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THE WINDOW OF OPPORTUNITY FOR CORONARY HEART DISEASE PREVENTION WITH HORMONE THERAPY: PAST, PRESENT AND FUTURE IN PERSPECTIVE HOWARD N. HODIS, MD, ET AL.

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1 THE WINDOW OF OPPORTUNITY FOR CORONARY HEART DISEASE PREVENTION WITH HORMONE THERAPY: PAST, PRESENT AND FUTURE IN PERSPECTIVE HOWARD N. HODIS, MD, ET AL. CLIMACTERIC, 2012 JUNE; 15(3): CAROLINA KEESE (R1) RAFAEL BELFORT (R2) RAFAEL HIME (R3) ORIENTADORA: DRA. LÚCIA HELENA AZEVEDO SANTO ANDRE – MAIO/2013

2 Este trabalho apresenta uma revisão histórica dos estudos que tratam da prevenção das doenças coronarianas na pós-menopausa recente, dentre eles, os estudos pré-WHI, as várias publicações do WHI e outros estudos.

3 Introdução Na útima década, duas linhas de prevenção primária de doenças coronárias em mulheres têm sido pesquisadas: a primeira diz respeito a terapia de reposição hormonal; a segunda tem estudado a eficácia do uso de estatinas e aspirina para diminuir, como um todo, a mortalidade em mulheres.

4 Introdução WHI (Women Health Initiative) Ultimos 10 anos: reanálises buscando comprovar os achados dos estudos observacionais que demonstram a eficácia da TRH para diminuir doenças coronarianas e a mortalidade como um todo em mulheres na pós-menopausa. Ensaios Clínicos Randomizados Não conseguiram concluir que estatinase aspirina diminuem a incidência de doenças coronarianas e mortalidade como um todo em mulheres que iniciam o tratamento como prevenção primária Dados cumulativos dos Estudos Randomizados e das Metanálises Mostram dados consistentes e semelhantes aos estudos observacionais com diminuição das DCC e da mortalidade como um todo nas mulheres que iniciam a TRH na fase inicial da pós menopausa.

5 Estudos pré-WHI HERS (Heart and Estrogen-progestin Replacement Study) CEE (Equine estrogen) + MPA (Medroxyprogesterone acetate) realizado em mulheres com doenças coronarianas pré- existentes Não obteve reslutados que demonstrasse proteção contra doenças coonarianas. *Hulley S et al. JAMA. 1998; 280:605–613. [PubMed: ]

6 Estudos pré-WHI ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis) Tanto o uso de apenas CEE quanto CEE+MPA não diminuiram a progressão das doenças arteroscleróticas coronarianas. *Herrington DM et al. N Engl J Med. 2000; 343:522–529. [PubMed: ]

7 Estudos pré-WHI EPAT (Estrogen in the Prevention of Atherosclerosis Trial) Demostrou uma redução na progressão da arteriosclerose em mulheres na pós-menopausa (Estradiol oral X placebo) *Hodis HN et al. Ann Intern Med. 2001; 135:939–953. [PubMed: ] Principais diferenças do EPAT: mulheres mais novas, tempo pós-menopausa mais curto e saudáveis.

8 Estudos pré-WHI WELL-HART (Womens Estrogen-progestin Lipid- Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial) Reforçou ainda mais a hipótese de que ao se iniciar uma intervenção na progressão da arteriosclerose junto com o início da menopausa é a chave para prevenir doeças coronarianas com TRH. TIMING HYPOTHESIS WINDOW OF OPPORTUNITY *Hodis HN er al. N Engl J Med. 2003; 349:535–545. [PubMed: ]

9 WHI: 3 mudanças importantes nos últimos 10 anos Os efeitos adversos do uso de estrógenos e progestagênicos aplica-se a todas as mulheres; independente da idade, etnia ou doenças prévias. *Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators. JAMA. 2002; 288: (PubMed: ) Nessa publicação foi relatado um significante aumento das doenças coronarianas quando usado CEE+MPA. JULHO/2002

10 WHI Pesquisadores do WHI relatam: mulheres que iniciam a TRH próxima a menopausa tendem a ter o risco para doenças coronarianas diminuido quando comparadas às mulheres que a iniciam após longo tempo da menopausa (diminuição do risco não significante em relação ao placebo). ABRIL/2007 *Rossouw JE et al. JAMA. 2007; 297:1465–1477. [PubMed: ]

11 WHI *LaCroix AZ et al.JAMA, 2011;305:1305–1314. [PubMed: ] 2011 Mostrou que, mulheres entre anos tratadas com CEE versus placebo obtiveram um diminuição estatiticamente relevante de doenças coronarianas

12 Estudo com raloxifeno que apoia o timing hyphotesis RUTH (Raloxifene Use for the Heart) Sem efeito na incidência de doenças coronarianas em mulheres de todas as idades Mulheres com menos de 60 anos: doenças coronarianas reduziram 41% em relação ao uso de placebo (Collins P et al. Circulation. 2009; 119:922–930. [PubMed: ])

