Vigilância Ativa no Câncer de Próstata Seleção de Pacientes, Exames de Controle e Indicação do Tratamento Radical Ari Adamy Serviço de Urologia Santa Casa.

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1 Vigilância Ativa no Câncer de Próstata Seleção de Pacientes, Exames de Controle e Indicação do Tratamento Radical Ari Adamy Serviço de Urologia Santa Casa de Curitiba-PR Hospital Santa Cruz

2 Incidência de Câncer, USA Siegel et al, Ca Cancer J Clin, 2015

3 Câncer de Próstata de Baixo Risco Doença Relativamente Recente Cooperberg et al, J Urol 2007

4 Câncer de Próstata Gleason 6 Será que todos o Pacientes devem ser Tratados? Mortalidade em 15 anos – 1.2% se < 60 anos – 0.2% entre 60-69 anos – 1.2% entre 70-79 anos Ausência de acometimento linfonodal em 14123 submetidos a PR Eggener et al, J Urol, 2011 Ross et al, Am J Surg Pathol 2012

5 Câncer de Próstata Gleason 6 Será que todos o Pacientes devem ser Tratados? Prevalência de Câncer de Próstata em Pacientes que Morreram por Trauma Sakr et al, Eur Urol,1996.

6 PIVOT – Wilt et al, N Eng J Med, 2012

7 Modelos de Progressão Esserman et al. Lancet Oncol, 2014

8 Objetivo da Vigilância Ativa

9 Melhores Candidatos Patologia – Baixo Grau – ausência de padrão 4 ou 5 – Baixo Volume – 1-3 fragmentos comprometidos; até 50% do fragmento comprometido – Não palpável ou com nódulo pequeno – T1c/T2a PSA < 10 ng/ml ou PSAD < 0.15

10 Candidatos a vigilância pelo resultado da biópsia inicial

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12 Reclassificação na rebiópsia de acordo com numero de fragmentos Met Eligibility Criteria on 2 nd biopsy Number of cores on first biopsy Less than 10 (n=75)10 or more (n=222)P value No22 (29%)68 (31%)0.9 Yes53 (71%)154 (69%) Yee, Adamy et al, AUA abstract 2010

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14 Biópsia Confirmatória para Todos? Preditores de Ca. de alto grau em biópsia confirmatória Volume Tumoral (mm total de tumor na biópsia) – HR 1.35 (95% CI 1.15 – 1.58) PSAD (per 1 ng/ml/10cm 3 ) – HR 2.03 (95% CI 1.22 -3.37) Ressonância Magnética significativo em análise univariada, perde significância em multivariada Satasivan et al, J Urol, 2016

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17 RNM seguido de re-biópsia Score de 1-2/5 – VPN 0.96-1.00 Score de 5 – Sensibilidade de 0.87 – 0.98

18 Klein et al. Eur Urol, 2014

19 Oncotype Dx

20 Seguimento e Indicação de Tratamento Toque Retal (12m) – 10 pacientes de 5302 apresentaram alteração no toque (<1% das reclassificações) Bokhorst et al, Eur Urol, 2016 Medidas do PSA (3-6m) Biópsias (1-5a) RNM multiparamétrica EAU guidelines, 2016 ASCO guideline, 2016 NCCN guideline, 2016

21 Ross et al, J Clin Oncol 2010

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23 Número significativo de pacientes apresentam elevação do PSA sem progressão em biópsia Adamy et al, J Urol 2011

24 Seguimento e Indicação de Tratamento Toque Retal (12m) – 10 pacientes de 5302 apresentaram alteração no toque (<1% das reclassificações) Bokhorst et al, Eur Urol, 2016 Medidas do PSA (3-6m) Biópsias (1-5a) RNM multiparamétrica EAU guidelines, 2016 ASCO guideline, 2016 NCCN guideline, 2016

25 Observância do Protocolo de Vigilância Ativa - PRIAS Bokhorst et al. Eur Urol, 2015

26 Preditores de Progressão na Biópsia Qual o intervalo ideal? Ankerst et al. Eur Urol, 2015

27 Qual o intervalo ideal entre biópsias? Available at: www.prostate-cancer-risk-calculator.org

28 Seguimento e Indicação de Tratamento Toque Retal (12m) – 10 pacientes de 5302 apresentaram alteração no toque (<1% das reclassificações) Bokhorst et al, Eur Urol, 2016 Medidas do PSA (3-6m) Biópsias (1-5a) RNM multiparamétrica EAU guidelines, 2016 ASCO guideline, 2016 NCCN guideline, 2016

29 Recabal et al. J Urol, 2016

30 Resultados a Longo Prazo N% ttoSLT 5aSLT 10aSLT 15aSLT 20aCSS 15a Klotz, JCO, 201599327756355 94 Tosoian, JCO, 2015129836 (reclassificação) 635043-99,4 Godtman, Eur Urol,2016 47443-47 VLR: 53 34 VLR: 48 -VLR: 100 LR: 94 IR: 90 Bokorst, Eur Urol, 2016 5302334827--99% (10a)

31 Decisão da Vigilância Doença Desejo do Paciente Comorbidades

32 Mortalidade durante a Vigilância Ativa – Johns Hopkins Tosoian et al. JCO, 2015

33 Mortalidade Global e Câncer-Específica – Univ. Toronto Klotz et al. JCO, 2015

34 Utilização de vigilância - CaPSURE Cooperberg et al. JAMA, 2015

35 Escolha do tratamento de acordo com profissional Aizer et al, J Clin Oncol 2012

36 Considerações Finais Gleason 6 – Mortalidade baixa – Baixa incidência de metástases Biópsia Confirmatória e RNM podem auxiliar na identificação dos melhores candidatos a VA Seguimento e tratamento deve ser baseado em resultados de biópsia Um terço dos paciente serão tratados em 5 anos e metade em 15 anos – Urologista deve estar preparado Mortalidade e desenvolvimento de metástases – eventos raros

37 ariadamy@gmail.com