O Beijo – Gustav Klimt (1908) Saúde Reprodutiva e Sexual na Saúde Pública profa. Carmen Simone Grilo Diniz Gênero, Raça/Etnia e Saúde Pública (HSM 113)

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1 O Beijo – Gustav Klimt (1908) Saúde Reprodutiva e Sexual na Saúde Pública profa. Carmen Simone Grilo Diniz Gênero, Raça/Etnia e Saúde Pública (HSM 113) Departamento de Saúde Materno- infantil – Faculdade de Saúde Pública - USP

2 Da saúde materna à saúde reprodutiva e sexual Saúde materno-infantil Saúde materna Saúde da mulher, saúde integral da mulher – o PAISM Saúde reprodutiva na década de 80 Os conceitos e as Conferências das Nações Unidas da década de 90 (Rio, Viena, Cairo e Pequim) Os direitos reprodutivos e sexuais A saúde reprodutiva e a saúde sexual Gênero e direitos reprodutivos: onde fica a saúde materna na saúde reprodutiva e sexual? Não são conceitos que se superam necessariamente, mas que se superpõem

3 Saúde materno-infantil Século XX, início. Década de 60, as ações saúde voltadas à gravidez, parto, puerpério e infância Binômio mãe-filho (grupos mais vulneráveis) Programa de Saúde Materno-Infantil (Dinsami - MS) Prioridade ao papel materno como função social Recorte essencialmente biológico e naturalizante Desconexão com outros programas voltados à mulher (controle do câncer, por exemplo) A mulher como meio dos programas de saúde (para alcançar uma infância saudável e bem-cuidada) Costa, 1999

4 Saúde materna A mãe como indivíduo, além do binômio mãe-filho O papel do pré-natal na promoção da saúde da mãe Ações tímidas de planejamento familiar: reações ( déc.70). Programa de prevenção da gravidez de alto risco Mortalidade materna: uma tragédia evidenciada, desnaturalizada EIMS, 1987: Dia de Ação pala Saúde das Mulheres (28/05) - Mortalidade Materna OMS: Mortalidade Materna: ônus de saúde da maternidade A mulher mãe, ainda como meio para garantir uma infância saudável (prevenção da orfandade)

5 Saúde da mulher e a questão demográfica A Conferência de Bucareste: confronto Leste-oeste: o problema demográfico como obstáculo ao desenvolvimento (1974). População e segurança nacional. A Conferência do México: confronto Norte-Sul: o Norte “muda de idéia”, o Sul quer ajuda para o planejamento familiar. 1984. Grande redução da fecundidade, sem que houvessem políticas públicas na área de saúde sexual e reprodutiva, e sem conseqüente redução da desigualdade social. A Conferência de Cairo. As mulheres reivindicam seus direitos. Políticas de saúde e direitos reprodutivos.1994 O papel do planejamento familiar nas políticas de saúde materna, da mulher e reprodutiva – passa de meio para o controle populacional, à regulação da fertilidade como direito. (Barzelatto, 1998)

6 Saúde da mulher, saúde integral da mulher – o PAISM A idéia de programação em saúde, ação programática (saúde pública, saúde coletiva) O feminismo dos anos 60/70: o corpo como prioridade, nosso corpo nos pertence O movimento de saúde da mulher no Brasil. Saúde e sexualidade. Saúde e política. Gênero. O PAISM proposto em 1983: a noção de programa A Carta de Itapecerica de 1984: saúde e política

7 A saúde além do biológico: o psicológico e o social. Crítica à medicalização. A saúde além da idade reprodutiva: juventude, idade madura A diversidade entre as mulheres: classe social; raça/etnia; opção sexual A maternidade voluntária como direito: contracepção e aborto Saúde mental, saúde ocupacional. Saúde da mulher, saúde integral da mulher – o PAISM

8 O PAISM antecipa a inflexão conceitual da saúde reprodutiva Ações prioritariamente destinadas à saúde da mulher, e não apenas aos seus filhos, ou tendo as mulheres como meio; Incorpora o direito à regulação da fertilidade como um direito social, recusando a ação do estado por meio de políticas de controle demográfico; Enfatiza a dimensão educativa, buscando alterar valores e práticas de caráter sexista. Aquino, E M L. e cols, 2002.

