Lupus eritematoso sistêmico.  Características :  Doença inflamatória crônica Presença de autoanticorpos (ANA e outros) Acomete mais mulheres que homens.

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1 Lupus eritematoso sistêmico

2  Características :  Doença inflamatória crônica Presença de autoanticorpos (ANA e outros) Acomete mais mulheres que homens Idade mais freqüente do início: 15-45 anos Predisposição genética 15-50 casos: 100.000

3 LES - etiopatogenia Fatores genéticos Fatores ambientais Medicamentos Radiação ultravioleta Outros: brotos de alfafa, hidrazina..

4 LES - classificação 1-Idiopático  Sistêmico  Discóide (cutâneo crônico)  Cutâneo subagudo  De início tardio  Neonatal 2- Induzido por medicamentos

5 Lupus discóide (cutâneo crônico ) > 90 % dos casos permanece limitado a pele ANA positivo

6 Lesões discóides

7 LE – cutâneo subagudo 10 % dos pacientes ANA negativo Acentuada fotossensibilidade Lesões podem ser semelhantes às da psoríase / eritema polimorfo Raro acometimento renal e SN

8 LES – rash cutâneo Lupus subagudo

9 Lesões anulares

10 LES de início tardio Início após 50 anos 15 % dos casos Raro acometimento renal e SN

11 LE induzido por medicamento Raramente duram mais de 6 meses com a suspensão do medicamento. Raro acometimento renal e SN ANA positivo Drogas implicadas: hidralazina, procai- namida, clorpromazina, isoniazida, penicilamina, fenitoína, metildopa...

12 LES - Manifestações clínicas

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21 Livedo reticuladofixo

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23 LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS - Anemia de doença crônica (normocítica ou microcítica); anemia hemolítica Coombs positiva; Leucopenia; Linfocitopenia; trombo-citopenia; - Anticoagulante lúpico (TP e KTTP); Falso positivo para Sífilis, em 25 % dos pacientes - VSG elevada; PCR costuma ser normal na ausência de infecções

24 LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS - ANA (FAN) positivo em > 95 %; anticorpos anti DNA ds e anti Sm são menos sensíveis mas muito mais específicos; Aumento policlonal da gama globulina - Diminuição dos níveis de complemento sérico total (CH 50), C3 e C4 durante a atividade da doença. CH 50 baixo constantemente sugere deficiência de C2.

25 ANTICORPOS ANTINUCLEARES (1) responsável pela formação de células LE (2) especificidade muito grande para LES (3) relacionado à síndr. de Sjögren

26 Periférico Difuso Salpicado Nucleolar Anticorpos Antinucleares

27 ANA- anticentrômero

28 ANA - Antinucleolar

29 Células LE

30 Rosetas

31 LES - outros autoanticorpos CONTRA DETERMINANTES DA M. CELULAR: Hemácias: podem determinar ou não hemólise. Teste de Coombs direto positivo Leucócitos: contra neutrófilos, linfócitos B e T Plaquetas : comuns. Com ou sem trombocitopenia Contra fatores da coagulação ( II, VIII, IX eXII ) : associados a graves episódios hemorrágicos Neuronal : na doença ativa do SNC

32 LES - outros autoanticorpos CONTRA PROTEINA P RIBOSSÔMICA: na doença ativa do SNC ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDEOS Reação para Sífilis falso-positiva (VDRL positivo e FTA-ABS negativo) Anticoagulante lúpico Determina anticoagulação in-vitro, não corrigida por adição de plasma normal Anticardiolipina

33 Auto-anticorpos no LES

34 LES - Critérios diagnósticos

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39 Considera-se que a pessoa tenha lupus eritematoso sistêmico quando 4 ou mais critérios estão presentes, de modo simultâneo ou em série.

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41 Síndrome antifosfolipídica Decorrentes da presença de anticorpos anticardiolipina / anticoagulante lúpico. Pode ser primária ou secundária, geralmente ao LES (mais raramente AR, síndrome de Behçet).

42 Síndrome antifosfolipídica Manifestações clínicas  Abortos de repetição  RN de baixo peso  Pré eclâmpsia  Tromboses venosas e arteriais (AVE, coronariopatia, AVE isquêmico transitório, enxaqueca, gangrena de extremidades, hipertensão pulmonar, síndrome cardíaca pós parto...)  Convulsões

43 LES e GESTAÇÃO Uso de estrogênios: implicado na exacerbação do LES (Discutível). Evitar estrogênios nas pacientes portadoras de anticorpos AFL. Gestação:  quadro sem sinais de atividade geralmente tem boa evolução  LES em atividade, especialmente se há lesão renal: maior risco de exacerbação.  risco aumentado de aborto, parto prematuro, natimorto especialmente se estiverem pre-sentes anticorpos anticardiolipina.

