Caso Clínico: icterícia sem incompatibilidade

Apresentação em tema: "Caso Clínico: icterícia sem incompatibilidade"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico: icterícia sem incompatibilidade
ABO/Rh com Coombs Direto positivo HRAS Apresentação: Marina Salomão Maranhão Carvalho Coordenação : Dr . Paulo R. Margotto Brasília 16/06/08

2 Caso Clínico Identificação
RN de AADL , nascido de cesariana em 20/05/08 , sexo feminino , APGAR 8 – 9 , apresentou cianose ao nascer necessitando de aspiração de VAS e O2 inalatório . Capurro : 39 semanas Peso : 2905g RNT AIG Estatura: 49cm PC : 35cm

3 Caso Clínico História Pré-Natal (segundo ficha de internação perinatal) : Mãe : 37 anos ;G8P1C3A3; TS: B + ; Nega DM ,HAS e patologias na gestação; No consultas pré-natal : Não consta; ECO (19/11/07) : IG : 12 sem + 6 dias; ECO (25/04/08) : Hidroureteronefrose; VDRL (18/03/08) : Negativo; Outras sorologias pré-natais: Não consta; Teste de HIV rápido (20/05/08) : Negativo.

4 Caso Clínico História Neonatal:
17 horas de vida : Respiração – OK ; Icterícia : ausente ; Sucção : boa ; Eliminação : OK; Colostro: +/4+ . CD : Inicio Cefalexina 1,5 ml 12/12 horas; 47 horas de vida : Respiração – Normal ; Icterícia : +/4+ Zona II ; Sucção : boa ; Eliminações: Presentes ; Colostro : OK.

5 Caso Clínico O que vocês fariam?????

6 Solicitaram BT e frações (Resgatado com 64 h de vida):
BT : 16,1 mg%. BI: 15,5 mg%. BD: 0,6 mg%. Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14

7 Bilirrubina total Obs: RN ictéricos com peso de nascimento < 2500 g  e < 24 h de vida não são considerados saudáveis. Para os RN com doença hemolítica, considerar a tabela de peso na faixa entre g. RN com níveis de bilirrubina direta que ultrapassem 15-20% do valor de bilirrubina não serão colocados sob fototerapia. Controles: - Icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6/6h; - Icterícia tardia: controlar de 12/12h ou 24/24h conforme gravidade do caso. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2006

8 Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2006

9 Caso Clínico 3o dia de vida (manhã): Icterícia + / 4+ , zona III . Resgate da bilirrubina anteriormente citada. CD: Solicito controle de bilirrubinas , TS e Coombs direto do RN e US de rins e vias urinárias; 3o dia de vida (tarde): Resgate de exames : BT : 17,6 ; BD: 0,6 ; BI: 17,0 mg% . TS do RN : O + ; Coombs direto : 2+ . CD: Início de fototerapia : Foto azul + halógena .

10 Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN ≥ 35 sem :
Diretrizes da Academia Americana de Pediatria para fototerapia

11 Relembrando Caso Clínico TS do RN : O + com Coombs direto : 2+
TS da Mãe: B +

12 Coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas, devido a uma elevação da concentração de bilirrubinas séricas que surge em decorrência da incapacidade do fígado em conjugar toda a bilirrubina produzida; Expressão clínica da hiperbilirrubinemia; Perceptível no RN quando níveis de BT forem maiores que 5 -7 mg/dl.

13 % dos RN a termo Porcentagem maior nos RN pré-termo Inicia-se no segmento cefálico e progride no sentido crânio-caudal – Zonas de Kramer Zona I = Cabeça e pescoço; Zona II = Tronco até umbigo; Zona III = Hipogástrio e coxas; Zona IV = Joelhos e cotovelos até punhos e tornozelos; Zona V = Mãos e pés, inclusive palmas e plantas.

