XIV WORKSHOP DE UROLOGIA ONCOLÓGICA CARVOEIRO, DE OUTUBRO DE 2010

Disfunção eréctil na Diabetes Mellitus 2 Benefícios dos Inibidores da PDE5
XIV WORKSHOP DE UROLOGIA ONCOLÓGICA CARVOEIRO, DE OUTUBRO DE 2010 Luís Carlos Costa

Introdução Prevalência de disfunção eréctil na população geral:
Massachusetts Male Aging Study, Feldman et al, J Urol 1994 40 a 70 anos de idade 52% no total 9,6% grave National Health and Social Life Survey Entre os 30 e 39 anos – 9% Entre os 40 e 49 anos – 11% Entre os 50 e 59 anos – 18%

Introdução Prevalência da Diabetes Mellitus na população geral: 0,5-2%
Pensa-se que duplicará até ao ano 2025 Em que medida é que a DM, só por si, provoca disfunção eréctil? Difícil de definir, dada a presença de factores de risco adicionais 20% dos doentes diabéticos têm doença coronária 5% dos doentes diabéticos têm doença vascular periférica

Prevalência de disfunção eréctil entre os doentes diabéticos
Em relação à população geral: É cerca de 3x superior Ocorre mais precocemente Aumenta com o tempo de duração da doença Geralmente mais grave e de tratamento mais difícil Entre 35 a 75% >50% diabéticos ao fim de 10 anos Mais frequente na DM tipo I do que no tipo II Taxa ajustada à idade: 51% Vs 37%

DM e disfunção eréctil Fisiopatologia
Multiplicidade de mecanismos de acção: Corpo cavernoso Endotelial Músculo liso Sistema nervoso Vascularização arterial Secreção androgénica Psicológicos

Diabetes Mellitus e disfunção eréctil
Fisiopatologia Endotélio do corpo cavernoso Diminuição da actividade da eNOS Diminuição da produção local de NO Lesão e perda progressiva de tecido endotelial Radicais livres de oxigénio Produtos finais da glicosilação avançada Sistema nervoso Diminuição da actividade da nNOS Hiperreactividade do SN simpático Neuropatia clínica ou sub-clínica

Fisiopatologia Corpo cavernoso Indução da apoptose Aumento da síntese de colagénio Diminuição do músculo liso Aumento da relação colagénio/músculo liso Aumento do tónus do músculo liso Aumento da actividade da Rho/Rho cinase Aumento da síntese local de proteínas contrácteis

Fisiopatologia Sistema vascular periférico Promoção da aterosclerose, com insuficiência arterial Alguns estudos - > 75% dos doentes Mais frequente na DM tipo I que na tipo II – 73% Vs 61% Secreção androgénica Associação entre DM mal controlada e hipogonadismo Guay, J Androl, 2003

Tratamento com inibidores da 5-PDE Eficácia: Estudos heterogénos - Definições diferentes: “Erecções melhoradas” “Rigidez suficiente para permitir a penetração vaginal” Menor em relação à população geral

Tratamento com inibidores da 5-PDE – Sildenafil População geral: 84% de sucesso Goldstein et al, J Urol, 2003 Doentes diabéticos: Sildenafil Diabetes Study Group - 61% Rendell et al, 1999 Doentes com diabetes tipo I - 63% Stuckey et al, Diabetes Care, 2003

Tratamento com inibidores da 5-PDE – Tadalafil População geral: 70 a 81% de sucesso Montorsi et al, Eur Urol, 2004 Doentes diabéticos: 64% Saenz de Tejada et al, Diabetes Care, 2002

Tratamento com inibidores da 5-PDE – Vardenafil População geral: 73 a 80% Porst et al, Int J Impot Res, 2001 Doentes diabéticos: 72% de melhoria global 54% de relações bem sucedidas Goldstein et al, Diabetes Care, 2004

Tratamento com inibidores da 5-PDE O uso crónico pode levar a uma melhoria sustentada da função de base? Estudos pré-clínicos, modelos animais Uso crónico Reverte a disfunção endotelial Aumenta a resposta ao NO Aumenta a síntese de NO Menor perda de tecido muscular liso Menor síntese de colagénio Reversão da fibrose Behr-Roussel et al, Eur Urol 2005 Musicki et al, J Urol 2005 Ferrini et al, Bio Reprod 2007 De Young et al, Eur Urol, 2008

