Caso Clínico de Cancro do Rim

Apresentação em tema: "Caso Clínico de Cancro do Rim"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico de Cancro do Rim
CENTRO HOSPITALAR DE COIMBRA, EPE Caso Clínico de Cancro do Rim Paulo Azinhais Director de Serviço: Dr. Fernando Sobral Serviço de Urologia do CHC, EPE 29/10/2011

2 Caso Clínico J. G. S. C. 66 anos Identificação Sexo: masculino
Raça caucasiana Identificação Casado Natural de Viseu Residente na Namíbia Ocupação: mecânico de máquinas pesadas; sem contacto com químicos - Tríade de Robson (1969)

3 História da Doença Actual
Caso Clínico Manifestações clínicas / Diagnóstico: Assintomático Diagnóstico : “alterações analíticas” em consulta de Medicina do Trabalho Massa renal em exames imagiológicos História da Doença Actual Diagnóstico em consultas de Medicina do Trabalho anual.

4 História da Doença Actual
Caso Clínico Antecedentes Patológicos: Cirurgias: # tíbia esquerda(?) por acidente de viação há 45 anos Diabetes Mellitus tipo 2 NIT HTA Hiperuricémia Hipercolesterolémia Ex-Fumador; em abstinência há 17 anos; 30 U.M.A. Obesidade – excesso de peso: IMC 27; Peso 86 Kg Hemi-bloqueio de Ramo Esquerdo Alérgico à Penicilina Ausência de história familiar de CCR Medicação crónica Glibenclamida + Metformina (2,5 mg mg) id, Candesartan 16 mg id, Sinvastatina 20 mg id, Bisoprolol 5 mg, Alopurinol 300 mg id História da Doença Actual Diagnóstico em consultas de Medicina do Trabalho anual.

5 Exames Complementares de Diagnóstico e Estadiamento
Caso Clínico Exames Complementares de Diagnóstico e Estadiamento Laboratório: ANORMAL: Policitémia secundária Hemograma (Hb-17,8g/dl, Htc – 55,9%; Plaq /l, Leuc – 4091/ l) Ionograma N (K+ - 4,27 mmol/l) Função Renal (Creat – 66,7 mol/l, BUN – 7,1 mmol/l) Provas de função hepática (TGO – 23 U/l, TGP – 37 U/l, LDH – 179 U/L) Cálcio - 2,13 mmol/l e Fosfatase Alcalina - 95 U/l VS mm/1ah; PCR – 1,0 mg/dl TP (12”/12”) e TTPA (45”/30”); Factor VIII: C cromogénico > 152% ( vr )

6 Exames Complementares de Diagnóstico e Estadiamento
Caso Clínico TC Abdómino - Pélvica: Massa renal esq (10,4cmx7,8 cm), heterogénea, com necrose central marcada Sem outras lesões parenquimatosas. Sem adenopatias Exames Complementares de Diagnóstico e Estadiamento 25/08/2009

7 Caso Clínico cT2bN0M0 AJCC estádio II cT4?
Estádio III da AJCC = 22% aos 5 anos; 3,1 anos de sobrevivência média aos 5 anos CCF Cleavland Clinic Factors de Heng et al

8 Tratamento Cirúrgico (02/11/2009)
Caso Clínico Nefrectomia Radical Esquerda por via aberta Tratamento Cirúrgico (02/11/2009) Laparoscopic radical nephrectomy is recommended in T2 renal cell cancer – EAU 2010 Guidelines

9 Caso Clínico Anatomia Patológica CCR, Grau 3 de Fuhrman , pT3aNxMx
Tumor com 8,5 x 6 x 6 cm Invade a gordura peri-renal, sem invadir a fascia de Gerota

10 Caso Clínico PROGNÓSTICO Nomograma de Kattan Pós-Operatório1 :
83% PFS aos 5 anos. Estádio II da AJCC: 65-75% de OS aos 5 anos; Nomograma preditor de mortalidade cancro-específica (2) Sobrevivência cancro específica: Nomograma de Sorbellini de insuficiência renal 94,5% de probabilidade de permanecer livre de insuficiência renal nos 7 anos a seguir à cirurgia “Critérios MSKCC 3e CCF4 : Grupo de Risco Favorável “ 1º Ano 92% 2º Ano 82% 5º Ano 70% 10º Ano 55% PROGNÓSTICO CCF =Cleaveland Clinic Foundation MSKCC .ORG Preditctive tools Karakiewicz et al. Multi-Institucional Validation of a New Renal Cancer-Specific Survival NomogramJournal of Clinical Oncology (2007) Vol 25 No 11 (3) Emanuele Belgrano et al . Surgical Management of Renal Cell Carcinoma (RCC) with Vena Cava Tumour Thrombus (Série de Giuliani e de Trieste, Bologna and Genoa). european urology supplements 5 ( ) 610–618 (3)Motzer RJ,  J Clin Oncol. 2002. (4) Mekhail TM, J Clin Oncol. 2005; Heng et al, J Clin Oncol 2009 VOLUME 27 NUMBER 34 DECEMBER 1