14 Zona Cutânea RN termo RN Pré-termo
Bilirrubina mg/100mL RN Pré-termo Limites Média I 4,3-7,8 5,9 (0,3) 4,1-7,5 - II 5,4-12,2 8,9 (1,7) 5,6-12,1 9,4 (1,9) III 8,1-16,5 11,8 (1,8) 7,1-14,8 11,4 (2,3) IV 11,1-18,3 15 (1,7) 9,3-18,4 13,3 (2,1) V 15 10,5

15 Fisiopatologia Vida média das hemácias: RN termo = 90 dias
RN pré-termo = 50 dias Ferro + Globina Hemoglobina Heme Biliverdina Biliverdina redutase Bilirrubina liga com Albumina

16 Fisiopatologia 1 g hemoglobina 34 mg BI
RN: 6-10 mg/kg/dia de bilirrubina Adulto: 3-4 mg/kg/dia de bilirrubina 25% Outras (eritropoese não efetiva) Bilirrubina 75% Catabolismo de hemácias: Hemoglobina Bilirrubina Maior volume de hemácias em relação ao peso Menor vida média das hemácias

17 Fisiopatologia O metabolismo da BI formada intra-útero é resolvido pelo fígado materno, via transplacentária ; Bilirrubina não-conjugada se liga de forma reversível à albumina: 1 albumina=2 bilirrubinas Normalmente a BI é depurada através da placenta para a circulação materna, onde é conjugada no fígado da gestante Para que o transporte placentário ocorra, é necessário que a bilirrubina permaneça em sua forma não-conjugada A baixa concentração plasmática de albumina no feto facilita a passagem da BI pela placenta

18 Bilirrubina + albumina = não atravessa a barreira hemato - encefálica não lesa SNC
No hepatócito: BI (bilirrubina não conjugada): captada pelas proteínas Y e Z ao nível da membrana celular Após captação, no sistema reticulo- endoplasmático: BI BD (bilirrubina conjugada) Hidrossolúvel Captação ativa pelo hepatócito ,atravessa a membrana plasmática e se liga a proteínas citoplasmáticas ligandinas(y e Z) que as levam p retículo endolamático liso para conjugação.A bilirrubina é convertida em compostos hidrofílicos para excreção,após reação com ácido glicurônico(catlisada pela enzima uridina difosfato-glicuronosil-transferase-UDGT) produzindo BD.Bd é excretada pela ile no duodeno ou filtrada pelo rins. Excreção: membranas canaliculares com a bile Ligandina = carreador de células hepáticas Enzima hepática = glicuronil-transferase

19 No intestino: Adulto: RN:
Ação de bactérias transforma BD em estercobilinogênio, impedindo sua reabsorção para a circulação RN: Ausência de bactérias intestinais Através da ação de enzimas, a mucosa intestinal hidrolisa a BD Reabsorvida pelo intestino para a circulação (circulação êntero-hepática) Beta glicuronidase que desconjuga a BD formando urobilinogênio que será reabsorvido

20 Fisiopatologia Formas de excreção de bilirrubina pelo feto:
Secreção traqueobrônquica; Urina; Mecônio; Detectada no LA (aproximadamente na 12ª sem); Fatores de risco neonatais: Pouca quantidade de ligandina; Pouca quantidade de glicuroniltransferase; Ausência de bactérias intestinais; Circulação ênterohepática de BI.

21 Fisiopatologia Competem pela ligação com a albumina, com aumento do nível de bilirrubina livre Sulfas Benzodiazepínicos Furosemida ceftriaxona Salicilatos Hipoxemia Hipoglicemia Hipotermia Estimula excreção : Barbitúricos

22 Icterícia Fisiológica

23 Icterícia Fisiológica
Tardia (após h de vida); A maioria dos RN evolui com níveis de bilirrubina maiores que 2 mg/dl na primeira semana de vida; Valores variam de acordo com a IG do RN; Caráter benigno e transitório; Não há repercussões clínicas e raramente precisa de tratamento; Reflete as limitações do RN em relação ao metabolismo, transporte e excreção de bilirrubina.

24 Icterícia Fisiológica
RN termo: BT pode alcançar 6-8 mg/dL até 3º dia e evoluir com declínio; Variações de BT até 12mg/dL normal RN pré-termo: BT mg/dL no quinto dia; Variação máxima de 15 mg/dL; Queda lenta.

25 Icterícia Fisiológica
Causas: Volume aumentado de hemácias por kg corporal; Menor vida média das hemácias no RN em relação ao adulto; Aumento da circulação êntero-hepática; Diminuição das proteínas de transporte; Diminuição da atividade enzimática hepática; Diminuição da atividade de excreção; Acentuada por fatores perinatais como: Trabalho de parto prolongado; Asfixia perinatal; Ocitócinos e anestésicos; Tocotraumatismo.

26 Icterícia Fisiológica
Avaliação: Tipagem sanguínea do RN: Quando mãe O e/ou Rh negativo Coombs materno; Uso de drogas; Fatores de risco para infecção; Idade gestacional do RN; Descartar icterícia patológica!

