ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

Apresentação em tema: "ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA"— Transcrição da apresentação:

1 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
NAFLD “ A disease of our generation “. Elisabetta Bugianesi, 2005 Luis Tomé, Dezembro de 2011

2 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
1. PREVALÊNCIA 2. HISTOLOGIA 3. FISIOPATOLOGIA 4. FACTORES DE RISCO 5. DIAGNÓSTICO 6. TRATAMENTO

3 DOENÇAS HEPÁTICAS CRÓNICAS, 1991 - 1992
DD PREVALÊNCIA, INCIDÊNCIA E HISTÓRIA NATURAL DOENÇAS HEPÁTICAS CRÓNICAS INDIVIDUOS ENTRE 12 E 65 ANOS CAMPOGALIANO E CORMONS Bedogni, G.; Miglioloi, L. et al Prevalence of and risk factors for NAFLD. The Dyonisius nutrition and liver study Hepatology

4 FIGADO GORDO NÃO ALCOÓLICO
POSITIVIDADE EM ECOGRAFIA NEGATIVIDADE PARA VHB E VHC MENOS DE 20 G DE ÁLCOOL POR DIA. Bedogni, 2005

5 DOENÇAS HEPÁTICAS CRÓNICAS. 2002 E 2003, CAMPOGALIANO
DADOS COMPLETOS 135 casos NAFLD ( 22.5%) Bedogni, 2005

6 DALLAS HEART STUDY. 2349 CASOS
CONTEÚDO HEPÁTICO EM TG POR ESPECTROSCOPIA RM Esteatose = conteúdo TG > 5.5% ESTEATOSE EM 708 INDIVIDUOS ( 31%) Browning, J.; Szczepaniak, L. Et al Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States. Hepatology

7 Um em cada 3 americanos adultos Um em cada 4 a 5 italianos adultos
ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA Causa mais importante para alteração provas hepaticas Ocidente. Um em cada 3 americanos adultos Um em cada 4 a 5 italianos adultos SERÃO ESTES ESTUDOS FIDEDIGNOS ?

8 OFERECIDA A POSSIBILIDADE DE INCLUSÃO 2000 INDIVIDUOS
Utentes de um Hospital Militar Submetidos a screening para CCR Williams, C.; Stengel, J. et al Prevalence on non alcoholic fatty liver disease and non alcoholic steatohepatitis among a largely middle aged population using ultrasound and liver biopsy. A prospective study Gastroenterology

9 OFERECIDA A POSSIBILIDADE DE INCLUSÃO 2000 INDIVIDUOS
Excluídos História de hepatopatia prévia Infecções pelo HIV Medicações (corticoides, tamoxifen) Consumo ≥ 20 g de álcool por dia. Williams, 2011

10 400 DOENTES INCLUIDOS Ecografia Suspeita de NAFLD BH Recusaram 22 BIOPSIA HEPÁTICA EM 134 SEM EVIDÊNCIA DE NAFLD ESTEATOSE ESTEATOHEPATITE 5 89 40 129 Williams, 2011

11 400 DOENTES INCLUIDOS. ECOGRAFIA 328
ESTEATOSE ESTEATOHEPATITE 89 40 27.1% 12.2% 39.3% desta população não seleccionada NAFLD Williams, 2011

12 “ A disease of our generation “. Elisabetta Bugianesi, 2005
PONTO 2. HISTOLOGIA

13 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
ESTEATOHEPATITE. NASH CIRROSE Existe sobreposição entre estes três padrões.

14 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
MACROVESICULAR NÚCLEOS DESLOCADOS À PERIFERIA NÚCLEOS VACUOLIZADOS

15 ESTEATOSE, 100X

16 ESTEATOSE, 200X

17 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
ESTEATOHEPATITE ALÉM DA ESTEATOSE, SINAIS DE SOFRIMENTO HEPATOCELULAR BALONIZAÇÃO PERTO DAS CÉLULAS ESTEATÓSICAS

18 FIBROSE PERISINUSOIDAL OU PERICELULAR
ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA ESTEATOHEPATITE Além da esteatose e da necrose FIBROSE PERISINUSOIDAL OU PERICELULAR

