MARCOS TOBIAS MACHADO SETOR DE URO-ONCOLOGIA Há indicação de tratamento primário radical em pacientes com suspeita de acometimento linfonodal?

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1 MARCOS TOBIAS MACHADO SETOR DE URO-ONCOLOGIA Há indicação de tratamento primário radical em pacientes com suspeita de acometimento linfonodal?

2 Introdução 20- 30% dos casos de CaP diagnosticados hoje são de doença de alto risco 7-15% tem metástases linfonodais por ocasião do diagnóstico Guidelines internacionais incluem a utilização de HT associada ou não a RT, sendo a cirurgia indicada em casos de exceção

3 Perguntas importantes a serem respondidas O tratamento local confere algum benefício comparado a HT isolada? Se o tratamento local for indicado, qual a melhor opção (cirurgia X RT)? O tratamento local pode ser curativo ou promover resposta terapêutica prolongada, reduzindo a necessidade de HT no sentido de reduzir os efeitos da HT de longo prazo? A cirurgia realizada como tratamento inicial, seguida das outras modalidades oferece vantagens?

4 Cirurgia citoredutora associada a tratamento sistêmico tem papel definido no tratamento de vários tipos de tumores (rim, ovário e outros) Primeira evidência em CaP (Frohmuller et al, Eur Urol, 1995) – 139 pacientes com LN + – 52 submetidos a PR e 87 PR foi abortada – Pacientes sem a próstata tiveram menor recorrência e melhor sobrevida global – Crítica: apenas os pacientes com menor volume de doença e menos comorbidades foram submetidos a cirurgia completa Racional para PR em pacientes com LN+

5 Existem evidências que a realização da cirurgia radical no cenário atual de LN+ apresenta benefício clínico ?

6 LN + é importante fator de prognóstico Presença de LN comprometidos reduz a chance de sobrevida a longo prazo n.o de LN+ associado a maior chance de recidiva bioquímica Densidade linfonodal associada a maior chance de progressão Fatores de melhor prognóstico em LN+ são menos do que 2 focos microscópicos e Gleason<7

7 Potencial curativo da cirurgia em pacientes LN + Doença resgatável com cirurgia Messing et al. NEJM 1999; 341:1781 35% livre de recidiva sem HT

8 PR em pacientes com LN+ na era do PSA Mais de 80% vivos em 10 anos Boorjian et al, J Urol, 2007 – Clinica Mayo – 507 pacientes com LN + submetidos a PR + linfadenectomia – SCE (10 anos): 86% – SLRB (10 anos): 56% – Pacientes com 1 LN+ tiveram melhor SCE (90 X 79%) – Maioria recebeu HT concomitante. Papel da cirurgia isolada não esclarecida neste estudo

9 PR em pacientes com LN+ na era do PSA Não aborte a PR se encontrar LN+ Engel et al, Eur Urol, 2010 – 938 pacientes com LN + submetidos a PR + linfadenectomia – 688 com PR e 250 sem PR – SG (10 anos): 64% com PR X 28% sem PR – Ajustando para o n.o de LN + a realização da PR foi um preditor independente de sobrevida

10 PR em pacientes com LN+ Era do PSA Os dados passaram a encourajar os urologista a abandonar a congelação e prosseguir com a cirurgia mesmo que LN+

11 PR em pacientes com LN+ na era do PSA 60% vivos em 10 anos com cirurgia isolada Touijer et al, Eur Urol, 2014 - MSKCC - 389 pacientes com LN+ apenas operados - SG (10 anos): 60% - SCE (10 anos): 72% - Pacientes com até 3 LN+ : menor SLRB (2,6 vezes menor) - Livre de meta (10 anos): 65%

12 Qual a extensão ideal da LDN em pacientes com LN + ?

13 Pacientes com LN + devem receber LDN extendida Pacientes com invasão linfonodal, sendo o material cirúrgico separado por região O acometimento linfonodal do CaP parece seguir a sequência de infiltração pélvica distal, para os linfonodos da ilíaca comum e finalmente para os linfonodos retroperitoneais A invasão de linfonodos ilíacos interno e comum é frequente, sugerindo que o template extendido seja o preferencial em pacientes com alto risco de acomentimento nodal Briganti et al, Prostate, 2012

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15 174 pacientes submetidos a linfadenectomia extendida Risco intermediário(115) Média de LN retirados 20.5 LN+ em 13 % Localização: Iliaca externa 19 %, iliaca interna 32 %, obturatório 36 %, iliaca comum 7 %, Triangulo de Marcille 3 % e sacral 3 % Alto risco(59) Média de LN retirados 23.9 LN+ em 32 % Localização: iliaca externa 15 %, iliaca interna 26 %, obturatório 19 %, iliaca comum 29 %, Triangulo de Marcille 6 % e sacral 5 % Todos os casos de LN+ detectados se 15-18 LN forem removidos n.o ideal de linfonodos retirados e áreas de dissecção Osmonov et al, Urologe, 2012

16 Quem promove melhor controle local em pacientes com LND+, Cirurgia ou RT? Não há estudos randomizados para responder essa pergunta

17 Estudo populacional MEDCARE Rusthoven et al, Int J Radiat Biol Phis, 2014 CaP com linfonodos acometidos Sem diferença entre RT e cirurgia no controle local Cirurgia e RT melhores do que HT isolada Cirurgia com maior tempo livre para associação terapêutica Cirurgia é a única chance de cura em monoterapia

18 Existe um protocolo multimodal definido para o tratamento de pacientes com linfonodos positivos após a cirurgia radical?

19 Castração imediata adjuvante à PR melhora significativamente a sobrevida global em pacientes LN + Messing et al 2006 Time (years) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 12 1086420 HR 0.54 (95% CI 0.99, 0.30; p=0.04) Castração imediata (n=47) Castração retardada (n=51) Pacientes vivos(%)Goserelina adjuvante à PR significativamente reduz o risco de morte em 46 % comparado com PR isolada para pacientes com LN+ Messing study HT adjuvante após PR com LN +

20 Briganti et al, Eur Urol, 2011 Estudo comparativo retrospectivo 700 pacientes RT X RT/ HT Adjuvante a PR em pacientes com LN+ 75% tinham margens + ou pT3-4 na patologia da peça Benefício significativo para a associação de cirurgia/RT e HT

21 Conclusões Não há argumentos na literatura para abortar PR em caso de achado de LN+ Controle local (cirurgia ou RT) é importante no tratamento de pacientes com LN+ Cirurgia como tratamento inicial, associada ou não a RT e/ou HT, parece oferecer um resultado oncológico melhor do que a associação de RT/HT ou essas modalidades isoladamente Estudos randomizados e controlados poderão responder com maior precisão esta importante questão clínica