27 Icterícia Fisiológica

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29 Icterícia Patológica Inicia nas primeiras 24 h de vida;
Acúmulo rápido de BI (0,5 mg/dL/h); RN de termo com valores de BT> 12mg/dL; RN prematuro com valores de BT> 15 mg/dL; Concentração de BD > 1 a 2 mg/dL ou maior que 20% de BT; Não vê antes disso pq a BI que impregna.Como Bb é cheio de água e ela é lipossolúvel precisa de níveis mais elevados de bilirrubinas para impregnar

30 Icterícia Patológica Icterícia clínica > 1 semana no RN a termo e > 2 semanas no RN prematuro; Presença de formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos); Sinais clínicos associados: Vômitos Letargia Má sucção apnéia Taquipnéia Perda excessiva de peso Necessidade de fototerapia e eventual exsanguineotransfusão (EXT).

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32 HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA (15-20% da Bilirrubina total)
BT : 17,6 ; BD: 0,6 ; BI: 17,0 . HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA

33 Voltando ao Caso...

34 Caso Clínico 3o dia de vida (manhã): Icterícia + / 4+ , zona III . Resgate da bilirrubina anteriormente citada. CD: Solicito controle de bilirrubinas , TS e Coombs direto do RN e US de rins e vias urinárias; 3o dia de vida (tarde): Resgate de exames : BT : 17,6 ; BD: 0,6 ; BI: 17,0 mg% . TS do RN : O + ; Coombs direto : 2+ . CD: Início de fototerapia : Foto azul + halógena .

35 Relembrando Caso Clínico TS do RN : O + com Coombs direto : 2+
Será que a mãe é realmente B +? E o coombs indireto dela? TS do RN : O + com Coombs direto : 2+ TS da Mãe: B +

36 Doença hemolítica do RN
Incompatibilidade Rh; Incompatibilidade ABO.

37 Doença hemolítica do RN
Incompatibilidade Rh; Incompatibilidade ABO.

38 Incompatibilidade Rh Mãe previamente sensibilizada
Hemáceas Rh positivas entram na circulaçõa materna Rh negativa , estimulando seu sistema imune a produzir anticorpos contra tal antígeno Mãe previamente sensibilizada

39 Incidência: 6 a 7 por 1000 nascimentos ; Raça branca ;
Predisposição genética a sensibilização : 30% dos Rh negativos não respondem imunologicamente; não se sensibilizam; Incompatibilidade ABO associada a Rh; Volume de sangue recebido; Redução das taxas de mortalidade perinatal. Raça branca 15 % Rh – 3) HEMÁEAS ABO são lisadas antes que osistemamaterno seja sensibilizado pelo Rh. Redução das taxas de mortalidade perinatal: a 50 – 25% após a introdução da EXT neonatal a 13% com as indicações do parto prematuro terapêutico e de amniocentese a 2% com o advento das tranfusões intraperitoneais, aperfeiçoamento do ultra-som, cordocentese e transfusão intra-vascular

40 Incompatibilidade Rh Imunização primária : Lenta ,fraca e produz IgM;
Imunização secundária: Rápida ,forte e produz IgG; Não atravessa placenta 0,1 ml pra primária e 0,01 para secundária Atravessa placenta A segunda exige uma quantidade mínima - ml

41 Transfusão de sangue incompatível; Durante a gestação – 1,3%;
No parto - 92%: Cesarianas; Extração manual da placenta; Hemorragias intraparto; Prenhez gemelar; Antes do nascimento, intra-útero . 3) Aumentam as chances nos indivíduo subcitados 4) Ocorre em mães Rh positivas que sensibilizam suas filhas Rh negativas.Ou então em gêmeos dizigóticos. Rh positivo : indivíduos cujas células apresentam o antígeno D. Genótipos DD ou Dd. Rh negativo: Indivíduos cujas células não possuem o antígeno D. Genótipo: dd. Assim Rh negativo se deve a ausência do antígeno D.