9 Saúde reprodutiva na década de 80 Contexto do surgimento do conceito: Organização Mundial da Saúde: reprodução humana, foco no modelo biomédico e em pesquisas sobre contracepção “A capacidade da mulher de viver desde a adolescência ou casamento, o que vier primeiro, até a morte, com escolha reprodutiva, dignidade e maternidade bem- sucedida e viver razoavelmente livre de doenças e riscos ginecológicos” Evans et al., 1987, apud Barzelatto, 1998. O sexo materno ainda mal estava em pauta

10 Uma evolução do conceito “Saúde reprodutiva significa: a) Que as pessoas tenham a capacidade de reproduzir- se assim como de regular sua fertilidade, de forma segura; b) Que as mulheres tenham acesso à maternidade segura; c) Que a gravidez seja bem sucedida quanto ao bem-estar e à sobrevivência materna e da criança. Além disso, que os casais possam ter relações em medo de gravidez indesejada ou de doenças.” M. Fathallah, (1988) citado por Barzellato, 1998 “A capacidade de desfrutar de relações sexuais sem medo de infecções, gravidez não-desejada, ou coerção; de regular a fertilidade sem riscos de efeitos colaterais perigosos ou não-desejados; ter acesso à maternidade segura; ter gestações e criar cranças saudáveis” Germain e Antrobus, 1989

11 Definição de (falta de) saúde reprodutiva: morbidade reprodutiva (OMS, 1989) Morbidade obstétrica ou materna Morbidade obstétrica direta Morbidade obstétrica indireta Distúrbios psicológicos associados (depressão pós-parto, etc) Morbidade não-obstétrica (violência, acidentes) Morbidade ginecológica Morbidade ginecológica direta (DSTs/AIDS, tumores, etc.) Morbidade ginecológica indireta (MGF, iatrogenia, etc.) Distúrbios psicológicos associados (sexuais, depressão, etc.) Morbidade contraceptiva (Iatrogenia contraceptiva em geral, efeitos colaterais, etc.) Fortney (1995) Aquino, E M L. e cols, 2002. Ampliação: dos efeitos da concepção, gravidez e parto aos aspectos relacionados à sexualidade e à regulação da fertilidade.

12 Direitos Reprodutivos na década de 80 Herdeiro da luta pela auto-determinação: nossos corpos nos pertencem – luta pelo aborto e contracepção legais International Women’s Health Meeting – Amsterdan (1984) Incorporam os debates sobre medicalização, abuso no uso de tecnologia (anticoncepcionais orais, DIU, esterilização, gravidez e parto) Inauguram uma noção inédita de direito, referido a uma esfera antes considerada ‘natural’, regulada pelo Estado, família e religião. Direitos reprodutivos como demandas de justiça social – não necessariamente de direitos previstos – já que são inéditos Direito reprodutivos como direitos humanos: à condição de pessoa, à integridade corporal, à equidade e à diversidade

13 Os conceitos e as conferências da ONU década de 90 (Rio, Viena, Cairo e Pequim) O deslocamento da questão do planejamento familiar para além do problema da suposta explosão demográfica (Rio, 1992) O marco dos Direitos Humanos das Mulheres: direitos reprodutivos e direitos sexuais. Violência de gênero e direitos humanos e questão de saúde (Viena, 1993) Institucionalização dos direitos reprodutivos: saúde reprodutiva no marcos desses direitos. (Cairo, 1994) O advento dos direitos sexuais, legitimados na Conferência de Pequim. Saúde, gênero e sexualidade. (Beijing, 1995)