19 ESTEATOHEPATITE

20 A DISTINÇÃO ESTEATOSE E ESTEATOHEPATITE APENAS PELA HISTOLOGIA
Critério fundamental: balonização

21 SCORE DE ACTIVIDADE PARA NAFLD ( NAS )
Esteatose ( 0 a 3 ) Inflamação lobular ( 0 a 3 ) Balonização ( 0 a 2 ) Kleiner, D.; Brunt, E. Et al Design and validation of a histologic scoring system for non alcoholic fatty liver disease Hepatology

22 SCORE DE ACTIVIDADE PARA NAFLD ( NAS )
Esteatose macrovesicular < 5% 5 a 33% 33 a 66% > 66% 1 2 3 Kleiner, 2005

23 SCORE DE ACTIVIDADE PARA NAFLD ( NAS )
inflamação lobular ( 0 a 3 ) Nenhum foco < 2 focos.campo 2 a 4 focos.campo > 4 focos. campo 1 2 3 Kleiner, 2005

24 SCORE DE ACTIVIDADE PARA NAFLD ( NAS )
Balonização ( 0 a 2 ) Ausência de balonização Algumas células balonizadas Muitas células balonizadas 1 2 Kleiner, 2005

25 SCORE DE ACTIVIDADE PARA NAFLD ( NAS )
ESTEATOSE INDEFINIDO ESTEATOHEPATITE 0 a 2 3 e 4 ≥ 5 Kleiner, 2005

26 NUM FÍGADO ESTEATÓSICO NÃO SE PODE DISTINGUIR
A ETIOLOGIA ALCOÓLICA DA ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA COM BASE NOS ASPECTOS HISTOLÓGICOS.

27 PONTO 3. FISIOPATOLOGIA Marchesisini, G.; Brizi, m. et al Association of non alcoholic fatty liver disease with insulin resistance Am.J.Med Resposta inadequada aos efeitos fisiológicos desta hormona

28 TUDO RESULTA DA RESISTÊNCIA À INSULINA
Esta resistência de onde vem ? TECIDO ADIPOSO NÃO EXPANDE O SUFICIENTE TECIDO ADIPOSO NÃO ACOMODA EXCESSO DE CALORIAS EXCESSO DE LIBERTAÇÃO DE ÁCIDOS GORDOS ÁCIDOS GORDOS EXCESSO RESISTÊNCIA INSULINA

29 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
Esteatose hepática e resistência à insulina TECIDO ADIPOSO LIBERTA ÁCIDOS GORDOS CONCENTRAÇÃO ELEVADA DE FFA. UPTAKE HEPÁTICO +++ OXIDADOS, INTEGRADOS EM TG OU EXPORTADOS EXCESSO DE INSULINA INIBE A OXIDAÇÃO

30 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE TG NÃO É TÓXICA ANTES IMPEDE OS EFEITOS DOS ÁCIDOS GORDOS LIVRES Yamaguchi, K.; Yang, L. et al Inhibiting triglyceride synthesis improves hepatic steatosis but exacerbates liver damage and fibrosis in obese mice with nonalcoholic steatohepatitis Hepatology

31 SECOND HIT ? ESTEATOSE PARA ESTEATOHEPATITE Day, C.; James, O.
Steatohepatitis. A tale of two hits Gastroenterology

32 NASH MAIS COMUM EM GRAUS MAIS AVANÇADOS DE ESTEATOSE.
ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA CAPACIDADE DE SÍNTESE HEPÁTICA DOS TG INSUFICIENTE PARA EVITAR EFEITOS NEFASTOS DOS FFAs. NASH MAIS COMUM EM GRAUS MAIS AVANÇADOS DE ESTEATOSE.

33 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
PONTO 4. HISTÓRIA NATURAL

34 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
BH. DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NAFLD DE 79 A 87 132 CASOS Matteoni, C.; Younossi, Z. et al NAFLD: A septrum of clinical and pathological severity Gastroenterology

35 BH AGREGADAS EM 4 GRUPOS TIPO 1, ESTEATOSE ISOLADA
TIPO 2, ESTEATOSE E INFLAMAÇÃO LOBULAR TIPO 3, ESTEATOSE E BALONIZAÇÃO TIPO 4, ESTEATOSE, BALONIZAÇÃO E FIBROSE. 49 doentes 10 doentes 19 doentes 54 doentes Matteoni, 1999

36 132 CASOS. FOLLOW UP DE 8.3 SD 5.4 ANOS
DESENVOLVERAM UMA CIRROSE 20 DOENTES TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4 49 doentes 10 doentes 19 doentes 54 doentes 2 4 14 4% 21% 26% Matteoni, 1999