11 EVOLUÇÃO Recorrência da doença < 3 meses.
Cintigrafia óssea negativa TOTAL: 9 lesões secundárias TC tórax-abdómen-pélvis pós-operatória (19/02/2010) Localização Número de lesões Pulmão à direita- 3 nódulos, com 8, 10 e 12 mm; à esquerda -1 nódulo na base com 3 mm Loca Renal formação volumosa – 1 recidiva tumoral Fígado 2 nódulos nos segmentos V e VI com 10,7 mm e 26,9 mm, respectivamente Baço 1 área nodular mal delimitada (15,6 mm) Peritoneu 1 nódulo de 5 mm supra-hepático

12 Qual o melhor tratamento?
Caso Clínico Questão 1: Qual o melhor tratamento? Metastasectomias Temsirolimus Sunitinib Vigilância Tabagismo: RR parece diminuir com os anos de abstinência; risco diminui 15 a 30 % após 10 a 15 anos de interrupção tabágica. 27 a 35% dos tumores do rim do homem e 10 a 24% nas mulheres. (RR 1,2 – 2,3x) - Obesidade: (RR 3,39x) provável responsável pelo aumento de 30% da incidência de CCR nos EUA nas últimas décadas. Mecanismo: maior nível de estrogéneos?, arterionefrosclerose com aumento da sensibilidade dos nefrónios aos carcinogénios; níveis altos de colesterol; baixos níveis de vit D

13 Qual o melhor tratamento?
Caso Clínico Questão 1: Qual o melhor tratamento? Metastasectomias Temsirolimus Sunitinib Vigilância Tabagismo: RR parece diminuir com os anos de abstinência; risco diminui 15 a 30 % após 10 a 15 anos de interrupção tabágica. 27 a 35% dos tumores do rim do homem e 10 a 24% nas mulheres. (RR 1,2 – 2,3x) - Obesidade: (RR 3,39x) provável responsável pelo aumento de 30% da incidência de CCR nos EUA nas últimas décadas. Mecanismo: maior nível de estrogéneos?, arterionefrosclerose com aumento da sensibilidade dos nefrónios aos carcinogénios; níveis altos de colesterol; baixos níveis de vit D

14 Início de Sunitinib 50 mg id 4 semanas on / 2 semanas off
Terapêutica Início de Sunitinib 50 mg id 4 semanas on / 2 semanas off a 01/03/2010 Hormonas tiroideias basais normais. Ecocardiograma: “AE moderadamente dilatada. IM ligeira. VE com boa função sistólica global (FE 56%).

15 Efeitos Adversos do Sunitinib
1. Hipotiroidismo (grau 2) No fim do 4º ciclo Edema palpebral marcado e pré-tibial (Mixedema) Fadiga progressiva e anorexia. Laboratório: ↑TSH: > 50,2 UI/ml (VR= 0,40 – 4,00) ↓T4: < 1,1 ng/dl (VR= 4,5 – 12,5) ↓T3: 54 pg/ml (VR= ) Terapia de substituição hormonal tiroideia (levotiroxina 0,075mg id) Alívio sintomático e normalização laboratorial.