14 A Conferência do Cairo: o Capítulo IV “A saúde reprodutiva é um estado de completo bem- estar físico, mental e social, e não mera ausência de enfermidade ou doença, em todos os aspectos relacionados ao sistema reprodutivo e a suas funções e processos. Conseqüentemente, a saúde reprodutiva implica a capacidade de desfrutar de uma vida sexual satisfatória (...) Inclui também a saúde sexual, cujo objetivo é a melhoria da vida e das relações pessoais, e não somente o aconselhamento e a atenção referentes à reprodução e às doenças sexualmente transmissíveis”

15 Cairo: a partir dos avanços de Viena (1993) violência e saúde reprodutiva O direito de tomar decisões sobre a reprodução livres de toda discriminação, coação e violência. Capítulo VII – Direitos reprodutivos e saúde reprodutiva Capítulo V – A família, suas funções, direitos, composição e estrutura Propõe que a política social deve ser orientada de forma a apoiar as famílias vulneráveis, entre estas: (...) onde ocorram abusos contra as crianças e violência doméstica. O enorme e subestimado impacto da violência na saúde reprodutiva: da AIDS ao caso das mortes violentas no CGP

16 Também reconhece: - que é preciso melhorar a qualidade da atenção oferecida pelos programas de planejamento familiar; - os efeitos das DSTs e do HIV/AIDS sobre a saúde, em particular sobre a saúde da mulher, como uma preocupação importante que deve ser enfrentada mediante diagnóstico e tratamento nos serviços de saúde reprodutiva. Capítulo VII – Direitos reprodutivos e saúde reprodutiva

17 Postula como questão fundamental as necessidades da/os adolescentes em matéria de saúde sexual e reprodutiva. Assim, estabelece que estas podem receber informação, aconselhamento e serviços com garantia de sigilo, ao mesmo tempo em que se mantém o respeito aos direitos, deveres e responsabilidades de seus pais e suas mães. Capítulo VII – Direitos reprodutivos e saúde reprodutiva

18 “A Saúde Sexual é a capacidade de mulheres e homens para desfrutar e expressar sua sexualidade, sem riscos de doenças sexualmente transmissíveis, gestações não desejadas, coerção, violência e discriminação. A Saúde Sexual possibilita experimentar uma vida sexual informada, agradável e segura, baseada no respeito de si mesmo, que implica uma abordagem positiva da sexualidade humana, e no respeito mútuo nas relações sexuais. A Saúde Sexual valoriza a vida, as relações pessoais e a expressão da identidade própria da pessoa. Ela é enriquecedora, inclui o prazer, e estimula a determinação pessoal, a comunicação e os relacionamentos” (Cairo, 1994) Saúde Sexual

19 “Os direitos humanos das mulheres incluem seu direito a ter controle e decidir livre e responsavelmente sobre questões relacionadas à sua sexualidade, incluindo a saúde sexual e reprodutiva, livre de coação, discriminação e violência. Relacionamentos igualitários entre homens e mulheres nas questões referentes às relações sexuais e à reprodução, inclusive o pleno respeito pela integridade da pessoa, requerem respeito mútuo, consentimento e divisão de responsabilidades sobre o comportamento sexual e suas conseqüências”. Direitos sexuais Parágrafo 96 da Plataforma de Ação de Beijing

20 Direitos sexuais “ O filho mais novo nos debates internacionais sobre o significado e a prática dos direitos humanos das mulheres” Petchesky, R. 1996 Os direitos reprodutivos foram pensados como direitos sexuais: poder usufruir do sexo sem riscos Os DR, criação do movimento feminista. Os DS, uma criação compartilhada. A discussão sobre sexualidades e opção sexual – o papel do movimento gay e lésbico. A epidemia de HIV/AIDS recoloca o sexo no debate da saúde pública. Sexualidade e gênero: “a Caixa de Pandora”: tensiona, desafia, desorganiza o modelo biomédico (Violência, DST/AIDS) Diniz, S. 1999

