RECIDIVA BIOQUÍMICA PÓS- PR DEFINIÇÃO IMAGEM CONDUTA PAULO CESAR VIÉGAS MARTINS HC – UFMG / H. MÁRIO PENNA / BIOCOR CONGRESSO MINEIRO DE UROLOGIA – TIRADENTES.

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1 RECIDIVA BIOQUÍMICA PÓS- PR DEFINIÇÃO IMAGEM CONDUTA PAULO CESAR VIÉGAS MARTINS HC – UFMG / H. MÁRIO PENNA / BIOCOR CONGRESSO MINEIRO DE UROLOGIA – TIRADENTES - 2016

2 DEFINIÇÃO Passado: PSA > 0,4 ng/ml e em elevação Atual: PSA > 0,2 ng/ml e em elevação Futuro: ?? Ultrasensitive prostate specific antigen and its role after radical prostatectomy: a systematic review Prostate specific antigen is an important tool to monitor patients with prostate cancer after radical prostatectomy. Ultrasensitive prostate specific antigen assays are increasingly used with a lower limit of detection as low as 0.001 ng/ml. 2015 May;193(5):1525-31. doi: 10.1016/j.juro.2014.10.087. Epub 2014 Oct 22.

3 Qual o significado da RB? A PR falhou na cura do ca-p. Porém, a recidiva bioquímica precede a clínica em muitos anos (PSA ultra-sensível). Falhou onde? 1.Loja prostática, próximo a anastomose vésico-uretral 2.Linfonodos 3.Óssea / visceral

4 HISTÓRIA NATURAL – RECIDIVA BIOQUÍMICA – Johns Hopkins Emmanuel S. Antonarakis, Zhaoyong Feng, * Bruce J. Trock, * Elizabeth B. Humphreys, * Michael A. Carducci, Alan W. Partin, * Patrick C. Walsh, * and Mario A. Eisenberger Emmanuel S. AntonarakisZhaoyong FengBruce J. TrockElizabeth B. HumphreysMichael A. CarducciAlan W. PartinPatrick C. WalshMario A. Eisenberger 450 PR com recidiva bioquímica sem tratamento adjuvante até o aparecimento de metástase Taxa de metástase: 29,8% PSA médio na metástase: 31,4 ng/dl Atualização da publicação de 1999 - JAMA PR REC.BIOQUÍMICA METÁSTASE 3 anos 10 anos BJU Int. 2012 Jan; 109(1): 32–39

5 The natural history of metastatic progression in men with prostate-specific antigen recurrence after radical prostatectomy: long-term follow-up Emmanuel S. Antonarakis, Zhaoyong Feng, * Bruce J. Trock, * Elizabeth B. Humphreys, * Michael A. Carducci, Alan W. Partin, * Patrick C. Walsh, * and Mario A. Eisenberger Emmanuel S. AntonarakisZhaoyong FengBruce J. TrockElizabeth B. HumphreysMichael A. CarducciAlan W. PartinPatrick C. WalshMario A. Eisenberger BJU Int. 2012 Jan; 109(1): 32–39. Após a recidiva bioquímica: 50% terá metástase em 10 anos Fatores de Risco: Gleason indiferenciado PSA DT curto

6 The natural history of metastatic progression in men with prostate-specific antigen recurrence after radical prostatectomy: long-term follow-up BJU Int. 2012 Jan; 109(1): 32–39 Dos 450 pacientes com recidiva, 212 (47%) evoluíram com um tempo de duplicação longo ( >15 meses) Evolução rápida para metástase: Gleason 8,9,10 DT curto ( < 9 meses e, principalmente, < 3 meses)

7 Incidência da RB 20 a 40% Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients: long-term results. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JA, Catalona WJ. J Urol. 2004; 172:910–14 DADOS PRÓPRIOS (HC, HMP, Biocor) – 1593 PR ◦1257 PR com acompanhamento > 1 ano ◦RB - 387: 30,7% ◦Tratamento da RB ◦RXT: 54% ◦HT: 33% ◦Observação (sem RXT/HT): 22% ◦Baseado na cinética do PSA ◦50% - local ◦50% - sistêmica