37 132 CASOS. FOLLOW UP DE 8.3 SD 5.4 ANOS
DESENVOLVERAM UMA CIRROSE 20 DOENTES TIPO 1 TIPO 2-4 49 DOENTES 83 DOENTES 2 18 4% 22% Apenas esteatose vs mais que esteatose Matteoni, 1999

38 132 CASOS. FOLLOW UP DE 8.3 SD 5.4 ANOS
DESENVOLVERAM UMA CIRROSE 20 DOENTES TIPO 1-2 TIPO 3-4 59 DOENTES 73 DOENTES 2 18 3.4% 24.7% COM BALONIZAÇÃO VS NA SUA AUSÊNCIA Matteoni, 1999

39 CIRROSE CRIPTOGÉNICA EVOLUÇÃO DA NAFLD
PREVALÊNCIA DE DIABETES E DE OBESIDADE SEMELHANTE AO QUE SE OBSERVA EM NASH E MUITO DIFERENTE DO QUE SE OBSERVA NAS CIRROSE VIRUSAIS OU AIs. NAS BIÓPSIAS NÃO EXISTE ESTEATOSE NEM INFLAMAÇÃO

40 CARCINOMA HEPATOCELULAR E CIRROSE CRIPTOGÉNICA
CERCA DE 7% DOS CARCINOMAS HEPATOCELULARES SURGEM NO CONTEXTO DE UMA CIRROSE CRIPTOGÉNICA Hashizume, H.; Sato, K. et al Primary liver cancers with non alcoholic steatohepatitis Eur.J.Gastro.Hepatol

41 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
PONTO 5. FACTORES DE RISCO Bedogni, G.; Miglioloi, L. et al Prevalence of and risk factors for NAFLD. The Dyonisius nutrition and liver study Hepatology

42 ESTUDO DIONISIO. CAMPOGALIANO
135 casos NAFLD Factores de risco para NAFLD em multivariadas OBESIDADE HIPERGLICEMIA HIPERTRIGLICERDÉMIA HTA SISTÓLICA Bedogni, 2005

43 OBESIDADE 1620 DOENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIÁTRICA 12 ESTUDOS. PREVALÊNCIA BMI SUPERIOR A 40 BMI SUPERIOR A 35 SE CO-MORBILIDADES Machado, M.; Marques-Vidal, P.; Cortez-Pinto, H. Hepatic histology in obese patients undergoing bariatic surgery J.Hepatol

44 OBESIDADE 1620 DOENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIÁTRICA 12 ESTUDOS. PREVALÊNCIA ESTEATOSE ESTEATOHEPATITE 91% ( DE 85 A 98%) 37% ( DE 24 A 98%) excluindo casos com hepatopatias de outras origens Machado, 2006

45 OBESIDADE 1620 DOENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIÁTRICA BMI ≥ 35 NÃO EXISTE RELAÇÃO ENTRE O PESO DO CORPO E A NASH Machado, 2006

46 HIPERGLICEMIA 3166 DIABÉTICOS DE TIPO 2. OBSERVADOS EM 2005 NAFLD EM 69.5% Targher, G.; Tessari, R. et al Prevalence of NAFLD and its association with cardiovascular disease among type 2 diabetic patients Diabetes Care

47 3166 DIABÉTICOS DE TIPO 2. OBSERVADOS EM 2005
A PREVALÊNCIA NAFLD AUMENTA COM A IDADE 40 a 59 anos mais de 60 anos 65.4% 74.6% Targher, 2007 HIPERGLICEMIA

48 ESTUDO DIONISIO. CAMPOGALIANO
135 casos NAFLD Factores de risco para NAFLD em multivariadas OBESIDADE HIPERGLICEMIA HIPERTRIGLICERDÉMIA HTA SISTÓLICA. Bedogni, 2005

49 SINDROMA METABÓLICO pelo menos 3 das cinco características
OBESIDADE VISCERAL (CINTA > 102 H; > 88 CM M); GLICOSE ≥ 100 MG% TRIGLICERÍDEOS ≥ 150 MG% COLESTEROL HDL < 40 MG% H E DE 50 MG% M TA ≥ 130/85 MM DE HG Adult Treatment Panel III, 2001

