ISOIMUNIZAÇÃO MATERNO-FETAL

ISOIMUNIZAÇÃO MATERNO-FETAL
Vera Maria Borges Leal de Britto

Objetivos Saber a importância da isoimunização Rh como morbidade e mortalidade perinatais. Promover a imunoprevenção efetiva em todas as gestantes suscetíveis à doença. Assistência pré-natal com estrutura preparada para a transfusão intravascular, se indicada. Reduzir a morbidade/mortalidade perinatal identificando o melhor momento para o parto. Manual de Gestação de Alto Risco FEBRASGO Vera Maria Borges Leal de Britto

Brasil: 5 a 6 C Rh sensibilizadas/1.000 gestantes  0,1ml de sangue Rh 72% Parto 12% Aborto 12% Transfusão 4% Gestação HC-UFMG Manual de Gestação de Alto Risco FEBRASGO Vera Maria Borges Leal de Britto

Histórico: 400 aC, Hipócrates: descreveu feto hidrópico 1609, Louyse Bourgeois: descreveu e tentou explicar etiologia 1939, Levine e Stetson: fator eritrocitário fetal paterno 1940, Landsteiner e Wiener: fator Rh em 85% da população 1957, Kleihauer: hemácea fetal ≠ hemácea de adulto I Há 40 anos foi desenvolvida a Ig Anti-Rh Vera Maria Borges Leal de Britto

Sinonímia: Doença Hemolítica Peri Natal (DHPN) Aloimunização Rh Eritroblastose Fetal Vera Maria Borges Leal de Britto

Isoiminuzação Rh: É a sensibilização da mulher Rh negativo exposta ao antígeno Rh da superfície da hemácea nas transfusões incompatíveis ou quando engravida de embrião ou feto Rh positivo. Vera Maria Borges Leal de Britto

Eritroblastose Fetal: Afecção generalizada com anemia, hemólise e presença de eritroblastos de focos extra medulares (fígado, baço, rins, mucosa intestinal), decorrentes de incompatibilidade materno-fetal. Vera Maria Borges Leal de Britto

Etiologia: Exposição de paciente Rh negativo, Rh(-) DU(-), ao antígeno eritrocitário Transfusão incompatível Hemorragia Feto-Materna: aborto, hemorragias, procedimentos invasivos, gravidez e parto Vera Maria Borges Leal de Britto

Patogênese: Isoimunização: 1ª contato com oAntígeno Rh  IgM anti D (2 a 3 meses)  IgG antiD  Placenta Membrana da he fetal Rh+ Eritroblastose: Hemólise Anemia  Hiperplasia medular compensatória Eritropoese extramedular (fígado, baço, rins, etc) Hepatoesplenomegalia + Hipertensão Portal  Ascite  Insuficiencia Cardíaca Hidropsia fetal Vera Maria Borges Leal de Britto

Hemólise + Anemia  Hepatomegalia crescente Hipertensão Portal  Ascite Célula hepática afetada  Hipoalbuminemia Anasarca  Hidropsia Fetal  Insuficiência Cardíaca Hiperbilirrubinemia  Kernícterus Vera Maria Borges Leal de Britto

Diagnóstico Clínico: Antecedentes: Transfusões Toxicomania História Obstétrica: G P A Leve: História prévia de fototerapia neonatal Moderada: Hexosanguíneo transfusão em RN termo Grave: TIU, OFIU, Hexosanguíneo em RN pré-termo Paternidade: Mesmo pai? Vera Maria Borges Leal de Britto

2. Diagnóstico Laboratorial: Tipagem ABO e Rh do casal Mãe Rh (-) Du (-)  Rh negativo  Pai Rh positivo Mãe Rh (-) Du (+) Rh positivo Genotipagem Coombs Indireto (IgG antieritrocitário não específico /D) PAI (Pesquisa de anticorpos irregulares) Vera Maria Borges Leal de Britto

ISOIMUNIZAÇÃO MATERNO-FETAL Paciente Rh– não sensibilizada
Teste de Coombs Indireto negativo Parceiro Rh positivo  Determinação do Rh fetal no sangue periférico materno a partir da 10ª semana.  Considerar como feto Rh+ Vera Maria Borges Leal de Britto

Profilaxia: Evitar procedimentos invasivos Evitar uso de ocitócicos e manobras no parto Clampeamento precoce do cordão Uso de Imunoglobulina Anti-Rh D Vera Maria Borges Leal de Britto