8 Falhou onde? 1.Imagem 2.Cinética do PSA 3.Anátomo patológico

9 IMAGEM Dilema: detecção precoce (PSA < 0,5 ng/dl) A recidiva bioquímica precede a clínica em muitos anos Localização: Local x Sistêmica ◦LOCAL: loja prostática, próximo a anastomose vésico-uretral ◦SISTÊMICA: linfonodos, óssea, visceral

10 IMAGEM TC e RNM isolados: ◦Apresentam pouca acurácia na detecção de metástases linfonodais – baseadas em parâmetros de tamanho do LN ◦Pouca acurácia para detector recidiva em loja prostática Cintilografia Óssea ◦Pouca acurácia nas fases precoces ◦Geralmente positivo quando PSA > 40 ng/ml ◦Pode ser mais precoce em caso de DT curto ou dor óssea Briganti A, Abdollah F, Eur Urol 2012 JAMA. 1999; 281:1591–7.

11 11C - Choline PET/CT Maior atividade em componentes de membrana nas células tumorais (phosphatidylcholine) Menor eficácia quando PSA < 2,0 e quando a vel. crescimento é baixa Meta-análise 600 casos: Sensibilidade 62% Alta especificidade Maior acurácia PSA > 2 ng/ml Henninger B. Nucl Med Commun 2012 Giovacchini G. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010

12 11C - Choline PET/CT

13 PET - PSMA PSMA – proteína de membrana que é superexpressa no ca-p USO: ◦Estadiamento (risco intermediário / alto) ◦Recidiva bioquímica: diferenciar local x sistêmica com PSA < 0,5 Associado a RNM MP – supera e substitui a TC + Cintilografia óssea (exames tardios) A associação com RNMmp é superior a TC na detecção de recidiva local Taxa de detecção de acordo com o PSA 0,2 – 0,5: 58% 0,5 – 1,0: 73% 1,0 – 2,0: 93% > 2.0: 97% J. Nucl. Med. 56, 668–674 (2015).

14 1. TC 2. PET 3. Fused PET–CT images demonstrate intense 68Ga- PSMA uptake Recidiva Local PSA 1,76

15 68Ga-PSMA–PET–CT of a 73 ‑ year-old patient with recurrent prostate cancer after radical prostatectomy (initial Gleason score 9) and local salvage radiotherapy Metástase em coluna torácica com TC normal Intensa ativ. metabólica no PET PSA 3.6 Pós RXT Após 6 meses – PSA 1,8 Sem mais captação; área de fibrose na TC

16 68Ga-PSMA–PET LIMITAÇÕES Pouco disponível – ainda sem regulamentação EUA / Europa – investigacional Necessidade de trabalhos prospectivos Necessidade de confirmação por biópsia

17 Cinética do PSA

18 Dois pacientes com o mesmo PSA inicial Independente do AP... 2m – 0,01 5 anos – 0,01 6 anos – 0.3 6.2 anos – 0.36 7 anos – 0.42 EVOLUÇÃO LENTA E BENIGNA 2m – 0.9 3m – 1.4 4m – 4.7 GRANDE RISCO DE MORTE POR CA-P

19 79 ANOS, APÓS RXT EXCLUSIVA... PSA inicial: 9.2 (2004) 2m pós-RXT: 2.8 Nadir de 0,4 (2 anos após a RXT) Elevação lenta e progressiva até a última consulta: 7.2 Atualmente com 91 anos e assintomático

20 Patologia LOCAL P2N0 P3aN0 Gleason < 7 SISTÊMICO P3b N1 Gleason > 7

21 Tratamento da RB Agresivo x Conservador RXT resgate ◦Ideal com PSA < 0.5 ADT (fogachos, perda muscular e óssea, DE, perda libido, síndrome metabólica, alteração cognitiva) – para as RB sistêmicas = micrometástases ◦Precoce – no momento da RB ◦Tardia – no momento da metástase (sintomática?) ◦Individualizada – quando ocorrer um crescimento rápido do PSA

22 CONCLUSÃO Várias RB podem ser apenas acompanhadas por apresentar uma evolução longa e benigna Recidiva Local: RXT resgate precoce (PSA < 0,5 ng/ml) Recidiva Sistêmica: ◦Linfonodal: considerar uma linfadenectomia de resgate ◦Óssea / Visceral: ADT

23 OBRIGADO! pviegasmartins@gmail.com