Reposição Hormonal em Diabéticas

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1 Reposição Hormonal em Diabéticas

2 Declaração de Conflito de Interesses
Palestrante: Merck, Schering, Servier, Roche Pesquisa Clinica: Servier Transporte e/ou estadia em congressos: Bayer,Medley,Roche, Servier, Schering Textos científicos em periódicos: Merck

3 Terapia de Reposição Hormonal
40 FDA EEC

4 Terapia de Reposição Hormonal
70 80 Risco Ca endométrio Progestágenos

5 Terapia de Reposição Hormonal

6 Terapia de Reposição Hormonal
90 92 Mais de 30 estudos observacionais mostravam diminuição da incidência de mortes por IM – %

7 Terapia de Reposição Hormonal
90

8 Terapia de Reposição Hormonal
The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Estudo duplo-cego, randomizado, controlado com placebo. 2763 mulheres pós-menopausa não histerectomizadas, com doença coronariana, <80 anos de idade. Dose diária de mg estrógenos eqüinos conjugados e 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona. Hulley, S et al. JAMA 1998;280:605-13

9 Terapia de Reposição Hormonal
The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Grupo tratado: Incidência global de DAC semelhante à do grupo placebo. 11% LDL-Cholesterol e 10% HDL-Cholesterol. acidentes tromboembólicos e colecistopatias. DAC no primeiro ano de tratamento. DAC no 4º e 5º anos de tratamento. Hulley, S et al. JAMA 1998;280:605-13

10 Terapia de Reposição Hormonal
HERS – Prevenção secundária da DC Críticas: Esquema – único. Mulheres mais velhas - 62% fumante atual ou passada, 59% hipertensa, 23% diabética 90% com LDL colesterol <de 100 mg/dl Dieta ou estatinas - 46% DEFA-SBEM -2004

11 Terapia de Reposição Hormonal
WHI - Women`s Health Initiative MPM anos 40 centros EUA ( ) EEC mg/d + MPA 2.5 mg/d Duração planejada: 8.5 anos Interrupção: 5.2 anos JAMA 2002;288(3): /07/2002

12 Terapia de Reposição Hormonal
WHI - Women`s Health Initiative Risco aumentado 100 % Trombose AVC 41 % IAM 29 % Câncer de mama 26 % -34 % Câncer de colo Fraturas de quadril -37 % Risco diminuído JAMA 2002;288(3): /07/2002

13 Terapia de Reposição Hormonal
Effects of Conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women with Hysterectomy – WHI JAMA 2002;288(3): /07/2002

14 Terapia de Reposição Hormonal
WHI - Women`s Health Initiative Críticas: Idade: 66% delas com idade superior a 60 anos. IMC: 28.5 ± 5.8 (IMC > 25: 69.5% ) Fumantes: 50.4% Hipertensas: 35.7% Dislipidêmicas: 12.5% H Fam CA de mama: 16% História DCV: 7.7% DEFA – SBEM – Ricardo Meirelles

15 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA
Medicina baseada em evidência refere-se a uma terapia que foi provada e testada de forma rigorosa ao ponto de se tornar “state of art”. Evidência significa uma conclusão estatisticamente válida sobre uma amostra rigorosamente definida. “Evidência” é evidência apenas para uma amostra particular sob circunstancias particulares e não deve ser totalmente aplicada para uma outra. Os clínicos deverão ter liberdade suficiente para não segui-la enquanto existirem boas razões para isto. MBE deve ser vista através de filtros do nosso conhecimento e experiência Erich H. Loewy, MD - Medscape General Medicine.  2007;9(3):30.

16 Terapia de Reposição Hormonal
Estrogênios 17 ß estradiol Transdérmico Oral Percutâneo

17 ESTROGÊNIOS - ORAL - PARENTERAL
E2 /E1 FÍGADO é Metabolizado E2 INTESTINO (absorvido por sistema porta) ORAL (*) 1/3 2/3 (*) - 17ßHidroxiesteróide Desidrogenase 3-GLUCORONIDE ESTRONA PERMANECEM ATIVOS BILE URINA

18 Terapia de Reposição Hormonal
Progestágenos Progesterona

19 PROGESTERON & PROGESTINS :CLASSIFICATION
PROGESTERONE RETROPROGESTERONE Progesterone Dydrogesterone Related to progesterone PROGESTERONE DERIVATED Related to testosterone TESTOSTERONE DERIVATED 17-OH-progesterone derivated 19-norprogesterone derivated PREGNANES NOR-PREGNANES ESTRANES GONANES - Hydroxyprogesterone caproate heptanoate - Gestonorone caproate - Chlormadinone acetate - Medrogestone - Medroxyprogesterone acetate - Cyproterone acetate - Nomegestrol acetate - Demegestone - Promegestone - Nestorone - Trimegestone -Lynestrenol -Levonorgestrel -Norethisterone acetate -Ethinodiol diacetate -Norgestrienone -Dienogest -Norgestrel -Desogestrel -Gestodene -Norgestimate SPIRONOLACTONE DERIVATED Drospirenone