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14 Estudos que também apoiam o timing hypothesis Das 1064 mulheres que participaram do WHI Coronary Artery Calcium Study, aquelas que tinham entre anos e ficaram no grupo que usou CEE tiveram menos cálcio nas artérias coronarianas até 7 anos após o estudo quando em comparação com o grupo que usou placebo. *Manson JE et al. N Engl J Med. 2007; 356: [PubMed: ])

15 Estudos que também apoiam o timing hypothesis DOPS ( Danish Osteoporosis Prevention Study) >1000 mulheres da pós-menopausa Em torno dos 50 anos Em torno de 7 meses pós-menopausa Tomoram, durante 11 anos, 17ß-estradiol diariamente + acetato de norestediona por 10 dias em cada mês ( mulheres histerectomizadas receberam apenas 17ß-estradiol diariamente) *Salpeter SR et al. J Gen Intern Med. 2004; 19:791–804. [PubMed: ]

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17 TRH aumenta a expectativa de vida quando iniciada cedo Uma análise de custo-benefício demostrou que, quando comparada a nenhuma terapia, a TRH usada e mulheres na faixa dos 50 anos tem uma aumento de 1,5 QALY (Quality- adjusted life-years) a um custo de $2,438 por QALY ganho. (Salpeter SR, Buckley NS, Liu H, Salpeter EE. The cost-effectiveness of hormone therapy in younger and older postmenopausal women. Am J Med. 2009; 122:42–52. [PubMed: ])

18 TRH X Outras terapias de prevenção primária JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) Demonstrou uma diminuição de doenças coronarinas em mulheres. GRUPO ESTUDADO: 60 anos LDL<130mg/dL PCR2mg/dL *Mora S et al. Circulation. 2010; 121:1069–1077. [PubMed: ]

19 TRH X Outras terapias de prevenção primária Assim, incluindo o JUPITER em uma meta-análise com outros ensaios clínicos de prevenção primária, pode-se afirmar que as estatinas não tem um papel efetivo da prevenção de doenças coronarianas e mortalidade em mulheres. *Brugts JJ et al. BMJ. 2009; 338:b2376. [PubMed: ]

20 TRH X Outras terapias de prevenção primária ASPIRINA Não mostrou nenhum efeito para prevenir IAM Apresentou uma diminuição de 17% na prevenção de AVCs isquêmicos *Berger JS et al.JAMA. 2006; 295:306–313. [PubMed: ] Por mais que não tenha sido comprovado a efetividade na prevenção de doenças cardiovasculares, isso foi referente a um grupo em que todas as muheres tinham mais que 45 anos. Em um subgrupo específico, em que as mulheres tinham mais que 65 anos foi observada uma significante diminuição. *Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005; 352:1293–1304. [PubMed: ]

21 Comparação de riscos: TRH X outros medicamentos Riscos relacionados a TRH Ca de mama AVC TVP Ocorrem em <1/1000 mulheres tratadas, sendo que, quando a terapia é instituída antes dos 60 anos e em menos de 10 anos na pós-menopausa é ainda mais raro. Riscos similares a outros medicamentos já ultizados *Hodis HN et al. Brain Research. 2011; 1379:244–252. [PubMed: ]

22 TRH e Ca de mama Independentemente da idade, nesse estudo houve uma diminuição no risco para cancer de mama, até no grupo mais velho (70-79 anos) No follow-up de 7 anos: diminuição de 33% do risco Carcinoma ductal teve uma diminuição de 29% Após um ajuste dos supgrupos, houve uma redução dos casos. Porém, no início, houve um aumento de 26% WHI CEE WHI CEE+MPA *Anderson GL et al. Maturitas. 2006; 55:103–115. [PubMed: ] *Heiss G et al.JAMA. 2008; 299:1036–1045. [PubMed: ]

23 TRH e AVC O risco de AVC diminui em mulheres que iniciaram a TRH antes dos 60 anos. WHI CEE+MPA WHI CEE 5 casos/10000 por ano 2 casos/10000 por ano *Rossouw JE et al. JAMA. 2007; 297:1465–1477. [PubMed: ]

24 TRH e TVP WHI CEE+MPA WHI CEE WEST TVP18 casos/10000 por ano 07 casos/10000 por ano 12 casos/10000 por ano *Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators. JAMA. 2002; 288:321–333. [PubMed: ]) *Cushman M et al. JAMA. 2004; 292:1573–1580. [PubMed: ]) *Curb JD et sl.Arch Intern Med. 2006; 166:772–780. [PubMed: ])

25 TRH e TVP WHI CEE 5 eventos/10000 – anos 6 eventos/10000 – anos 12 eventos/10000 – anos *Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006; 166:772–780. [PubMed: ]

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27 Conclusão Esse artigo trata-se de um artigo de revisão que nos mostra a importância dos estudos sobre prevenção de doenças coronarianas em mulheres na menopausa precoce já que nenhum estudo demonstrou uma prevenção primária efetiva.

28 Obrigada.


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