Imunoglobulina Anti D 300mcg IM Gestantes Rh(-) Du(-) com Coombs Indireto (-). na 28/30sem Até 72 horas pós-parto de RN Rh(+) com Coombs Direto (-) (independente de ter feito laqueadura tubária) Abortamentos Tardios Hemorragias do 2º e 3º trimestres (repetir 12/12 semanas) Vera Maria Borges Leal de Britto

Imunoglobulina Anti-D 50mcg IM Abortamento de 1ºtrimestre Ameaça de Aborto Prenhez Ectópica Vera Maria Borges Leal de Britto

Teste de Kleihauer-Betke Gemelar Doença Trofoblástica Gestacional Hemorragias (DPP e PP) Obs: 300mcg de Anti D neutralizam 30ml de sangue Vera Maria Borges Leal de Britto

ISOIMUNIZAÇÃO MATERNO-FETAL Paciente Rh– sensibilizada
Teste de Coombs Indireto positivo Parceiro Rh+ ou desconhecido  Considerar como feto Rh+ Teste de Coombs Indireto quantitativo Leve  1/8 Moderado até 1/128 Grave  1/256 Tipificação dos antígenos sensibilizadores Sensibilização única (Du) ou Múltipla Determinação do Rh fetal para D na 12ªsem Vera Maria Borges Leal de Britto

Rastreamento da anemia fetal a partir da 20ª sem Métodos não invasivos US Morfológico Derrame Pericárdico é um dos primeiros sinais de anemia imune Alterações de ecogenicidade placentária ou ↑ de espessura Cardiomegalia e ↓ força contrátil cardíaca Ascite (halo anecóico na bexiga e vesicula biliar e hidrocele) Poli ou oligoâmnio Cardiotocografia Basal: Padrão sinusoidal ou desacelerações Vera Maria Borges Leal de Britto

Rastreamento da anemia fetal a partir da 20ª sem Métodos não invasivos Dopplervelocimetria da Art Cerebral Média Fetal (velocidade máx ›2DP (desvios padrão) para IG) . Evidencia A. Índice Cardio-Femoral (d. ventrículos x c. femur) > 0,59 Vera Maria Borges Leal de Britto

Método Invasivo em desuso Amniocentese com Espectrofotometria do LA Avalia a hemólise fetal pela quantificação dos pigmentos biliares no LA Utiliza o Gráfico de Liley para classificar a hemólise em 3 Zonas: Zona Inferior: leve Zona Intermediária: moderada Zona Superior: grave Indicada em CI ≥ 1:16, da 26ª a 30ª sem em casos menos graves Antes da 26ª semana não é fidedígno Vera Maria Borges Leal de Britto

Amniocentese Vera Maria Borges Leal de Britto

Amniocentese Cordocentese Vera Maria Borges Leal de Britto

Cordocentese: Tipagem, Du, CD, Ht e Hb Feto Rh- Du-  Pré-natal normal Feto Rh- Du+ ou Rh+  Coombs Direto - Repetir com 4 sem e mantendo CD -  Parto no termo Feto Rh- Du+ ou Rh+  Coombs Direto +  Hb>10g% Ht>30%  Repetir 4/4sem  Parto na maturidade pulmonar  Hb  10g% Ht  30% USG Hidropsia TIU Acelerar maturidade pulmonar  Parto com 32 / 34 sem Vera Maria Borges Leal de Britto

Diagnóstico Diferencial: Incompatibilidade ABO e de outros sistemas (Kell, E e c) 98% = ABO e Rh 2% = Antígenos atípicos (Kell, E e c) Hidropsias não imunes: Deficiência de G6PD, Cardiopatias, Cromossomopatias, Transfusão Feto-fetal , Anemia e Hipoproteinemia, Talassemia, Geniturinárias, Diabetes, Infecciosas (Toxo, CMV, Rubéola, Sífilis, D. Chagas) Vera Maria Borges Leal de Britto

Quadro Clínico Fetal: Leve (50%): Sem anemia e sem icterícia Moderada (25%): Anemia/ Hemólise (T.I.U. x Kernícterus) Grave (25%): Hidropsia Fetal (< 34ª sem >) Vera Maria Borges Leal de Britto

