Anestesiologista Como Segunda Vítima: Entendendo O Problema

Apresentação em tema: "Anestesiologista Como Segunda Vítima: Entendendo O Problema"— Transcrição da apresentação:

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2 Anestesiologista Como Segunda Vítima: Entendendo O Problema
Augusto Takashima, TSA Comissão de Saúde Ocupacional - SBA

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9 Second Victim Profissional da área da saúde

10 Second Victim Profissional da área da saúde Evento adverso inesperado

11 Segunda Vítima Profissional da área da saúde Evento adverso inesperado
Erro médico

12 Segunda Vítima Profissional da área da saúde Evento adverso inesperado
Erro médico Injúria Traumatizado pelo evento Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

13 Segunda Vítima Falha Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

14 Segunda Vítima Falha Responsabilidade Perda de confiança
Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

15 Fatores de Risco Morte de um paciente inesperada (especialmente em pediatria ou envolvendo adulto jovem) Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

16 Risk Factors Morte de um paciente inesperada (especialmente em pediatria ou envolvendo adulto jovem) Erro médico com danos ao paciente Emergência Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

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20 Gazoni et al. The impact of perioperative catastrophes on anesthesiologists: results of a national survey. Anesth Analg 2012;113:596–603

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22 Trinity Hiper excitação do SNA Fenômeno de re-experiência
Avoidance Behavior Sherin JE, Nemeroff CB. Post-traumatic stress disorder: the neurobiological impact of psychological trauma. Dialogues in Clinical Neuroscience. 2011;13(3):

23 Gazoni et al. The impact of perioperative catastrophes on anesthesiologists: results of a national survey. Anesth Analg 2012;113:596–603

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26 Gazoni et al. The impact of perioperative catastrophes on anesthesiologists: results of a national survey. Anesth Analg 2012;113:596–603

27 Gazoni et al. The impact of perioperative catastrophes on anesthesiologists: results of a national survey. Anesth Analg 2012;113:596–603

28 Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L
Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

29 Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L
Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

30 Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L
Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

31 Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L
Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

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37 Institution Programa de segurança do paciente
Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

38 Institution Programa de segurança do paciente
Sistema de relatos de eventos adversos Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

39 Institution Programa de segurança do paciente
Sistema de relatos de eventos adversos Crença que o erro é uma falha do sistema e não de pessoas Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:

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41 Paciente em trabalho de parto.
Prescrição de antibiótico Dupla mudança recente – preparação de solução de anestésico local / sistema de identificação de medicação com código de barras.

42 Bolsa de infusão clara, mesmas características da solução de antibiótico

43 Troca de medicação

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45 Enfermeira submetida a processo penal e não civil.
Para evitar condenação na esfera penal, assumiu culpa e aceitou acordo com perda do direito de exercício profissional.

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48 Culture of Safety Erro é uma falha do sistema
Não é motivo para vergonha ou culpa Oportunidade de aprendizado para melhorar sistema e aprimorar segurança

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53 Sistema de Relatos de Incidentes em Anestesia
SAESP e Anesthesia Quality Institute (ASA) Apoio SBA

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55 Trinity Cultura de segurança do paciente Relato de incidente
Erro como problema sistêmico

56 Apoio logístico Auxílio na conclusão do evento Ligações telefônicas
Substituição na escala de trabalho

57 Suporte emocional Apoio de colegas: assegurar que o turbilhão de emoções é legítimo e aceitável

58 Suporte emocional Apoio de colegas: assegurar que o turbilhão de emoções é legítimo e aceitável Estes sentimentos não refletem a qualidade da segunda vítima como profissional ou pessoa.

59 Suporte emocional Apoio de colegas: assegurar que o turbilhão de emoções é legítimo e aceitável Estes sentimentos não refletem a qualidade da segunda vítima como profissional ou pessoa. A segunda vítima é valorizada como pessoa, colega e profissional.

60 Suporte cognitivo Conselho, orientação e informação sobre como a situação pode ser encaminhada. Suporte de quem tem experiência ou profissional na área (psicólogos, psiquiatras)

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63 “The most important thing is to care, to make sure the second victim is recognized, seen.

64 “The most important thing is to care, to make sure the second victim is recognized, seen. That is not just smart management. It is the human and humane thing to do”. Professor Sidney Dekker, Griffith University, Australia

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66 Obrigado

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70 Hospital – Solução de anestésico local com opioide para infusão contínua era preparada na farmácia.
Bolsa de infusão clara, mesmas características da solução de antibiótico

71 Paciente em trabalho de parto. Troca de medicação – Morte.
Dupla mudança recente – preparação de solução de anestésico local / sistema de identificação de medicação com código de barras.

72 Enfermeira submetida a processo penal e não civil.
Para evitar condenação na esfera penal, assumiu culpa e aceitou acordo com perda do direito de exercício profissional.

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76 Apoio logístico Auxílio na conclusão do evento Ligações telefônicas
Substituição na escala de trabalho

77 Suporte emocional Apoio de colegas: assegurar que o turbilhão de emoções é legítimo e aceitável Estes sentimentos não refletem a qualidade da segunda vítima como profissional ou pessoa. A segunda vítima é valorizada como pessoa, colega e profissional.

78 Suporte cognitivo Conselho, orientação e informação sobre como a situação pode ser encaminhada. Suporte de quem tem experiência ou profissional na área (psicólogos, psiquiatras)

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