A situação da epidemia em Portugal:

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1 A situação da epidemia em Portugal:
o que sabemos e o que precisamos saber? Ana Cláudia Carvalho Serviço Doenças Infecciosas Hospital São João Departamento de Epidemiologia Clínica, Medicina Preditiva e Saúde Pública – FMUP Instituto de Saúde Publica da Universidade do Porto ( ISPUP) Agradecer o convite Partilhar honra e responsabilidade com a Sonia e a Raquel…

2 O que precisamos saber : the basics
Incidência Prevalência Inf VIH é considerada um problema de saude publica… Em saude publica quando falamos da importancia de um problema temos que ter em conta não so a frequencia do problema como também o somatorio do sofrimento individual que provoca e os custos directos e indirectos que acarreta. E tb a vulnerabilidade…. A prevalencia e incidencia permitem-nos caracterizar a frequencia e por isso o registo dos casos de infecçao pelo VIH continua a ser um dos pilares na vigilancia da epidemia. Coemcemos entao por ai Mortes atribuídas a VIH/SIDA

3 Notificados 39.347 casos inf. VIH ( todos os estádios)
Janeiro 1983 a Dezembro 2010: Notificados casos inf. VIH ( todos os estádios) Notificados 7694 ( 19.5%) óbitos Em 31 Dez 2010: notificados e vivos (?) Portaria nº 258/2005, de 16 de Março – Integra a infecção pelo VIH na lista das doenças de declaração obrigatória. Revoga a Portaria nº 103/2005, de 25 de Janeiro.

4 ? INSA 2009 PLWH: 29.726 UNAIDS Report 2009
As estimativas da UNAIDS entram em consideraçao com o sub diagnostico, com a sub notificaçao e com o atraso da notificaçao

5 Prevalência Adult prevalence (15-49ª) : 0.6% ( 0.4-0.7)
UNAIDS Report 2009 Adult prevalence (15-49ª) : 0.6% ( )

6 Mortes Nº mortes por SIDA em Portugal: 1991-2008 1109 786 708 917 628
547 192 158 161 200 400 600 800 1000 1200 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 M F M F

7 % of TB patients tested for HIV: % of all TB patients from whom HIV test
results are known. The risk of tuberculosis is greater in HIV patients than in the majority of the population as can be seen from numerous research projects. The need for systematic testing for HIV infection in all tuberculosis patients by undertaking confidential HIV tests on admission to a tuberculosis programme is brought out. This measure would increase the number of cases diagnosed and provide data for better surveillance of the co-infection. Worldwide, tuberculosis is the most common cause of death among patients with AIDS, killing 1 of every 3 patients. HIV infection is the greatest single risk factor for developing TB. TB is the only major AIDS-related opportunistic infection that poses a risk to HIV-negative people. Collaboration between TB and HIV communities is essential in order to maximize access to existing effective interventions decreasing Tb in patients living with HIV

8 Até Dez 2010: notificados 39.347 casos inf. VIH/SIDA
Características gerais: Maioritariamente homens: 74% 39.9% ( ) UDI ; 42.1% ( ) Hetero ; 13.1% ( 5.136) HSH Nº de casos inf VIH notificados ( ano de diagnóstico) e categorias de transmissão O peso relativo das vias de transmissão da infecção tem-se modificado no nosso País. Os utilizadores de drogas injectáveis representaram, desde o início da epidemia e até 1999, a maior proporção de infectados. Actualmente, entre os casos notificados, a transmissão heterossexual sobrepõe-se à transmissão parentérica

9 Dos casos atribuídos a transmissão heterossexual cerca de 1/3 foram provavelmente adquiridos em países com epidemia generalizada; a maioria Africa Sub sahariana .

10 VIH-2 Maioria por VIH-1 mas Portugal é o país fora de África com maior número de casos por inf VIH-2 (nºcumulativo de inf. VIH-2 notificadas ate Dez 2008: 1813). Conforme um trabalho que fizemos e que sera publicado em breve… Material and methods: Five Portuguese hospitals provided data on HIV-2 infected patients from 1984 to the end of Data concerning demographic characteristics and clinical variables were extracted. Patients were stratified according to date of diagnosis in approximately 5-year categories. Results: The sample included 442 patients, accounting for 37% of all HIV-2 infections notified in Portugal during that period. HIV-2 patients showed clearly different characteristics according to the period of diagnosis. Until 2000, the majority of HIV-2 patients were Portuguese-born males living in the north of the country. From 2000 to 2007 most of the HIV-2 diagnosed patients had a West African origin, were predominantly female and were living in the capital, Lisbon. The average age at diagnosis and loss to follow-up significantly increased over time. Conclusion: HIV-2 infection has been documented in Portugal since the early 1980s and its epidemiology appears to reflect changes in population movement. These include the movements of soldiers and repatriates from African territories during the independence wars and, later, migration and mobility from high endemicity areas. This study’s findings stress the importance of promoting migrant-sensitive health care. Hospital São João Hospital Santa Maria Hospital Fernando Fonseca Hospital Garcia da Orta Hospital Joaquim Urbano