42 Os loci foram denominados C , D e E;
Fisher e Race; 3 genes responsáveis pela produção do antígeno Rh (situados no cromossomo 1p34-p36); Os loci foram denominados C , D e E; Ligados na seqüência DCE 2 genes homólogos adjacentes  RhCcEe e RhD; As seqüências dos 2 genes são 96% idênticas ,sendo a presença ou ausência do antígeno RhD que determina o polimorfismo Existem diversas variações do antígeno D: P.e: Du  falsamente tipada como Rh negativa Estimulam anticorpos anti-Rh em indivíduos Rh -

43 Anti-D é o anticorpo clinicamente mais importante:
Anticorpos devem-se sempre a aloimunização prévia por gravidez ou transfusão. Excetuando-se raras formas de anti-E e anti-Cw; Anti-D é o anticorpo clinicamente mais importante: Acompanhado de anti-C em 30% dos casos; Acompanhado de anti-E em 2% dos casos; Dentre os anticorpos anti-Rh não – D , o anti-C é o mais comum e pode dar origem a grave doença hemolítica do RN; O anti-C é raro na ausência de anti-D.

44 Resposta fetal a hemólise
Hemólise extravascular (baço) anemia; Aumenta produção de hemácias – baço e fígado; Alteração da circulação hepática → hipertensão porta e alteração funcional → ↓albumina → ↓ pressão coloidosmótica → edema generalizado; Hiperplasia das ilhotas de Langerhans; Com kernicterus ou morrem ou desenvolvem distúbio mental grave. Eritroblastose fetal → aparecimento de eritroblastos no sangue periférico

45 Resposta fetal a hemólise
Quadro Clínico: Leve: anemia ausente ou leve (Hg > 12 g/dL em cordão umbilical , e concentrações de bilirrubina menores que 3 a 3,5 mg/dL. 50% dos casos; Moderada : Hiperbilirrubinemia mais intensa . Palidez discreta, hepatoesplenomegalia e níveis de BI em cordão umbilical indicativos de EXT imediata e /ou icterícia precoce , com progressão rápida nas primeiras horas.25% dos casos; Grave: Anemia progressiva e possibilidade de evolução para edema generalizado , caracterizando hidrópsia fetal.Associam-se hipoglicemia e manifestações hemorrágicas.

46 Diagnóstico Neonatal :
Diagnóstico fetal; Diagnóstico Neonatal : TS materna; Coombs Indireto; Condições clínicas do RN ao nascimento( edema, petéquias e etc); TS do RN; Coombs Direto ; Hemograma – Série vermelha; Contagem de reticulócitos; Bilirubinas totais e frações. Cooms direto negativo não afasta tranfusão sanguínea intraparto

47 Prevenção Verificar incompatibilidade do casal; Coombs Indireto;
GINECOLOGISTA OBSTETRA Prevenção Verificar incompatibilidade do casal; Coombs Indireto; Gestante rh neg Du neg e parceiro Rh positivo ou Rh neg com Du positivo. Segundo passo é ver se a gestante tem anticorpos anti-rh na circulação sanguínea –coombs indireto Teste de Coombs direto: Neste teste anticorpos maternos que atravessaram a placenta podem ser detectados ligados nas hemácias Rh positivas do bebê. Para isso as hemácias do bebê são coletadas, lavadas para remoção de anticorpos não ligados, e simplesmente incubadas com anti-imunoglobulina humana. O teste é denominado de Coombs Direto pois a aglutinação presente vai indicar a presença dos anticorpos anti-Rh ligados nas hemácias do bebê. Teste de Coombs indireto: Este teste é para se detectar a presença de anticorpos anti-Rh não aglutinantes no soro dos indivíduos Rh negativos. Neste teste o soro é inicialmente incubado com hemácias do tipo “O Rh positivas”, que se ligarão caso os anticorpos anti-D estejam presentes. Utiliza-se hemácias do tipo O para evitar a ligação cruzada de antígenos A ou B cujos anticorpos também podem estar presentes no soro testado (por exemplo se o indivíduo Rh negativo for do tipo sangüíneo O). Depois deste passo, as hemácias são lavadas para retirar os anticorpos não ligantes e, em seguida incubadas com anti-imunoglobulina. Este passo levará à aglutinação das hemácias indicando a positividade do ensaio. Este mesmo ensaio é feito para determinar a presença do antígeno Du.