20 DOES BREAST CANCER RISK DEPEND ON THE TYPE OF PROGESTIN ?
Estrogen Estrogen + Testosterone-derivatives Progesterone-derivatives Case/Control OR Case/Control OR Never users / / Ever users / / p value , ,38 Magnuson et al. 1999

21 INCIDENCE OF BREAST CANCER IN VARIOUS EUROPEAN COUNTRIES 1990 (CASES / 100.000)
Sweden 99,9 Danmark 99,9 Germany 89,9 Finland 88,6 European Union 83,2 France 80,1 => In the northern countries - hight risk => In France - the risk below the average Archives of Surgery

22 The influence of various progestins on breast cancer
Progestins usually used in France : Dydrogesterone Micronised progesterone Nomegestrol acetate Chlormadinon acetate Medrogestone Drospirenona All these progestins are free of androgenic and estrogenic side-effects, which is important for the cell-cycle in the breast.

23 Reposição Androgênica
Androgênios Metiltestosterona Testosterona

24 Contra-indicações TRHM
Doença Cardiovascular Diabetes Mellitus Doenças hepáticas Otosclerose Endometriose Melanoma Tumores hormônios dependentes Hartmann, BW & Huber, JC

25 Estrogênios X Diabetes
Secreção de insulina Não afetam a sensibilidade à insulina A secreção de GH (retinopatia) Síntese de TG Síntese de renina

26 Progestágenos X Diabetes
Secreção de insulina Promovem resistência à insulina Glicogênio hepático

27 Ciclo Menstrual

28 ESQUEMA DE TRHM E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P E
E - Estrogênio P- Progesterona ESQUEMA DE TRHM Dom. Seg. Ter. Qua. Qui. Sex. Sáb. 1 8 15 22 29 7 14 21 28 6 13 20 27 5 12 19 26 4 11 18 25 3 10 17 24 31 2 9 16 23 30 E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P E E E E E E E E E E E E E E E E E

29 ESQUEMA DE TRHM E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P P
E - Estrogênio P- Progesterona ESQUEMA DE TRHM Dom. Seg. Ter. Qua. Qui. Sex. Sáb. 1 8 15 22 29 7 14 21 28 6 13 20 27 5 12 19 26 4 11 18 25 3 10 17 24 31 2 9 16 23 30 E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P P P E E E P P P AMANDA ATHAYDE

30 MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA TRHM
SINAIS E SINTOMAS Fogachos e Sudorese Ressecamento Vaginal Depressão e Irritabilidade Fadiga e Insônia Artralgias Ciclos Menstruais

31 MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA TRHM
EXAME FÍSICO Pressão Arterial Edema Mamas

32 MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL DA TRHM
DOSAGENS HORMONAIS Estradiol Progesterona Prolactina, FSH e LH SHBG BIOQUÍMICA Colesterol Total Colesterol - HDL Colesterol - LDL Triglicerídeos Glicemia Peptídeo NTX e CTX

33 MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL DA TRHM
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL MAMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO ULTRASSONOGRAFIA DAS MAMAS DENSITOMETRIA ÓSSEA

34 Distribuição da gordura corporal pré e pós menopausa

35 Reposição Hormonal e Diabetes
Menopause.  2000; 7(2):87-95  - Effects of menopause and estrogen replacement therapy or hormone replacement therapy in women with diabetes mellitus: consensus opinion of The North American Menopause Society: When ERT/HRT is recommended, the greatest benefits may be obtained from the use of transdermal estrogen preparations, low doses of oral estrogens, progesterone instead of progestin, and/or nonandrogen preparations. Diabetes Care 25(10): , Carlos J. Crespo: Melhora de todo o perfil lípidico e dos carboidratos estatisticamente significativo das usuárias X não usuárias TRHM. Diabetes Care.  2004; 27(3):645-9  - Rossi R ; Origliani G ; Modena MG: This could suggest that, in some women, the estrogen deficiency that occurs after menopause could represent a fundamental step in the process of diabetogenesis.

36 Reposição Hormonal e Diabetes
Climacteric.  2005; 8(3): Di Donato P et al: Diabetes was found less frequently in those taking hormone replacement therapy. Rev Med Liege.  2005; 60(5-6): Gaspard U ; van den Brûle F: ... estrogen in minimal effective dosages, eventually by transdermal route, as well as metabolically neutral progestins near to progesterone should be preferred. J Br Menopause Soc.  2005; 11(1): Khoo CL ; Perera M: HRT appears to decrease the incidence of type 2 diabetes mellitus and to improve glycaemic control; the results vary according to the type of HRT and the route of administration. HRT also improves lipid profiles and transdermal delivery seems to decrease triglyceride levels in particular.