21 Saúde materna Saúde da mulher Saúde reprodutiva Saúde integral da mulher (e do homem?) Saúde Sexual Saúde Materna

22 Gênero e saúde: os homens Onde fica a dimensão relacional? “Responsabilidade” O lugar da saúde dos homens a ser criado, um discurso a ser propiciado. Serviços desenhados para mulheres (materno-infantis) A tendência a copiar o modelo prescritivo e culpabilizante (tendência a confinar no lugar do impregnador, do infectante ou do agressor). Viés heterossexual dos serviços (para tod@s) Saúde sexual: o lugar dos adolescentes e dos homens adultos. O sexo seguro, e mais além? Saúde sexual masculina: o prazer, para além do Viagra. Saúde reprodutiva: fertilidade, seu controle, infertilidade.

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26 Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher Planejamento Familiar: é um direito, vamos fazer disso uma realidade.

27 A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-2006) traça um perfil da população feminina em idade fértil e das crianças menores de 5 anos no Brasil. Os resultados recentes fornecem subsídios para uma avaliação dos avanços ocorridos na saúde da mulher e da criança no Brasil. Além disso, permitem comparações internacionais e auxiliam na formulação de políticas e estratégias de ações.

28 Definições Desigualdades: diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais Iniqüidades: diferenças na situação de saúde que além de sistemáticas e relevantes, são evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead)

29 Taxas de fecundidade total, segundo características sociodemográficas. PNDS 1996 e 2006. 2,5 2,3 3,5 5,0 3,6 3,0 2,4 1,7 1,5 1,8 2,0 4,2 2,8 2,1 1,6 1,0 0 2 4 6 Totalurbanaruralnenhum1 a 345 a 89 a 11 12 ou mais 1996 2006 Brasil Residência Anos de estudo Taxa de fecundidade total

30 Porcentagem de nascimentos ocorridos nos 5 anos anteriores à pesquisa, segundo o planejamento. PNDS 1996 e 2006. 51% 26% 22% 54% 28% 18% 1996 2006 Planejados para aquele momento Planejados para mais tarde Não desejados

31 Porcentagem de uso atual de métodos anticoncepcionais. PNDS 1996 e 2006. Mulheres unidas Todas as mulheres Sexualmente ativas* não unidas 1996 1996 55% 77% 55% *Nos últimos 12 meses. Uso atual 2006 2006 68% 81% 75% ANTICONCEPÇÃO Ignez Perpétuo

32 Porcentagem de mulheres atualmente unidas e mulheres sexualmente ativas não unidas usando algum método, segundo o tipo de método usado. PNDS 1996 e 2006. Não está usando método Pílula Esterilização feminina Camisinha masculina Injeção contraceptiva Coito interrompido Tabela/abst./billings DIU Métodos vaginais Esterilização masculina Outros métodos Implantes 5 4 4 11 26 4 12 15 11 40 29 22 30 21 25 46 25 23 19 0% 50% 100% 1996200619962006 Mulheres unidas Mulheres sexualmente ativas não unidas

33 Porcentagem de mulheres que atualmente usam métodos modernos, segundo a mais recente fonte de obtenção, por método específico. PNDS 2006. 63,6 36,4 59,4 21,3 22,6 25,1 10,7 15,7 14,2 75,7 74,9 66,0 17,9 44,7 25,3 0% 25% 50% 75% 100% Esterilização feminina Esterilização masculina DIU PílulaInjeção contraceptiva Camisinha masculina Serviço de saúde do SUS Serviço de saúde ligado a convênio/plano de saúde Serviço de saúde particularFarmácia Outra Não sabe/ não respondeu

34 Porcentagem de mulheres esterilizadas segundo o momento da realização da cirurgia. PNDS 1996 e 2006. 1996 59% 15% 26% 2006 59% 9% 32% No parto cesário Depois do parto normal Por ocasião do nascimento do último filho Em outra ocasião