Tratamento: Transfusão Intra Uterina (T.I.U.): após a 20ª sem, com papa de hemáceas O Rh negativo. * Transfusão Intra Vascular (Veia hepática, Coração fetal e Cordão umbilical): Vol. 40 a 50ml/Kg fetal, velocidade de 10ml/1 a 2 min * Transfusão Intra Peritoneal: Vol.(IG-20)x10ml, 10ml/ 3 a 5min 2ªTIP 10 a 12 dias, em seguida 3 a 4 sem até 33/34semanas. Vera Maria Borges Leal de Britto

Tratamento: Plasmaférese: A partir da 12ªsem com Hidropsia precoce ou OF antes da 26ªsem na gestação anterior  Da 20ª a 26ªsem  3 a 5 litros de plasma/sem em 10 a 15 sem Imunosseroglobulina: EV 400mg/Kg/dia/5dias repetir de 15/15 ou 21/21 dias  produção antiD Prometazina: 25 a 50mg 3 a 4 vezes/dia a partir da 14ªsem, ligação Antígeno-Anticorpo,Conjugação da Bilirrubina e a excreção. Vera Maria Borges Leal de Britto

Cordocentese: Tipagem, Du, CD, Ht e Hb Hb 5g inferior ao valor esperado para IG IG > 34 sem  TI Vascular IG < 34 sem  Cesárea + Exossanguíneotransfusão HC-UFMG Manual de Gestação de Alto Risco FEBRASGO Vera Maria Borges Leal de Britto

Fototerapia Kernicterus Vera Maria Borges Leal de Britto

OBS: O antígeno Rh fetal é desenvolvido nas primeiras 6 semanas intra-útero Qualquer antígeno dos outros sistemas sangüíneos, bem desenvolvidos nas hemáceas fetais (Kell, Duffy, Kidd, Diego), que produzam anticorpo tipo IgG (peso molecular de – atravessa a placenta), pode causar DHPN Vera Maria Borges Leal de Britto

OBS: Os anticorpos Anti Rh tipo IgG atravessam a placenta precocemente, levando a anemia fetal desde a 17ª semana. 4. Todos os que produzem preferencialmente anticorpos IgM (peso molecular de – não atravessa a placenta) e os fracamente desenvolvidos ou não expressos nas hemáceas fetais (Lewis, Lutherman), não causam DHPN Vera Maria Borges Leal de Britto

Obs: 5. O Du possui baixa antigenicidade (considerado Rh negativo para receber transfusão pois hemolisa na presença de Anti D) porém é fracamente positivo e pode sensibilizar. O Du é um gene anormal originado da interação gênica (Cde/cDe) por supressão do D ( “D suprimido”) na presença do C. 6. No sistema ABO a incompatibilidade mais comum é mulheres tipo O e homens tipo A. Nestes a DHPN é mais precoce e já se manifesta na 1ª gestação. Na hemólise há destruição do fator Rh D daí o fato de que a dupla incompatibilidade protege o feto. Vera Maria Borges Leal de Britto

Obs: 7. O uso profilático de imunoglobulina Anti Rh D torna o Teste de Coombs Indireto positivo (presença de anticorpos IgG eritrocitário), porém com titulagem baixa (1/1 ou ½) . Titulagem  1/4 é sinal de isoimunização ativa. 8. A Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI) identifica e da a titulagem do anticorpo presente. Vera Maria Borges Leal de Britto

Protocolos Assistenciais 1ª Cnsulta Gestante Rh (-) Coombs Indireto negativo ↓ 20ª Semana Coombs Indireto seriado negativo 28ª Semana Imunoglobulina Anti D Assistência ao Parto Profilaxia Pós-parto Vera Maria Borges Leal de Britto

Protocolos Assistenciais Antecedentes Obstétricos C I › 1: USM: Hidropsia Fetal ↓ 20ª Semana Avaliação do Comprometimento Fetal Amniocentese ou Cordocentese Vera Maria Borges Leal de Britto

Protocolos Assistenciais Tipagem Sanguínea (TS) Materna ↓ ↓ Rh(-) Du(+) Rh(-) Du(-) ↓ ↓ Acompanhar como Rh(+) Tipagem do Pai ↓ ↓ Rh (+) Rh (-) ↓ ↓ CI quantitativo Pré-Natal normal ↓ ↓ CI (+) CI (-) ↓ ↓ ↓ ≥ 1: <1: Repetir mensal CI (-) ↓ Mau passado obstétrico Ig antiD pós parto de ↓ ↓ RN Rh(+) CD(-) Procedimento Invasivo Vera Maria Borges Leal de Britto