48 Prevenção Administração de imunoglobulina anti-D;
GINECOLOGISTA OBSTETRA Prevenção Administração de imunoglobulina anti-D; É eficaz em mais de 90% dos casos quando administrada no momento do parto Indicado em toda gestante Rh-negativo não sensibilizada, com 28sem de gestação ,repetindo após 12sem caso não tenha ocorrido o parto e dentro das primeiras 72h após o parto, quando a criança for Rh+ Aborto espontâneo, prenhez ectópica, amniocentese, hemorragias anteparo e etc. 1) Gestante rh neg Du neg e parceiro Rh positivo ou Rh neg com Du positivo. Segundo passo é ver se a gestante tem anticorpos anti-rh na circulação sanguínea –coombs indireto

49 Tratamento intra-útero :
Transfusão ou exsanguíneotransfusão; Tratamento no período Neonatal: Fototerapia; Exsanguíneotransfusão; Transfusões; Globulina hiperimune.

50 Doença hemolítica do RN
Incompatibilidade Rh; Incompatibilidade ABO.

51 DH do RN por incompatibilidade ABO
Cinco vezes mais comum que a por Rh, porém o número de EXT realizado é muito menor; Menos importante do ponto de vista clínico: Só se manifesta após o nascimento Produz apenas IgM; 20-25% indivíduos produzem IgG; Sistema Complemento; 20 a 25% das gestações são incompatíveis ABO. Sangue Materno Anti-B Anti –A Sangue do RN Anti geno A Antigeno B Mães do grupo sanguíneo O e RN do grupo A ou B O sistema complemento também causa hemólise porém pouco expressiva

52 DH do RN por incompatibilidade ABO
Hemólise extravascular ; Icterícia precoce Pico de BI: 10% nas primeiras 24h, 30% em 48h e 40% com 72h. RN geralmente saudável e sem anemia associada; Raramente hidropisia fetal, anemia intensa, plaquetopenia e hemoglobinúria; Formas leves : 10% dos casos Formas graves: 1% dos casos

53 DH do RN por incompatibilidade ABO - Diagnóstico
Icterícia precoce; TS materna e do RN; Coombs Direto ( fracamente positivo ou negativo); Hemograma – Ht e Hg normais ou levemente diminuídos; Contagem de reticulócitos - elevados; DHL – 2X valor de referência; Bilirubinas totais e frações

54 DH do RN por incompatibilidade ABO - Diagnóstico
Fototerapia; Exsanguíneotransfusão; Transfusões; Globulina hipeimune.

55 Doença hemolítica do RN
Incompatibilidade Rh; Incompatibilidade ABO.

56 Além dos sistemas ABO e Rh , as hemáceas apresentam em sua superfície antígenos de menor importância; Por serem menos comuns e terem antigenicidade menor são muitas vezes esquecidos: Kell, Duffy , Diego Doença hemolítica perinatal

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58 Descoberta dos grupos sanguíneos – Landsteiner – 1901;
Fora o sistema ABO a maioria dos demais antígenos foi evidenciada por anticorpos estimulados por transfusão e/ou gravidez;

59 Hematologia Prática de Dacie Lewis

60 25 antígenos (K1 a K25); Apenas 3 conjuntos de alelos intimamente ligados , têm importância clínica: K (KEL1) e k (KEL2) ; Kpa(KEL3); Kpb(KEL4) e Kpc(KEL21); e Jsa (KEL6) e Jsb (KEL7); Codificados por alelos no lócus KEL,no cromossomo 7,mas a produção depende também de genes no lócus KX, no cromossomo X; Imuneanti-Kell: Anticorpo mais freqüente fora o ABO e Rh; IgG. Anti – k, Kpb , Jsb : Raros; Causa dificuldade séria na seleção de sangue negativo para transfusão.

61 Lócus Fy está no cromossomo 1 ;
Fya ,Fyb  codificam antígenos codominantes Fya e Fyb ; Fyx  Antígeno fraco Fyb ; Fy  Quando em homozigose é responsável pelo fenótipo Fy(a-b-)  Não produz proteína Duffy; Anti – Fya Raro; IgG; Fixam complemento. Os outros anti duffys são mais raros

62 Genes do lócus HUT11 (JK) – cromossomo 18;
Jka e Jkb  codominantes; JK (a-b-) – raro . Herança monozigótica do alelo silencioso Jk ,no lócus Jk ou pela herança do gene inibidor dominante In(Jk); Defeito no transporte da uréia; Anti – Jka Mais comum dos anti-Kidd; IgG; Fixam complemento; Difícil detecção.