44 LE neonatal Transmissão de anticorpos via placentária. A transmissão de anticorpos anti- Ro é a mais importante. Manifestações clínicas: Eritema cutâneo transitório Bloqueio AV. Trombocitopenia

45 Lupus Neonatal

46 LES - tratamento AINES Glicocorticóides Antimaláricos Quimioterápicos (Citostáticos) Outras medidas

47 Tratamento do LES – AINES Indicados principalmente para: a) manifestações articulares b) serosites leves c) manifestações sistêmicas leves Qualquer AINE pode ser utilizado

48 Tratamento do LES – antimaláricos Manifestações cutâneas Manifestações articulares Serosites leves

49 Tratamento do LES – antimaláricos Evidências recentes mostraram que a hidroxicloroquina não melhora apenas o lúpus cutâneo, mas também hiperlipidemias, artrites e sintomas constitucionais, é considerada segura na grávida, tem ação antiplaquetária e pode atuar melhorando na síndrome de Sjögren.

50 Tratamento do LES – antimaláricos CONSENSO BRASILEIRO 2004 Independente do órgão ou sistema afetado, o uso contínuo de antimaláricos (difosfato de cloroquina: 4 mg/kg/dia ou sulfato de hidroxicloroquina: 6 mg/kg/dia) é indicado com a finalidade de reduzir a atividade da doença e tentar poupar corticóide em todos os pacientes com LES(2,3,4).

51 Tratamento do LES – glicocorticóides a) Manifestações articulares, serosites ou sistêmicas severas ou que não responderam aos AINES b) Comprometimento de órgãos/tecidos importantes: rins, SNC, pericárdio, miocardio... c) Vasculites

52 Tratamento da Síndrome antifosfolipídica  Antiagregantes plaquetários (AAS)  Anticoagulantes (heparina, antivi- taminas K)  Pentoxifilina  Nos casos secundários ou existindo plaquetopenia severa: corticosteróides (prednisona ou pulsoterapia com metil-prednisolona )

53 LES - prognóstico Remissão completa em até 20 % Mortes: ocorrem principalmente por infecções, insuficiência renal, comprometimento do SNC Sobrevida em 5 anos: 95 % Sobrevida em 10 anos: 90 %

54 Lupus eritematoso sistêmico Apêndice: outras drogas utilizadas no tratamento do LES

55 As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004 1) Prasterone (Prestara), uma forma sintética do hormônio DHEA Desenvolvido pela Genelabs Technologies, está na fase III do teste clínico para determinar se é benéfico para osteoporose induzida por corticóides em mulheres lúpicas. 2) LJP394 (Riquent), bloqueador do anti-DNA La Jolla Pharmaceutical Company espera desenvolver um tratamento que bloqueie a produção de anticorpos DNA sem minimizar o sistema imunológico ou causar efeitos adversos, o que poderia prevenir crises de nefrite. 3) BLyS, supressão de linfócitos B O estimulador do linfócito B (BLyS) assegura a sobrevivência do linfócito B, a célula branca do sangue que produz anticorpos. O propósito desta pesquisa, que está na fase II, é suprimir o processo BLyS.

56 As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004 4) Rituximab (Rituxan), que elimina os linfócitos B Desenvolvido pela Genentech/IDEC, Rituximab é uma droga que mata os linfócitos B. 5) CD154, contra os linfócitos T A atividade em lúpicos e doentes renais apresentaram melhoras com esta terapia que ataca células T ativas. 6) LJP1082, para a síndrome antifosfolipídica A droga foi desenvolvida pela La Jolla Pharmaceutical Company para minimizar a ação das células B. 7) Bromocriptina (Parlodel), que suprime a prolactina Estudos têm mostrado que a prolactina está ligada a atividade lúpica. Produzida pela Novartis, Parlodel suprime o sistema imunológico hiperativo.

57 As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004 8) CellCept, no acometimento renal Indicação comum para evitar a rejeição de transplantes, o CellCept, produzido pela Roche, tem sido usado para controlar uma série de doenças reumáticas e nefrite lúpica. 9) Ciclosporina (Sandimmune e Neoral), na atividade lúpica É uma droga imunossupressora usada para minimizar a atividade lúpica, permitindo a redução do uso de corticóides. Sandimmune e Neoral são produzidos pela Novertis. 10) Eculizumab, como agente antiinflamatório É um inibidor do complemento C5 desenvolvido pela Alexion Pharmaceuticals para doenças crônicas, incluindo o lupus, quando uma atividade antiinflamatória longa é desejada.

58 As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004 11) Leflunomida (Arava), como agente antireumático A droga, produzida pela Aventis, interrompe a produção de células do sistema imunológico responsável pelo inchaço, inflamação, rigidez e dor da artrite reumatóide. 12) Talidomida, Tacrolimo (Protopic) e Pimecrolimo (Elidel), para lesões cutâneas Essas drogas têm sido usadas no tratamento cutâneo, permitindo a redução da dosagem de corticóides. A Talidomida é fabricada pela Celgene, Protopic pela Fujisawa e Elidel pela Novartis.