16 Efeitos Adversos do Sunitinib
2. Estomatite + Xerostomia (grau 2) Desde o 2º ciclo Lesões ulcerosas jugais Perda progressiva de peças dentárias Soluções tópicas de lidocaína e pastas com bicarbonato Necessidade de colocação de prótese dentária Alívio sintomático 3. Astenia 4. Alopécia (grau 2) Desde o 4º ciclo (grau 1)

17 Caso Clínico Questão 2: Hipotireoidismo Síndrome depressiva
O que se deve investigar perante uma queixa de astenia sob terapêutica com Sunitinib? Hipotireoidismo Síndrome depressiva Toxicidades gastro-intestinais Todas as anteriores Tabagismo: RR parece diminuir com os anos de abstinência; risco diminui 15 a 30 % após 10 a 15 anos de interrupção tabágica. 27 a 35% dos tumores do rim do homem e 10 a 24% nas mulheres. (RR 1,2 – 2,3x) - Obesidade: (RR 3,39x) provável responsável pelo aumento de 30% da incidência de CCR nos EUA nas últimas décadas. Mecanismo: maior nível de estrogéneos?, arterionefrosclerose com aumento da sensibilidade dos nefrónios aos carcinogénios; níveis altos de colesterol; baixos níveis de vit D

18 Caso Clínico Questão 2: Hipotireoidismo Síndrome depressiva
O que se deve investigar perante uma queixa de astenia sob terapêutica com Sunitinib? Hipotireoidismo Síndrome depressiva Toxicidades gastro-intestinais Todas as anteriores Na verdade, todas estas são causas de astenia, inclusive as toxicidades GI pelas alterações do paladar, pela estomatite, pela diarreia ou pelas náuseas que levam inevitavelmente a uma situação de má nutrição, anorexia e astenia.

19 TC tórax-abdómen-pélvis (06/09/2010) - 7 meses
Evolução TC tórax-abdómen-pélvis (06/09/2010) - 7 meses Sunitinib – 4 ciclos Localização Número de lesões Pulmão à direita: 3 nódulos com 8 , 10 e 14mm; à esquerda, 1 micronódulo calcificado (=) . Loca Renal 1 lesão 24 mm (↓) Fígado esboço de 2 nódulos nos segmentos V e VI ( ↓) Baço 1 área nodular (29 mm) (↑) Peritoneu 0 nódulos RECIST 1.1: (somatório 86 mm) “ Doença Estável”

20 Qual o máximo de lesões a contabilizar na nova versão RECIST 1.1 ?
Caso Clínico Questão 3: Qual o máximo de lesões a contabilizar na nova versão RECIST 1.1 ? 2 5 10 20 Tabagismo: RR parece diminuir com os anos de abstinência; risco diminui 15 a 30 % após 10 a 15 anos de interrupção tabágica. 27 a 35% dos tumores do rim do homem e 10 a 24% nas mulheres. (RR 1,2 – 2,3x) - Obesidade: (RR 3,39x) provável responsável pelo aumento de 30% da incidência de CCR nos EUA nas últimas décadas. Mecanismo: maior nível de estrogéneos?, arterionefrosclerose com aumento da sensibilidade dos nefrónios aos carcinogénios; níveis altos de colesterol; baixos níveis de vit D

21 Qual o máximo de lesões a contabilizar na nova versão RECIST 1.1 ?
Caso Clínico Questão 3: Qual o máximo de lesões a contabilizar na nova versão RECIST 1.1 ? 2 5 10 20 Tabagismo: RR parece diminuir com os anos de abstinência; risco diminui 15 a 30 % após 10 a 15 anos de interrupção tabágica. 27 a 35% dos tumores do rim do homem e 10 a 24% nas mulheres. (RR 1,2 – 2,3x) - Obesidade: (RR 3,39x) provável responsável pelo aumento de 30% da incidência de CCR nos EUA nas últimas décadas. Mecanismo: maior nível de estrogéneos?, arterionefrosclerose com aumento da sensibilidade dos nefrónios aos carcinogénios; níveis altos de colesterol; baixos níveis de vit D

22 Evolução Parede abdominal …. “ Progressão da Doença”
TC tórax-abdómen-pélvis (25/02/2011) – 12 meses Sunitinib – 9º ciclo Localização Número de lesões Pulmão à direita: 3 nódulos com 6 , 9 e 1mm; à esquerda, 1 micronódulo calcificado . Loca Renal 1 lesão 18 mm Fígado 2 nódulos nos segmentos V e VI, o maior com 22 mm Baço 1 área nodular (20 mm) Peritoneu 0 nódulos Parede abdominal …. RECIST 1.1: (nova lesão) “ Progressão da Doença”

23 Caso Clínico Questão 4: Manter Sunitinib Mudar para Everolimus
O que fazer? Manter Sunitinib Mudar para Everolimus Mudar para outro iTK (Sorafenib) Introduzir em ensaio clínico

24 Caso Clínico Questão 4: Manter Sunitinib Mudar para Everolimus
O que fazer? Manter Sunitinib Mudar para Everolimus Mudar para outro iTK (Sorafenib) Introduzir em ensaio clínico

25 Mas …iníciou Sorafenib 400mg 2id
Terapêutica Mas …iníciou Sorafenib 400mg 2id a 26/05/2011 De Março a Abril de 2011 voltou à Namíbia para passar os negócios e a casa a familiares.