11 Em Portugal a transmissão vertical é rara : notificados 11 casos em 2008; 6 em 2009.
Maputo 29 Julho 2010 Maputo, 29 de Julho 2010: Lançamento da Campanha para a Eliminação do VIH Pediátrico em Moçambique num evento que juntou governo, organismos internacionais (ONUSIDA/ UNICEF) e sociedade civil. Esta Campanha contou com o envolvimento pessoal da Dra. Graça Machel. Maputo 29 Julho 2010 : lançamento da campanha para a eliminação da transmissão vertical.

12 Incidência ECDC Report
A transição do sistema de vigilância nacional com base na notificação voluntária para a notificação obrigatória melhorou a exaustividade (e abrangência) do sistema de vigilância…Portaria nº 258/2005, de 16 de Março – Integra a infecção pelo VIH na lista das doenças de declaração obrigatória. Revoga a Portaria nº 103/2005, de 25 de Janeiro. Contudo, observando o número de notificações anuais, verificamos que não se obtêm mais do que 50% de notificações dos casos provavelmente diagnosticados nesse ano. :::::::::::::::::::::: Rates of HIV cases diagnosed in 2009 varied widely between countries. Two countries reported rates of more than 20 cases per population: Estonia (30.7) and Ukraine (35.4). Rates greater than 10 per population were observed in eight countries: Belarus (11.2), Belgium (10.3), Kazakhstan (13.3), Kyrgyzstan (12.5), Latvia (12.2), Moldova (19.7), United Kingdom (10.7) and Uzbekistan (14.8). AIDS cases diagnosed and reported in the EU/ EEA, 2009 In 2009, a total of cases of AIDS were diagnosed in 27 EU/EEA countries (no data from Austria or Sweden), representing a rate of 1.0 cases per population (Table 14). For men overall rate was 1.4 per (Table 15) and for women, 0.5 (Table 16). The highest rates were reported by Estonia (2.8; 38 cases), Latvia (4.3; 96 cases), Portugal (2.8; 297 cases), and Spain (2.3; cases). ECDC Report Incidence 2009 ( adjusted for reporting delay) : 15.3 / ( incidence in 2000: 27.6/ )

13 Notificações e diagnósticos em 2010
Para os casos com data de diagnóstico no ano de 2010, a distribuição de acordo com as principais categorias de transmissão e o estádio é a seguinte: Heterossexuais (612; 60%): 55% PA Homo/Bissexuais (217; 21.3% ): 69% PA Toxicodependentes (147; 14.4%): 35% PA “Novos diagnósticos” vs “novas infecções”! Contudo, observando o número de notificações anuais, verificamos que não se obtêm mais do que 50% de notificações dos casos provavelmente diagnosticados nesse ano. Nota: dx recentes é diferente de casos incidentes However, a major limitation of using HIV diagnoses to monitor the HIV epidemic is that this measure does not represent real incidence. Newly reported HIV diagnoses include recently infected individuals as well as those who were infected several years ago. This is influenced by several factors such as the uptake of HIV testing, patterns of reporting, the long incubation period and a slow progression of the disease.