35 ASSISTÊNCIA ao PRÉ NATAL Percentagens de mulheres com assistência ao pré natal, segundo o número de consultas. PNDS 1996 e 2006. 32 4 9 1 14 1 13 8 6 3 8 4 26 34 29 27 28 29 27 47 54 65 48 61 1 7 2 4 2 5 025%50%75%100% 1996 2006 1996 2006 1996 2006 Rural Urbana Brasil Número de consultas 01a34a67+não sabe GRAVIDEZ e PARTO Tânia Lago Liliam Lima

36 ASSISTÊNCIA ao PARTO Percentual de partos hospitalares e de partos assistidos por médicos ou enfermeiras, nos 5 anos anteriores à entrevista. Brasil, Rural e Regiões Norte e Nordeste. PNDS 1996 e 2006. 92 82 83 88 75 76 98 92 98 97 93 94 50 100 BrasilNorteNEBrasilNorteNE PARTO HOSPITALARPARTO por MÉDICO ou ENFERMEIRA 19962006 Percentual (%) 78 96 Rural 94 73 Rural 50

37 Porcentagem de partos cesários nos 5 anos anteriores à entrevista, segundo residência e tipo de serviço de saúde utilizado. PNDS 1996 e 2006. 36 44 33 77 0 20 40 60 80 BrasilSUS*Convênio/ privado* 1996 2006 Percentual (%) *Dado não disponível em 1996. 20 35 Rural Urbano 46 42

38 Percentual de crianças menores de 60 meses alguma vez amamentadas, segundo residência e região. PNDS 1996 e 2006. 19962006 93 92 95 92 94 96 97 98 96 97 93 98 85 90 95 100 BrasilUrbanaRuralNNESESCO Percentual (%) Residência Região AMAMENTAÇÃO Ana Segall-Corrêa Letícia Marín-León

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40 Gênero e saúde materna Segurança e saúde perinatal no Brasil O paradoxo perinatal: SUS, mais tecnologia, universalização do cuidado a mortalidade materna estagnada, com aumento do baixo peso ao nascer e da prematuridade Altas taxas de violência na assistência

41 Compartilhar inovações na interpretação dos desafios na saúde materna e da mulher, de uma perspectiva de gênero Inversão de disparidade esperada: segurança como abordagem inovadora Inovação investimento e inovação des-investimento

42 Melhores desfechos para mãe e bebê (indicadores de qualidade e segurança): - Partos espontâneos (se iniciam espontaneamente, sem medicamentos) - Com 39 semanas completas - Com integridade corporal (sem lacerações, episiotomia ou cesárea) “sem pontos” Desfechos plausíveis para a maioria das mulheres Segurança: (1) riscos maternos e fetais, e (2) riscos dos sistemas de saúde

43 Gênero e saúde materna Maneiras culturais de interpretar as noções de corpo, feminino, masculino, anatomia e fisiologia do parto Os vieses de gênero modulam a assistência e a pesquisa no campo da saúde materna, e se expressam pela: subestimação dos benefícios do parto fisiológico e da importância dos aspectos psico-sociais do parto superestimação dos benefícios da tecnologia para “corrigir” o parto (“abordagem correcional”), subestimação ou na negação dos desconfortos e efeitos adversos das intervenções, na saúde materna e infantil Estes vieses se expressam no que é visível ou invisível nas variáveis (cegueira de gênero dos modelos explicativos)

44 “Chega de parto violento para vender cesárea” Cesárea como (comparativamente) “menos insegura”

45 Episiotomia - Ação direta da Rede Parto do Princípio 2011 Efeitos das intervenções (episiotomias, fórceps) são entendidos como se fossem “do parto normal”

46 “Parto normal”, o conceito atual diferente de “parto vaginal” Um parto normal não inclui: Cesárea, OU indução eletiva do parto antes de 41 0/7sem analgesia ráqui / combinadas anestesia geral episiotomia de rotina monitoração eletrônica contínua (baixo risco) má ​​ apresentação fetal fórceps ou vácuo extração