63 Pk  Coleção globosídeo;
Antígeno P1  Sistema P; Pk  Coleção globosídeo; Derivados do precursor Lactosilceramida desexosídeo (CDH); 1 em indivíduos é p ; Aloanti-P Ocorrência natural, Pk – raro; Sem significação clínica; Não interfere com a compatibilidade transfusional. Anti – P1 Ocorrência natural, Sem significação clínica; Não interfere com a compatibilidade transfusional. Anti – PP1 Pk IgM ou IgG; Ocorrência natural; Alto título ; Encontrados no raro fenótipo p; Causa hemólise intravascular ,doença hemolítica do RN e aborto . Auto-anti P Anticorpo Donath-Landsteiner; Hemolisina bifásica potente; Hemoglobinúria paroxística a frio. P: é negativo para P

64 Anti – M Comum; IgM ou IgG; Causa reações transfusionais hemolíticas; Pode causar DHRN –raro. Anti – N Incomum; Sem significância clínica. Anti – S e Anti -s IgG; Raramente causa reações transfusionais hemolíticas e DHRN . Anti – U Raro; IgG; É causa de reações transfusional hemolítica fatal; DHRN grave.

65 Diagnósticos Diferenciais
Infecções congênitas: Dç hemolítica , icterícia , hepatoesplenomegalia e trombocitopenia; α – talassemia homozigótica: Anemia hemolítica grave e quadro semelhante a hidrópsia fetal; Esferocitose hereditária; Deficiência G6PD e piruvato quinase. Coombs direto negativo

66 Diagnósticos Diferenciais
Anemia Hemolítica Imunológica Induzida por drogas: Drogas que desencadeiam reações imunológicas que resultam em anemia hemolítica adquirida; Hemólise extravascular Anticorpos IgG; Não ativam complemento ou ativam-no só até C3; Coombs direto + ; Anemia hemolítica asociado a tto prolongado com penicilina, cefalosporina e tetraciclina; Hemólise cessa quando droga é suspensa. Lise por complemento Hemólise intravascular grave pela readministração de droga de tto anterior; Melhora após suspensão da droga; Coombs direto + ; Petz &Branch listaram 25 drogas : Quinina,quinidina,rifampicina,cloporpramida, hidroclorotiazida e etc Cefalosporina: Anticorpos específicos; Altera superfície dos eritrócitos,com aderência não específica de complemento e imunoglobulinas; Leva a positividade do Coombs direto; NÃO CAUSA HEMÓLISE! Nos raros casos com hemólise , esta é muito grave.

67 Voltando ao Caso...

68 Caso Clínico TS do RN : O + ; Coombs direto : 2+ . Confirmação TS da mãe : B + ; Coombs indireto : Negativo. 4o dia de vida : Sem alteração no exame físico e prescrição mantida. 5o dia de vida : Controle de bilirrubinas : BT:16,5; BD: 0,8; BI: 15,7 mg % . US renal e de vias urinárias mostrando hidronefrose bilateral. Sem alteração do exame físico .Prescrição mantida. 6o dia de vida: Prescrição mantida. 7o dia de vida : Ht 51,1% ; Hb : 17,7 g/dL ;BT: 12,4 ; BD: 0,5 . CD: Retiro fototerapia.

69 Caso Clínico Criança evoluiu bem recebendo licença médica no 8o dia de vida e alta médica definitiva com 15 dias de vida com melhora clínica e orientação da hematologia para repetir tipagem sanguínea da mãe e do RN, sendo confirmado tipagem anterior ; realizado ELUATO que mostrou anticorpos irregulares ( subgrugo CW ). Orientado para acompanhamento, pois pode desenvolver anemia tardia

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72 NAVANTINO, A. Filho; et al. Perinatologia Básica. 3. ed
NAVANTINO, A.Filho; et al . Perinatologia Básica.3.ed. Rio de janeiro : Guanabara Koogan , 2006. SEGRE, Conceição A. M. Perinatologia: Fundamentos e prática. São Paulo: Sarvier, 2002. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA.Autor(es): Liu Campello de Mello, Ana Maria C. Paula, Paulo R. Margotto. Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco. Disponível em : . Acessado em 14/06/08 . LEWIS, S. Mitchell; BAIN, Bárbara J.; et al. Hematologia prática de Dacie e Lewis. 9. ed Porto Alegre: Artmed, 2006. BEHRMAN, Richard E.; KLIEGMAN, Robert M.; et al . Nelson: tratado de pediatria. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. HEMATOLOGIA: fundamentos e prática. São Paulo, SP: Atheneu, 2004.