Tratamento com inibidores da 5-PDE O uso crónico pode levar a uma melhoria sustentada da função de base? Estudos clínicos: Carreta et al, Eur Urol 2005 Aumento do número de erecções espontâneas McMahon et al, J Sex Med 2005 O uso diário está associado a uma melhoria da função eréctil Sighinolfi et al, Andrologia 2006 Após 20 meses de terapia Melhoria de 10,5% dos parâmetros no ecodoppler De Youg et al, Eur Urol 2008 Uso diário leva a melhoria da função eréctil Estudos com um baixo nível de evidência

Tratamento com inibidores da 5-PDE O uso crónico pode levar a uma melhoria sustentada da função de base? Estudos clínicos: Porst et al, j Sex Med 2008 Tadalafil, 5mg/dia – 1 a 2 anos Níveis do IIEF-EF voltaram aos níveis de base Zumbé et al, Eur Urol 2008 – RESTORE STUDY É o único estudo randomizado, controlado por placebo, duplamente cego Doentes com disfunção eréctil ligeira a moderada Não houve diferença entre “On-Demand” Vs “”Once daily”, ao longo de 24 meses Não houve nenhuma melhoria clínica sustentada após a interrupção do tratamento

Tratamento com inibidores da 5-PDE – Má resposta Estratégias possíveis: Verificar dose e prescrição Alguns doentes partem os comprimidos Comprimidos falsificados “Timing” da toma - Efeito máximo: 60´- Sildenafil e Vardenafil 2h – Tadalafil Estímulo sexual? Ingestão de alimentos? Sildenafil Vardenafil 6 a 8 tentativas - Pode levar a 30 a 50% de respostas adicionais Hatzimouratidis et al, Eur Urol, 2006

Tratamento com inibidores da 5-PDE – Má resposta Estratégias possíveis: Optimização do controlo glicémico Monitorização da glicose sérica pelo doente Doseamento da hemoglobina glicosilada – HgbA1C - Avalia o controlo nos últimos 2 a 3 meses - Objectivo: valores ≤ 7% - Reduz as complicações microvasculares e neuropáticas Guidelines da American Diabetes Association, 2010

Tratamento com inibidores da 5-PDE – Má resposta Estratégias possíveis: Optimização do controlo glicémico Doentes com DM e HgbA1C >9%: - 44% de sucesso com Sildenafil Doentes com DM e HgbA1C <9%: - 63% de sucesso com Sildenafil (Até a própria HgbA1C tem um efeito deletério na célula endotelial) Guay, J Androl, 2003

Tratamento com inibidores da 5-PDE – Má resposta Estratégias possíveis: Controlo de outras co-morbilidades associadas: “Alguns estudos sugerem que os efeitos dos inibidores da 5-PDE podem ser melhorados com o tratamento agressivo das co-morbilidades e factores de risco.” Guay AT., J Androl, 2003

Tratamento com inibidores da 5-PDE – Má resposta Estratégias possíveis: Controlo de outras co-morbilidades associadas: Dislipidémia HTA Obesidade Tabagismo Sedentarismo Hipogonadismo “Lifestyle modifications can improve erectile function” Level of evidence: 1b Grade of recomendation: A

Tratamento com inibidores da 5-PDE – Má resposta Estratégias possíveis: Mudar de inibidor da 5-PDE Alguns doentes respondem melhor a um do que a outro, por motivos desconhecidos. Carson et al, BJU Int, 2004 Eardley et al, BJU Int, 2007

Tratamento com inibidores da 5-PDE – Má resposta Outras estratégias possíveis: Passar a toma diária, em vez do “on-demand”: “Um número considerável de doentes não responde ao tratamento “On-demand”. O uso crónico diário pode ser uma opção terapêutica Christian Gratzke, Eur Urol 2008 Até 18,2% de resposta adicional Haztimouratidis et al, Eur Urol 2006 Aumento de 27% McMahon C., J. Sex Med, 2004 McMahon et al, J Sex Med 2008 Estudos com doses desde 2,5 até 20mg/dia de Tadalafil Estratégia eficaz e bem tolerada Taxa de descontinuação – 2,7% a 4.1%(Vs 1,7% em estudos “on-demand”) McMahon C., J. Sex Med, 2004 e 2005

Tratamento com inibidores da 5-PDE – Má resposta Outras estratégias possíveis: Associação do “once daily” e do “on-demand” McMahon C., J. Sex Med, 2004 e 2005 Custos Efeitos laterais

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