J Clin Oncol 2001 Ragaz J., J Natl Cancer Inst, 2005 EBCTG, Lancet 2011

49 Estudo do SEER com NSM. O N de NSM dobrou nos ultimos anos e indicação de Rtx

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51 Tipo de cirurgia Vs biologia e apresentação clínica do tumor
Não e o tipo de cirurgia, mas sim as caracteristicas do tumor que vao ditar o resulyado

52 Obrigado