50 SINDROMA METABÓLICO ?? Cortez-Pinto, H.; Camilo, M. et al
Non alcoholic fatty liver disease: another feature of the metabolic syndrome ? Clin. Nutri Marchesisini, G.; Brizi, M. et al Non alcoholic fatty liver disease: a feature of the metabolic syndrome Diabetes

51 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
PONTO 6. DIAGNÓSTICO

52 ESTEATOSES MACROVESICULARES
Apresentação: provas hepáticas alteradas Investigações de outros problemas, Health screening Teli, M.; James, O. et al The natural history of non alcholic fatty liver: a follow up study Hepatology

53 ESTEATOSE MACROVESICULAR ISOLADA. ALT
Masc Fem Doentes Número conhec Num com alterações Valor mais elevado Valor normal 21 7 107 45 19 8 131 35 Teli, 1995

54 BHs ENTRE 1996 E 2002 386 CASOS DE ESTEATOSE OU ESTEATOHEPATITE HIST IDENTIFICADOS ALT ELEVADA 51 casos (13.2% ) Mofrad,P.; Contos, M. et al Clinical and histological spectrum of NAFLD associated with normal ALT levels Hepatology

55 ESTEATOSE MACROVESICULAR ISOLADA. GGT
Masc Fem Doentes Número conhec Num com alterações Valor mais elevado Valor normal 21 18 8 304 70 19 12 6 107 40 Teli, 1995

56 ESTEATOSE MACROVESICULAR ISOLADA. FA
Masc Fem Doentes Número conhec Num com alterações Valor mais elevado Valor normal 21 17 8 228 115 19 17 15 308 95 Teli, 1995

57 PERGUNTA-SE COMO PODEMOS IDENTIFICAR ESTES DOENTES
SE NÃO EXISTEM SINTOMAS SE NÃO EXISTEM SINAIS NEM VALORES ALTERADOS DE ALT ?

58 ECOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DE NAFLD
CONTRASTE HEPATORENAL PRESENÇA DE ECOS BRILHANTES ESBATIMENTO DOS VASOS ( LIMITES ) ATENUAÇÃO NA PROFUNDIDADE ( DIAFRAGMA ) Dasarathy, S.; Dasarathy, J. Et al Validity of real time ultrasound in the diagnosis of hepatic steatosis. J.Hepatol

59 ESTEATOSE MACROVESICULAR ≥ 20% NA HISTOLGIA
Sensibil Especifi CONTRASTE HEPATORENAL ECOS BRILHANTES ESBATIMENTO DAS SHS ESBATIMENTO DIAFRAGMA 96.4% 92.6 39.3 97.8% 95.6% 93.3% Dasarathy, 2009

60 ESTEATOSE MACROVESICULAR NA HISTOLGIA
A ECOGRAFIA NÃO CONSEGUE TER UMA ACUIDADE DIAGNÓSTICA ACEITÁVEL SE A QUANTIDADE DE GORDURA PRESENTE FOR INFERIOR A 20% Dasarathy, 2009

61 ECOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DE NAFLD
AS ALTERAÇÕES ECOGRÁFICAS NÃO CONSEGUEM DISTINGUIR A ESTEATOSE SIMPLES DA ESTEATOHEPATITE. Dasarathy, 2009

62 COMO SE IDENTIFICA A ESTEATOSE ?
log TG log BMI log GGT P abdominal – FLI = { eA / (1 + eA)} * 100 Calcule A < 30 exclui esteatose > 60 afirma esteatose Bedogni, G.; Bellentani, S. Et al The fatty liver índex. A simple and accurator predictor of hepatic steatosis in the general population BMC.Gastro

63 COMO SE IDENTIFICA A FIBROSE ?
Angulo,P.; Hui, J. et al The NAFLD fibrosis score: a non invasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD Hepatology

64 FÓRMULA PARA DISTINGUIR ESTÁDIOS 1 E 2 de 3 E 4
x idade em anos x BMI em kg.m2 (se glic > 110 ou diab) x AST/ALT x albumina (g.dl) – x plaquetas (x 109/L) – > estádios 1 e 2 < – estádios 3 e 4 Angulo, 2007

65 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA
PONTO 7. TRATAMENTO 1. MUDANÇAS ESTILO DE VIDA 2. ÁCIDO URSODEOXICÓLICO 3. GLITAZONAS 4. VITAMINA E