14 Os sistemas de vigilância clássicos são retrospectivos; é necessário compreender melhor a epidemia actual!

15 Vigilância: informação para acção
Surveillance is the ongoing systematic collection, compilation, analysis and interpretation of data related to the health of a community; and the dissemination of information to those who need to know in order that action may be taken

16 Vigilância de 2ª geração: dar um passo em frente olhando (tb) para um passo atrás
Princípios de um sistema de vigilância de segunda geração Adaptado ao padrão da epidemia no país Dinâmico; flexível A alocação de recursos deve ser dirigida para onde possa gerar informação mais útil Compara indicadores biológicos e comportamentais para maximizar a informação Integra informação de outras fontes ( TB/IST/hepC) Utiliza a informação produzida para aumentar e melhorar a resposta nacional Concentrated epidemic HIV has sread rapidly in a defined sub population but is not well stablished in the general population. The future course of the epidemic is determined by the frequency and nature of links between higly infected sub populations and the general population Numerical porxy: HIV prevalence consistently over 5% in at least one defined subpopulation ; prevalence below 1% in pregant women in urban areas. surveillance system focussing on risk factors collects data on any attribute, characteristic or exposure of an individual that increases the likelihood of developing an infection, disease or injury. Behavioural Surveillance Systems (BSS) are the most widely developed risk-factor surveillance systems: if there is a high prevalence of a known risk factor for an infection in a certain area, then the possibility of future transmission of that infection is high. BSS are designed to systematically monitor trends in infection-risk behaviours over time, usually in target-risk groups and only for specific diseases. Monitoring is generally conducted through a series of repeated cross-sectional surveys at regular intervals.

17 Vigilância de 2ª geração: dar um passo em frente olhando (tb) para um passo atrás
Numa epidemia concentrada um sistema de vigilância deve responder a: Em que sub-populações estão os comportamentos de risco concentrados? Qual é o tamanho de cada uma dessas sub -populaçoes? Qual a prevalência da infecção VIH nessas sub- populações? Que comportamentos expõem os indivíduos dessas sub- populações à infecção e qual a sua frequência? Quais são as ligações entre as sub-populaçoes em risco e a população geral?

18 Vigilância de 2ª geração: dar um passo em frente olhando (tb) para um passo atrás
Como? Conduzir vigilância comportamental nas sub-populações com comportamentos de risco (anual) Conduzir vigilância comportamental nos “ grupos ponte” (anual) Estudos transversais avaliando comportamentos na população geral (cada 5anos) Vigilância sentinela na população geral ( grávidas) (anual) Concurrency: ainda não esta bem definido; ultimos 12 m: existencia de parceiros simultaneos durante um determinado periodo de tempo

19 ECDC: proposta de indicadores no âmbito de vigilância comportamental
População geral Idade no início da actividade sexual IST nos últimos 12 m Parceiros concomitantes Jovens Idade na altura em que iniciou actividade sexual Utilização de preservativo/ método contraceptivo na primeira e na última relação sexual

20 7400 alunos dos 6º ao 10ºanos 2005/6 / Amostra nacional Assim, foram seleccionadas 296 turmas, dos 6º anos (96 turmas), 8º anos (102 turmas) e 10º anos (98 turmas), num total de 7400 alunos, correspondentes a 1,6% da população de alunos inscritos no ano lectivo 2005/2006. Esta amostra é uma amostra nacional significativa para alunos destes níveis de ensino a frequentar o ensino regular em Portugal continental.

21 Mas 15% não utilizaram nenhum método contraceptivo na ultima relação sexual!

22 ECDC: proposta de indicadores no âmbito de vigilância comportamental
Utilizadores de drogas ev Partilha de material inj no último mês Nº vezes que injectou drogas no último mês Nº de agulhas estéreis obtidas no último mês Utilização de terapêutica de substituição de opiáceos no último mês Hepatite C ( teste e resultado) Utilização de preservativo com diferentes tipos de parceiros Ter sido pago por sexo nos últimos 12 m

23 ECDC: proposta de indicadores no âmbito de vigilância comportamental
HSM / trabalhadores do sexo/ clientes de trabalhadores do sexo/ imigrantes Idade no início da actividade sexual IST recente ( 12m) Utilização de preservativo com diferentes tipos de parceiros e diferentes práticas sexuais Ter sido pago por sexo nos últimos 12 m Hepatite C ( teste e resultado) Parceiros simultâneos (Consumo de drogas)

24 The European MSM Internet Survey-EMIS, the largest international study ever conducted on homosexually active men, took place in 2010, from June 4 to August 21.An anonymous questionnaire was provided online in 35 European countries and 25 languages. A total of 5391 subjects living in Portugal provided information but for analysis only cases with non-discrepant data were included resulting in 4584 participants.

25 HIV testing was performed at least once by 72% of the participants.
Twenty eight percent lived alone, 34% with parents, 16% with a male and 6% with a female partner; 56% were single (no steady relationship). Ten percent had a serodiscordant steady male partner; 11% did not know about the partner status. The mean number of non-steady male sexual partners in the last 12 months was 5.9 ±4.25; 21% had sex abroad in the last 12 months; 94% had never paid a man for sex. 42% admitted unprotected anal intercourse with a non-steady partner in the last 12 months. A condom was not used on the most recent anal intercourse (steady or non- steady partner) by 57% of the respondents. HIV testing was performed at least once by 72% of the participants. Overall, 8% were HIV positive. Cláudia Carvalho, Ricardo Fuertes, Raquel Lucas, Luís Mendão, Maria José Campos, Henrique Barros, Axel Schmidt Conclusions: Despite the possibility of self-selection bias and the non-representative nature of the sample, the amount of information and the large adherence of the MSM community resulted in a remarkable picture of the social, behavioral and epidemiological situation of MSM in Portugal, providing an invaluable basis for future monitoring and comparisons.

26 ECDC: proposta de indicadores no âmbito de vigilância comportamental
Pessoas que vivem com a inf.VIH/SIDA Idade na altura em que iniciou actividade sexual IST recente ( 12m) Utilização de preservativo com diferentes tipos de parceiros Ter sido pago por Sexo nos últimos 12 m Hepatite C ( teste e resultado) Variáveis relacionadas com tratamento ARV ( estar em tx, CD4+, carga vírica)

27 IST STI are important indicators of potencial exposure to HIV infection, both because they are co- factors for infection and because they indicate unprotected sex with non-monogamous partners. For these reasons good STI indicence and prevalence data can contribute significantly to tracking trends in risky sex and potencial exposure to HIV and to monitoring the successs of measures aimed at promoting safer sex. (in Guidelines for second generation HIV surveillance UNAIDS/WHO, 2000)

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29 O que devíamos saber: what else?
morte Aquisição da Infecção Diagnóstico Percurso como PLWH Contexto do teste onde iniciativa aconselhamento Referenciação tempo até consulta processo sucesso Dados mortalidade Seguimento activo TARV (regimes, adesão) Adesão a medidas preventivas Rastreio parceiros(s) Morbilidade IO co infecções ( TB, HepC, STI) doenças concomitantes qualidade vida estigma/descriminação Determinantes comportamentais económicos culturais/sociais Timing CD4+ oportunidades perdidas PPE

30 Diagnóstico Tardio n % Diagnóstico precoce (CD4+ > 350/mm3)
Acesso, práticas e barreiras ao Teste VIH n % Diagnóstico precoce (CD4+ > 350/mm3) 99 34.7 Diagnóstico tardio (CD4+ ≤ 350/mm3) 186 65.3 Diagnóstico precoce (CD4+ > 200/mm3) 158 55.4 Diagnóstico tardio (CD4+ ≤ 200/mm3) 127 44.6 301 novos dx HSJ, HSM e HJU

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32 An extensive survey by the nongovernmental organization representatives of the UNAIDS Programme Coordinating Board in 2010 showed that people living with HIV and key populations at higher risk continue to experience high levels of HIV-related stigma and discrimination. Slightly less than half of respondents experienced negative attitudes or exclusion from family members. Other experiences in at least one third of the sample included loss of employment, refusal of care by health care workers, social or vocational exclusion, and/ or involuntary disclosure. Total de inquiridos: 1634 em 14 hspitais do pais »»» so 15% informaram a entidade patronal A prinicpal razao evocada foi o medo de despedimento, que é real… 50% dos que foram despedidos foram despedidos ao fim da primeira semana

33 Epidemia do VIH em Portugal
Já sabemos muito: é preciso reunir informação e trabalhar em conjunto! Ainda falta saber muito: temos que definir o quê e como! Transformar “impressões em factos” e fazê-lo em “tempo real”. Investir esforços ( e dinheiro) onde o impacto das intervenções pode ser maior!

34 Epidemia do VIH em Portugal Sistema de vigilância
indicadores bem definidos simples e dinâmico suplementado por dados laboratoriais facilite a transferência de informação • Exhaustive: Collection of data on all cases by all health facilities Necessary for some disease: ex. Polio eradication Calculate incidence rates • Representative • Necessary for certain diseases • More expensive, difficult to implement and monitor • Not necessarily more reactive • Sentinel: Notification by a sample of health institutions To observe trends • Choice of sentinel sites – Regularity, Punctuality, Diversity of “diagnosis”, Representativeness • Less expensive, Easier to implement, Better motivated staff • Doesn’t cover whole population = Less representative • Not adapted for rare events

35 “Data collection in not an end in itself
“Data collection in not an end in itself. The main purpose of tracking an epidemic is to provide the information needed to change its course” . (in Guidelines for second generation HIV surveillance UNAIDS/WHO, 2000)

36 Um sistema forte pode ser por si mesmo dissuador  e ter impacto na prvençao?

37 Obrigada pela vossa atenção!
Ana Cláudia Carvalho Serviço Doenças Infecciosas Hospital São João Departamento de Epidemiologia Clínica, Medicina Preditiva e Saúde Pública – FMUP Instituto de Saúde Publica da Universidade do Porto ( ISPUP)

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39 Emis Results: Most participants (3678, 80%) were born in Portugal and 65% lived in a medium-sized or larger cities. Mean age was 32±10.6 yrs.; 28% were younger than 25 and 23.4% older than 40 yrs. About two thirds were employed, 20% were students and 58% had a high educational degree. Most (70%) described themselves as homosexual, 90% were only or mostly attracted to man; 66% reported having a happy sex life and 66% felt comfortable as MSM. Almost half (47%) reported having none or few people knowing about their attraction to men. Twenty eight percent lived alone, 34% with parents, 16% with a male and 6% with a female partner; 56% were single (no steady relationship). Ten percent had a serodiscordant steady male partner; 11% did not know about the partner status. The median time length of a steady relationship with a man was 3 yrs. The mean number of non-steady male sexual partners in the last 12 months was 5.9 ±4.25 and 57% met their last non steady partner in a website for gay or bisexual men; 94% had visited a website on the last 7 days for dating, information and porn sites; 21% had sex abroad in the last 12 months; 94% had never paid a man for sex. Gay cafe/ bar/ pub or gay nightclub or gay sauna were the most common places visited in the last 12 months (by 66%, 61% and 21% of the participants, respectively). Although 83% were satisfied with what they knew about HIV and STI 42% admitted unprotected anal intercourse with a non-steady partner in the last 12 months. A condom was not used on the most recent anal intercourse (steady or non- steady partner) by 57% of the respondents. HIV testing was reportedly performed at least once by 72% of the participants; 29% had a negative HIV test result within the last 12 months. Overall, 8% reported to be HIV positive. Conclusions: Despite the possibility of self-selection bias and the non-representative nature of the sample, the amount of information and the large adherence of the MSM community resulted in a remarkable picture of the social, behavioral and epidemiological situation of MSM in Portugal, providing an invaluable basis for future monitoring and comparisons. The European MSM Internet Survey-EMIS, the largest international study ever conducted on homosexually active men, took place in 2010, from June 4 to August 21. An anonymous questionnaire was provided online in 35 European countries and 25 languages. Data from the Portuguese sample was extracted and analyzed (SPSS 19). A total of 5391 subjects living in Portugal provided information but for analysis only cases with non-discrepant data were included resulting in 4584 participants.

40 Lisboa, 26 set (Lusa) -- Quase metade dos jovens europeus já teve relações sexuais desprotegidas com novos parceiros, segundo um estudo hoje divulgado e que vem mostrar uma realidade semelhante à que se passa em Portugal. O estudo resultou de um inquérito feito a seis mil jovens de mais de 29 países em todo o mundo e, na Europa, uma das principais conclusões é a de que 42% dos jovens tem relações sexuais desprotegidas com novos parceiros. Em Portugal, alguns inquéritos apontam para que 50% dos jovens tenham relações desprotegidas. Mais notícias na aplicação Banca SAPO.

41 O nº de inf VIH em UDI tem vindo a diminuir

42 O nº de inf VIH em HSH tem vindo a aumentar

43 E o nº de casos de transmissão heterosexual?
Dos casos diagnosticados em 2009 e atribuidos a tarnsmissao heterosexual 27.3% corresponderam a infecçoes com provavel aquisiçao em paises com epidemia generalizada! ( a maioria africa sub sariana) ( overral in Europe 1/3 das inf de transmissao heterosexual terao sido adquiridas em paises com epidemia generalizada!

44 Números corrigidos

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47 Mortes por sida!!!!

48 CASOS NOTIFICADOS EM PORTUGAL Total acumulado dos casos notificados de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana segundo a classificação epidemiológica (PA, Sintomáticos Não-SIDA e SIDA), ano de diagnóstico e estado vital CVEDT_ INSA: relatório 2010