26 Sequenciação Sunitinib – Sorafenib ou vice versa
J Urol Jul;182(1):29-34; Sequential sorafenib and sunitinib for renal cell carcinoma. Sablin MP, Negrier S, Ravaud A, Oudard S, Balleyguier C, Gautier J, Celier C, Medioni J, Escudier B.Inst.Gustave Roussy, Villejuif, France. Conclusions: “…lack of absolute cross-resistance between TKi.” Sunitinib PFS= 11 meses OS= 26 meses Sunitinib + Sorafenib PFS= 17,7 meses OS ao 1 ano= 83% Sorafenib + Sunitinib PFS= 18,8 meses OS ao 1 ano= 84% Ann Oncol.2011; first published online May 2011 Sunitinib followed by sorafenib or vice versa for metastatic renal cell carcinoma . Data from the Czech registry Camillo Porta1, Giuseppe Procopio2, Giacomo Cartenì3, Roberto Sabbatini4, Alessandra Bearz5, Isabella Chiappino6, Enzo Maria Ruggeri7 European Urology 54 ( ) 1373–1378 Sequential Use of the Tyrosine Kinase Inhibitors Sorafenib and Sunitinib in Metastatic Renal Cell Carcinoma: A Retrospective Outcome Analysis Christian Eichelberg a,*,1, Roman Heuer a,1, Felix K. Chun a, Kristin Hinrichs a, Mario Zacharias a, Hartwig Huland a,b, Hans Heinzer a,b Conclusions: “… The median time from the initialisation of the first TKI until progression under therapy with the second TKI was 17.3 mo.”

27 Terapêutica Phase III SWITCH study of sorafenib-sunitinib vs. sunitinib-sorafenib (NCT ) termina em Fev 2013

28 Evolução “ Doença Estável” TC tórax-abdómen-pélvis (24/06/2011)
Sorafenib– fim do 1º ciclo Localização Número de lesões Pulmão à direita: 2 nódulos …ligeiro aumento dimensional, medindo no exame actual 10 mm e 16 mm, respectivamente. à esquerda, 1 micronódulo calcificado . Loca Renal 1 lesão 18 mm , estável Fígado 2 nódulos nos segmentos V e VI, a maior com 22 mm, estável Baço 1 área nodular (5 mm) Abdómen 1 nódulo - aumento da lesão , agora com 42x35 mm (↑) RECIST 1.1 (somatório 100 mm) “ Doença Estável”

29 Evolução “ Progressão da Doença” TC tórax-abdómen-pélvis (26/08/2011)
Sorafenib– 3º ciclo Localização Número de lesões Pulmão à direita: 2 nódulos bilobulados com 12 e 19 mm (↑); à esquerda, 1 micronódulo calcificado . Loca Renal 1 lesão 18 mm , estável Fígado 2 nódulos nos segmentos V e VI, o maior com 20 mm, estável Baço 1 área nodular aumentada (37 mm) Abdómen 1 nódulo com 57 x 46 mm (↑) RECIST 1.1 (somatório 163 mm) “ Progressão da Doença”

30 Efeitos Adversos - Sorafenib
Astenia e anorexia grau 2 Rash cutâneo grau 3 Iniciou Acetato de Megestrol 160 mg 2id a 07/09/11 Eritema dos 4 membros e face, associado a fotossensibilidade. Necessidade de interromper o fármaco durante 3 dias. Obstipação – efeito não descrito; diarreia é o efeito GI mais associado.

31 Iniciou Everolimus 10 mg id
Terapêutica Iniciou Everolimus 10 mg id a 02/10/2011 De finais de Maio de 2010 a Dezembro de 2010 voltou à Namíbia para passar os negócios e a casa a familiares.

32 Conclusões Os CCR metastisados ab initium ou que metastizam no decurso da doença mantêm-se um desafio terapêutico. A cirurgia mantém um papel relevante. Os iTK podem conseguir respostas de RP ou DE, porém não conseguem alterar a evolução da doença e as resistências são inevitáveis.