66 EXERCÍCIO FÍSICO COMPONENTE MAJOR DO TRATAMENTO
ASSOCIAÇÃO COM OBESIDADE E A RESISTÊNCIA À INSULINA Kistler, K.; Brunt, E. et al Physical activity recommendations, exercise intensity and histologic severity of NAFLD Am.J.gastro

67 DOENTES NUM PROGRAMA DE VIGILÂNCIA CARDIOVASCULAR
ACTIVIDADE Inacti Moderada Vigorosa Numero doentes Sem esteatohepatite Boderline Com esteatohepatite 438 19% 17% 63 % 162 16% 29% 56% 213 28% 18% 54% Kistler, 2011

68 ASSOCIAÇÃO SIGNIFICATIVA ENTRE NÍVEIS CRESCENTES
DE ACTIVIDADE FÍSICA E UMA PROBABILIDADE DIMINUÍDA DE SE ALBERGAR ESTEATOHEPATITE. Kistler, 2011

69 ÁCIDO URSODEOXICÓLICO
166 DOENTES ( ) 13 A 15 MG.KG.DIA VS PLACEBO 2 ANOS NENHUMA DIFERENÇA ALT NENHUMA DIFERENÇA INFLAMAÇÃO OU NA FIBROSE Lindor, K.; Kowddley, K. et al Ursodeoxycholic acid for the treatment of non alcoholic steatohepatitis Hepatology

70 ÁCIDO URSODEOXICÓLICO
185 DOENTES ( ) 23 A 28 MG.KG.DIA VS PLACEBO 2 ANOS NENHUMA DIFERENÇA ALT NENHUMA DIFERENÇA SCORE ACTIVIDADE Leischner, U.; Lindenthal, B. et al High dose ursodeoxycholic acid therapy for the treatment of non alcoholic steatohepatitis. A double blind, randomized, placebo controlled trial Hepatology

71 ÁCIDO URSODEOXICÓLICO
HAEDRICH, M.; DUFOUR, J. UDCA FOR NASH. END OF THE STORY ? J.HEPATOL

72 GLITAZONAS RESISTÊNCIA INSULINA TECIDO ADIPOSO LIBERTAÇÃO DESCONTROLADA DE ÁCIDOS GORDOS GRANDE AFLUXO AO FÍGADO: ESTEATOSE CERTOS ÁCIDOS GORDOS TÓXICOS: ESTEATOHEPATITE CORRIGEM A RESISTÊNCIA À INSULINA

73 GLITAZONAS NO TRATAMENTO DE NASH
DIMINUEM A ESTEATOSE HEPÁTICA EFEITO DUVIDOSO SOBRE A INFLAMAÇÃO PIOGLITAZONA DIMINUI A BALONIZAÇÃO SEM EFEITO SOBRE A FIBROSE Será útil diminuir a esteatose hepática ?

74 EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS GLITAZONAS
ROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONA ROSIGLITAZONA. RISCO DE ENFARTE DO MIOCÁRDIO AMBAS. AUMENTO DE PESO AMBAS. RISCO DE FRACTURAS Pais, R.; Moraru, I.; Ratziu, V. Glitazones for human nonalcoholic steatohepatitis Ther.Adva.Gastro

75 VITAMINA E. ESTEATOHEPATITE
MELHORIA HISTOLÓGICA. 96 SEMANAS VITAMINA E 800 UI POR DIA + P PIOGLITAZONA 30 MG POR DIA + P PLACEBO + PLACEBO 84 83 80 43% ***** 34% 19% ***** ****. Diferença significativa Sanyal, A.; Chalasani, N. Et al Pioglitazone, vitamine E or placebo for non alcoholic steatohepatitis N.Eng.J.Med

76 VITAMINA E. ESTEATOHEPATITE
ESTEATOSE INFLAMAÇÃO LOBULAR NAS FIBROSE AMBAS AS DROGAS REDUZIAM NENHUMA DROGA REDUZIA Sanyal, 2010

77 VITAMINA E. ESTEATOHEPATITE
MILLER, B.; PASTOR-BARRIUSO, R. ET AL META-ANALYSIS: HIGH DOSE VITAMIN E SUPPLEMETATION MAY INCREASE ALL CAUSE MORTALITY ANN.INT.MED

78 FREQUENTE DIFICIL DE DIAGNOSTICAR INSIDIOSA SEM TRATAMENTO