Protocolos Assistenciais Amniocentese Espectrofotometria (Gráfico de Liley modificado) ↓ ↓ Zona Inferior Zona Intermediária ou Superior ↓ ↓ Repetir com 4 Semanas ↓ Cordocentese ↓ ABO, Rh, Du, Ht, Hb ↓ ↓ ↓ Rh(-) Du(+) Rh(-) Du(+) Rh(-) Rh(+) Rh(+) ↓ CD(-) CD(+) ↓ ↓ ↓ Repetir 4 Semanas Pré-Natal Normal Parto a Termo Vera Maria Borges Leal de Britto

Protocolos Assistenciais Cordocentese ↓ Rh(-) Du(+) Rh(+) Coombs Direto(+) ↓ ↓ ↓ Ht≥ Ht< USO Hidropsia Cordoc c/4sem TIU TIU Parto c/ maturidade Parto 34 sem Parto 32 a 34 sem Vera Maria Borges Leal de Britto

US e Conduta na História Prévia e CI ≥ 1:16 História Prévia Hiperecogenicidade placentária Derrame Pericárdico Artéria Cerebral Média ≥2DP Conduta Leve ou Moderada - + / - +/- -/+ -/- US e Doppler 3/4sem ou ↓MF US e Doppler 2 sem ou ↓MF US e Doppler 1 sem ou ↓MF Leve + +/+ US e Doppler 1 sem ou ↓MF Cordocentese Moderada Cordocentese e TIU Vera Maria Borges Leal de Britto

US e Conduta na História Prévia Grave e CI ≥ 1:16 Hiperecogenicidade placentária Derrame Pericárdico Artéria Cerebral Média ≥2DP Conduta - US e Doppler 2 sem ou ↓ MF +/- -/+ -/- US e Doppler 1 sem ou ↓ MF + Cordocentese Cordocentese + TIU Vera Maria Borges Leal de Britto

Caso Clínico VOQS, 37 anos, GIII CI AI, UP: 11/01/99, Tipagem B Rh(-) e marido O Rh(+) 28/06 DUM: 13/05/02 HCG positivo em 22/06/02 22/07 UST gestação de 10/11 sem BCF:169bp CI positivo /Lab 1 06/09 USO feto único de 16/17 sem, LA normal, placenta posterior 20/09 CI 1:1024 /Lab1 18/10 CI positivo 1:16 /Lab 2 28/10 USM gestação de 23 sem e 6 dias, sem alterações morfológicas, ILA normal placenta posterior Dopplerfluxo Artéria uterina D com baixo fluxo diastólico e incisura pré- diastólica. Relação S/D 4,18. Artéria uterina E sem alteração. Fluxo feto-placentário normal. 22/11 CI negativo /Lab 3 Vera Maria Borges Leal de Britto

05/12 USM sem alterações morfológicas. Circular cervical Dopplerfluxo Incisura pré-diastólica D. Relação S/D 3,48. Fluxo cerebral fetal normal, sem centralização.Normoxigenação. 12/12 IG 30sem 2dias CI PAI positivo 1:1024 /Lab3 19/12 CI 1: 1024 /Lab 1 USM 31sem 3dias, sem alterações morfológicas, AIG. ILA normal, placenta posterior grau I . Dopplerfluxo Artéria uterina D com baixo fluxo diastólico e incisura pré-diastólica. Relação S/D 2,90. Normoxigenação fetal. OBS: Celestone Soluspam em 27/12 04/01 CI 1:512 /Lab1 08/01 Dopplerfluxo normal IG US 34 sem e 2 dias 02/02 FÉRIAS em Janeiro com consulta em 02/02 = CESÁREA + laqueadura tubária RN feminino 2,060Kg e 47cm. B Rh+. Fez icterícia que cedeu com 3 dias de fototerapia Vera Maria Borges Leal de Britto

OBRIGADA! Vera Maria Borges Leal de Britto

ISOIMUNIZAÇÂO MATERNO-FETAL

ISOIMUNIZAÇÃO MATERNO-FETAL

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "ISOIMUNIZAÇÃO MATERNO-FETAL"— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback

Login

Autorizar-se através da rede social:

ISOIMUNIZAÇÃO MATERNO-FETAL

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "ISOIMUNIZAÇÃO MATERNO-FETAL"— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback