Emergência Internacional de Saúde Pública: vírus Zika Seminário sobre Saúde Pública na América Latina e Caribe OPAS/OMS, Brasília, maio de 2016 Pedro Luiz.

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1 Emergência Internacional de Saúde Pública: vírus Zika Seminário sobre Saúde Pública na América Latina e Caribe OPAS/OMS, Brasília, maio de 2016 Pedro Luiz Tauil NMT/FM/UnB

2 Regulamento Sanitário Internacional (antigo) Doenças sujeitas à notificação compulsória: Febre amarela Peste Cólera (Varíola)

3 Regulamento Sanitário Internacional (atual) Aprovado em 25 de maio de 2005 pela Assembleia da OMS, para entrar em vigor em junho de 2007 Todo e qualquer agravo que possa incidir além das fronteiras de um país Evento em Saúde Pública de Interesse Internacional-ESPII Emergência de saúde pública de importância internacional O caso da Síndrome da Angústia Respiratória Grave (China)

4 Breve histórico Vírus Zika (Flavivirus) Isolado em 1947, numa floresta de nome ZIKA, Uganda, em macacos Rhesus Isolado em humanos em 1954, na Nigéria Sequenciado genomicamente em 2006 2007, surto na Ilha Yap,(Micronésia) 2013, epidemia nas Ilhas Polinésias francesas 2014, surto na Ilha de Páscoa, Chile 2015, diagnosticado no Brasil

5 Características das doença transmitidas pelo Aedes aegypti  O dengue é a principal doença re-emergente do mundo.  2,5 bilhões de pessoas estão expostas ao risco de transmissão, em países tropicais e subtropicais da Ásia, África e América  A sua transmissão é fundamentalmente urbana e diurna

6 O que é doença re-emergente? Conceito impreciso (CDC) Doença que nos últimos anos vêm aumentando sua incidência e/ou vem se apresentando sob formas clínicas mais graves. As três viroses atualmente transmitidas no Brasil de forma epidêmica, dengue, chikungunya e Zika, são consideradas re-emergentes

7 O que é doença emergente? Conceito impreciso Doença que nos últimos anos não existia ou não era conhecida e registrada e que passou a ser problema de saúde na atualidade. (CDC, Atlanta, USA) Exemplo mais importante é a aids. Outro exemplo é a hantavirose

8 A evolução da importância das doenças infecciosas: doenças emergentes e re-emergentes A evolução da importância das doenças infecciosas: doenças emergentes e re-emergentes HIV/aids Hantavirose pulmonar Doença de Lyme Ebola Marburg Hepatite C Febre chikunguhya Doença do legionário Variante da doença de Creutzfeldt-Jakob Febre do Oeste do Nilo SARG Gripe aviária (H5N1) Gripe suína H1N1 Zika virose

9 Aedes (Stegomyia) aegypti Linnaeus, 1762 É atualmente o único elo vulnerável da cadeia epidemiológica para redução da transmissão do dengue, chikungunya e Zika, pois ainda não há tratamento etiológico e nem vacinas efetivas e seguras disponíveis

10 Aedes (Stegomyia) aegypti Linnaeus, 1762

11 Distribuição mundial do Aedes aegypti

12 Outros vetores Mosquitos do gênero Aedes Aedes albopictus (Ásia e Havaí) Ae. africanus (África) Ae. polynesiensis (Ásia e Oceania) Ae. scapularis ( Ásia e Oceania) Ae. taylori (África) Ae. luteocephalus (África) Ae. furcifer (África)

13 Aedes (Stegomyia)albopictus Skuse, 1894 Aedes (Stegomyia) albopictus Skuse, 1894

14 Por que essas doenças reemergiram? Ainda não são conhecidos todos os fatores dessas reemergências, porém, não há dúvida de que o aumento da densidade de infestação pelo Aedes aegypti é um dos principais

15 E por que houve aumento da densidade de infestação pelo Aedes aegypti?  Migração rápida e intensa rural-urbana, após a II guerra mundial com aumento da densidade populacional em áreas urbanas  Sistemas inadequados de habitação, suprimento de água e destino de dejetos  Aumento de recipientes não- biodegradáveis e descarte inadequado de resíduos sólidos

16 E por que houve aumento da densidade de infestação pelo Aedes aegypti?  Aumento do nº e da frequência de viagens marítimas e aéreas  Aumento da produção de veículos auto-motores com destino inadequado de pneus usados  Ausência ou inefetividade de programas de controle vetorial

17 Reinfestação pelo Aedes aegypti nas Américas 19702002

18 Reinfestação pelo Aedes aegypti nas Américas Atualmente, apenas o Canadá, nas Américas, não registra a presença de Aedes aegypti em seu território. Recentemente, o Chile, que estava também livre dessa infestação na parte continental do seu território, identificou a sua presença na Região Norte.

19 E por que houve aumento da densidade de infestação pelo Aedes aegypti no Brasil? Além dos fatores anteriormente citados, o Brasil enfrenta uma situação grave em termos de urbanização: mais de 85%, em média, da população é urbana, sendo este percentual maior na região sudeste; e 20% da população de médias e grandes cidades vive em favelas, invasões, mocambos ou cortiços

20 Fatores limitantes do controle do Aedes aegypti no Brasil Complexidade da vida urbana 1.O problema da segurança e acesso às habitações 2.A dificuldade de atender às demandas de abastecimento regular de água e coleta de lixo 3.A dificuldade da prática da fiscalização sanitária: multiplicidade de borracharias, depósitos de ferro velho, terrenos baldios, resíduos em áreas públicas e cemitérios

21 Fatores limitantes do controle do Aedes aegypti no Brasil Complexidade da vida urbana 4. Mão de obra em número insuficiente e com instabilidade empregatícia, resultando baixa cobertura domiciliar, alta rotatividade e baixa qualidade de trabalho 5. Resistência do vetor aos larvicidas e inseticidas disponíveis

22 Objetivos atuais do controle de doenças transmitidas pelo Aedes aegypti 1.Reduzir a letalidade das formas graves 2.Reduzir o número de casos graves Estes dois objetivos são buscados por meio do diagnóstico e tratamento oportunos e dependem fundamentalmente do setor saúde 3. Reduzir a dimensão das epidemias 4. Reduzir a incidência da doença Estes dois últimos objetivos dependem de articulação entre diferentes setores da sociedade, como:

23 Controle da infestação pelo Aedes aegypti: ação multissetorial Educação Abastecimento regular de água Coleta regular de resíduos sólidos Habitação Participação social “Controle” da migração rural- urbana Controle de pontos estratégicos de proliferação do vetor: depósitos de ferro velho, áreas públicas, terrenos baldios, borracharias e cemitérios Controle da produção e destino adequado de embalagens descartáveis e pneus

24 Necessidade de novos instrumentos para aprimorar o controle das doenças transmitidas pelo Aedes aegypti  Diagnóstico laboratorial rápido  Vacinas protetoras  Tratamentos etiológicos  Novos inseticidas e larvicidas para superar a resistência aos atuais  Indicadores de infestação mais acurados  Medidas de controle vetorial mais efetivas

25 Vacinas: perspectivas

26 Vacinas tetravalentes em desenvolvimento para dengue  Sanofi Pasteur (attenuated YF-DENV chimeras) Já aprovada pela ANVISA  GSK (inactivated)  NIAID (attenuated DENV chimeras + engineered mutations)  InViragen (attenuated DENV chimera )  Merck (recombinant subunit )

27 Porém... A luta contra o Ae. aegypti e Ae. albopictus terá que continuar, pois eles também podem transmitir outras arboviroses, como os vírus da febre amarela, da encefalite equina do Leste, da encefalite equina do Oeste, os vírus Mayaro, La Crosse, Chikungunya e o Zika, além da microfilária Dirofilária immitis

28 Tratamentos etiológicos Estão sendo testadas várias drogas antivirais, porém ainda em fase pré-clinica

29 Indicadores de infestação mais acurados Os atuais indicadores, como o índice de infestação predial e o índice de Bretau não medem a real situação de densidade de infestação Novos indicadores estão sendo testados como os que avaliam a infestação por insetos adultos

30 Novas medidas de controle vetorial  Novos inseticidas e larvicidas  Mosquitos transgênicos  Mosquitos irradiados  Mosquitos infectados pela bactéria intracelular Wolbachia

31 Novos inseticidas e larvicidas para superar a resistência aos atuais Atualmente, há resistência parcial ou total aos inseticidas e larvicidas existentes e disponíveis: DDT, Piretróides, Carbamatos, Organofosforados (Malathion, Sumithion e Temephós) Novos : Controle biológico (peixes larvófagos, copépodos) Larvicidas biológicos, como Pyriproxyfen e BTI Inseticidas químicos mais seguros e de mais longa duração

32 Aedes aegypti geneticamente modificados 1.Torna a prole estéril 2.A prole morre na fase de larva ou de pupa Ambos promovem uma supressão da população de insetos 3. As fêmeas morrem após se infectarem com o vírus do dengue, não chegando a se tornarem infectantes Todos ainda estão na fase de estudos entomológicos e ainda não há estudos de impacto na transmissão de doenças

33 Aedes aegypti irradiados Os machos irradiados tornam-se estéreis e competem com os machos selvagens para fecundação das fêmeas, não produzindo prole. O resultado seria a supressão gradual da população de mosquitos

34 Aedes aegypti infectados pela Wolbachia Bactéria intra celular de insetos Não é transmitida aos seres humanos Os mosquitos transferem a infecção bacteriana para sua prole Dão uma redução da esperança de vida dos mosquitos infectados Bloqueiam a replicação do vírus Dengue e de outras arboviroses nos mosquitos

35 Aedes aegypti infectados pela Wolbachia Testes na Austrália, Brasil, China, Tailândia, Indonésia e Vietnam Brasil: Testes, pela FIOCRUZ, em localidades do Rio de Janeiro, Tubiacanga e Jurujuba. Resultados: em 20 semanas, substituição de 80% dos mosquitos silvestres

36 Situação atual dos projetos de desenvolvimento da Wolbachia 20112012201320142015201620172018 … PHASE I Feasibility & preparation PHASE II: Small-scale field trials PHASE III: Randomized control trial PHASE IV: Full scale implementation AUSTRALIA VIETNAM THAILAND BRAZIL CHINA INDONESIA

37 Obrigado!

38 Diagnósticos laboratoriais práticos e rápidos Para o dengue, detecção do antígeno NS1 (glicoproteina não estrutural) no soro, a partir do 1º até o 3º dia. RT-PCR para chikungunya e Zika virose Boa sensibilidade Boa especificidade

39 Diagnósticos laboratoriais práticos e rápidos Necessita-se de um teste sorológico com boa sensibilidade e boa especificidade para Zika virose