47 O Conceito de “Parto normal” No Brasil, críticas dos movimentos sociais e pesquisadores de classificar como “parto normal” o parto vaginal, com intervenções desnecessárias, dolorosas, sem base em evidências, potencialmente danosas (sequelas) Relação provedor-serviço e pacientes com aspectos abusivos (abusos verbais, emocionais e físicos) Negação dos direitos (acompanhantes, privacidade)

48 Prevenção da dor iatrogência e uso seletivo, criterioso de ocitocina e procedimentos doloroso s Ocitocina de rotina – alto risco materno e neonatal Manobra de Kristeller – muito comum no SUS e setor privado. Riscos, segurança materna e neonatal Litotomia e evolução do período expulsivo Anônima

49 VISÍVEIS: (apesar de problemas de sub-registro) Mortalidade Morbidade grave (near-miss, mais recente) Via de parto - parto normal ou cesárea MENOS VISÍVEIS em si e na associação com desfechos (-): registro irregular ou ausente Integridade corporal e lesões iatrogênicas (cesárea, episiotomia, fórceps etc.) Efeitos adversos do uso de medicamentos, (ocitocina, anestesia etc.) Acompanhantes (presença ou proibição) Promoção do bem-estar materno (“dimensões cosméticas”) MENOS VISÍVEIS AINDA, OU INVISÍVEIS (sem registro) Kristeller (pressão fúndica) Experiências traumáticas (violência, TEPT,) Efeitos dos procedimentos (médio prazo) sobre a relação mãe-bebê amamentação, sexualidade etc. Estudos longitudinais / coortes Sofrimento /, depressão, saúde mental, conforto materno Promoção do bem-estar materno (“dimensões relacionais”) Prevenção do efeito nocebo) Iceberg: Visibilidade e invisibilidade de gênero dos desfechos em saúde materna

50 CESÁREA E DOENÇAS CRÔNICAS Clin Perinatol. 2011 Jun ;38 (2):321-31Clin Perinatol. 2011 Jun ;38 (2):321-31 21645799 Cesarean Versus Vaginal Delivery: Long-term Infant Outcomes and the Hygiene Hypothesis.

51 Cesárea e doenças crônicas

52 Superando a cegueira de gênero (invisibilidade epidemiológica) Pesquisa Nascer no Brasil 24 mil pares mães-bebês em todos os estados, público e privado – informações inovadoras ENSP/Fiocruz e muitas outras instituições de pesquisa / FSP USP Rede Cegonha – novo sistema de informações para superar a cegueira de gênero SISPARTO – uma grande esperança Estudos Sobre Segurança das Práticas – Colaboração com King’s College London

53 Questões para o SUS Como ? Uma agenda de pesquisa e de mudança (1)tornar visíveis/ melhorar registro / desenvolver indicadores (2)estimar/ medir/ monitorar (frequência, indicações, desfechos) e (3)promover a mudança, para fazer a experiência do parto melhor/mais segura? -Danos genitais desnecessários (episiotomia liberal, lacerações, cesáreas)? DATASUS? -Papel do excesso de intervenções cirúrgicas na morbi-mortalidade por infecção e hemorragia? -Segurança e efetividade das drogas usadas de rotina (ocitocina p. ex.) -Segurança e efetividade das drogas usadas nos casos de alto risco (sulfato de magnésio p. ex.) -Efeitos adversos neonatais associados à redução iatrogênica da idade gestacional (prematuridade, baixo peso ao nascer, problemas da transição fetal-neonatal)? -Efeitos adversos de intervenções / manobras (Kristeller, fórceps de rotina)? -Promoção de intervenções que melhoram a experiência do parto para mulheres e famílias (acompanhantes, privacidade, ambiência?) -Promoção de atividades educativas e da escolha informada no pré-natal