Terapia de Reposição Hormonal e Ca de Próstata Archimedes Nardozza Jr Professor Afiliado da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.

Apresentação em tema: "Terapia de Reposição Hormonal e Ca de Próstata Archimedes Nardozza Jr Professor Afiliado da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP."— Transcrição da apresentação:

1 Terapia de Reposição Hormonal e Ca de Próstata Archimedes Nardozza Jr Professor Afiliado da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia 2016-2017

2  Testosterona causa Ca de Próstata ?

3 Em 1941 – Huggins & Hodges publicaram: 1.Reduzir Testosterona a níveis de castração leva a regressão do câncer de próstata 2.Administração de Testosterona exógena leva a crescimento do câncer de próstata ( baseado em apenas 1 paciente !)

4 Ca próstata Vermeulen 1993

5 N=345. Morgentaler A, Rhoden EL. Urology. 2006;68(6):1263-1267. P =.04 Testosterona Total Testosterona livre 0 5 10 15 20 25 <250 ng/dL>250 ng/dL<1.0 ng/dL>1.0 ng/dL Cancer de Prostatea (%) P =.04

6 T alta é um problema para CaP ? Análise de 18 estudos longitudinais de todo o mundo 3886 homens com CaP e 6438 controles Nenhuma associação de CaP com andrógenos séricos Homens com CaP tem concentração de T igual a homens sem CaP Homens com T mais elevada não tem maior risco do que homens com T menor Roddam AW, et al. J Natl Cancer Inst. 2008; 100:170-183.

7 Revisão sistemática MEDLINE 44 artigos sobre tratamento com T causando Ca próstata 11 estudos randomizados controlados c/placebo 29 estudos não placebo-controlados 4 estudos com homens hipogonádicos com história de CaP Nenhum estudo demonstrou que a terapia com T para hipogonadismo aumentou o risco para CaP ou aumentou Gleason nos casos com CaP Shabsigh R, Crawford ED, Nehra A, Slawin KM. Impot Res. 2009; 21:9-23

8 TRT e Câncer de Próstata Gould and Kirby, Prostate cancer and Prostatic Diseases, 2005 (with authorization) 16 estudos: 2.283 homens em TRT, 22 (0.96%) com Câncer de Próstata

9 Prostate safety and effectiveness of testosterone replacement therapy in male hypogonadism: Final results from the largest international trial involving 1493 patients Zitzmann M. 1, Hanisch J. 2, Mattern A. 2, Maggi M. 3 1 University of Muenster, Clinical Andrology, Muenster, Germany, 2 Bayer Schering Pharma, Bayer AG, Berlin, Germany, 3 University of Florence, Sexual Medicine and Andrology, Florence, Italy  N = 1493 homens hipogonádicos  Undecanoato de testosterona  5 ou mais aplicações  9 – 12 meses Zitzmann M., et al. 2011

10 PSA aumentou de 1,1±0,9 ng/ml para 1,3±1,2 ng/ml (p ˂ 0,0001) PSA ˃ 4ng/ml em 11 pacientes Nenhum caso de Ca de próstata (4 biopsias realizadas) Zitzmann M., et al. 2011

11 User of Testosterone Replacement Therapy in the United States and Its Effect on Subsequent Prostate Cancer Outcomes  N = 149.354 Ca de Próstata  2237 (1,5%) TRH antes do diagnóstico  A TRH não esta associada a Ca de Próstata agressivo (30% x 34% p<0,001)  A TRH não afeta a mortalidade doença específica Kaplan AL, Hu JC, Urology, May 24, 2013

12  Homens tratados de CaP podem receber Testosterona?

13  103 H hipogonádicos TRH pós PR – GI  77 baixo/médio risco  26 alto risco  49 H não hipogonádicos – GII  GI  Aumento da Testosterona e PSA  4 recorrências  GII  8 recorrências Testosterone Replacement Therapy in Patients with Prostate Cancer after Radical Prostatectomy Pastuszak AW, et al J Urol, February 2013. Seg: 27,5 m

14  92 H hipogonádicos TRH pós PR  64 baixo/médio risco - GI  28 alto risco – GII  GI  Não houve aumento do PSA  GII  Aumento do PSA (p=0,017)  Não houve recorrência bioquímica Testosterone Replacement Therapy in Patients with High Risk Prostate Cancer after Radical Prostatectomy Long-Term Follow-Up Pastuszak AW, et al J Urol, April 2012. Seg: 22,5 m

15 Tipo de TratamentoNo. de PacientesFollow Up (meses) Elevação do PSA Prostatectomia Radical 4758 - 132 2 Braquiterapia3118 - 38 0 Radioterapia216 - 27 0 Orquiectomia518 - 30 0 Múltiplos Tratamentos 114 0 Active Surveillance333 - 34 0 Total5663 - 132 2 (0,35%)

16 Buvat J, Maggi M, Gooren L, Guay A, Kaufman J, Morgentaler A, Schulman C, Tan HM, Torres LO, Yassin A. Endocrine Aspects of Male Sexual Dysfunctions. J Sex Med 2010;7:1627-1656 Recomendação 19: TRH depois do tratamento para câncer de próstata. Grau de recomendação C

17  Homens tratados com sucesso para CaP e com hipogonadismo são candidatos a TRH depois de um prudente intervalo de tempo (dependendo do tipo de tratamento do câncer), se não houverem evidências de câncer residual.  Os riscos e benefícios devem estar claramente entendidos pelo paciente e o seguimento deve ser rigoroso.  Dados de segurança são limitados, mas estudos iniciais se mostram tranquilizadores. Entretanto o médico deve ser cauteloso e ter conhecimento adequado das vantagens e desvantagens da TRH nessa situação.

18  Homens com CaP podem receber Testosterona?

19  13 pacientes hipogonádicos com CaP  VIGILÂNCIA ATIVA  Idade média 58,8 anos  Gleason  6 em 12 pacientes  7 em 1 paciente  Seguimento médio de 1 ano e meio ( 1 a 8 anos) Testosterone Therapy in Men With Untreated Prostate Cancer Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.

20  T aumentou de 238 a 664ng/dl (p<0,001)  Volume da próstata não mudou  PSA variou de 5,5 ± 6,6 a 3,6 ± 2,6ng/ml (p=0,29) Testosterone Therapy in Men With Untreated Prostate Cancer Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.

21 Testosterone Therapy in Men With Untreated Prostate Cancer Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.

22  2 pacientes tiveram biopsias sugestivas de progressão da doença  1 paciente G6 → G7. No entanto, em 2 biopsias consecutivas anuais G6  1 paciente G6 → G7 ( 1 /12 fragmentos). Optou por PR. AP G6. Isto aconteceu 8 anos após a primeira biopsia Testosterone Therapy in Men With Untreated Prostate Cancer Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.

23 Testosterona e Câncer de Próstata A/B. Modelo Câncer de próstata dose-dependente da testosterona C.Modelo de Saturação (Morgentaler and Traish. Eur Urol, 2009, 55:310-21)

24 Percentual de variação dos níveis séricos e teciduais de T e DHT pré e pós TRT Mostaghel EA et al. J Urol 175(4) (Suppl.): 142 (2006) Soro % mudança (pré vs. pós Rx ) TDHTT Placebo Testosterona -100 0 100 200 300 400 TDHTT Placebo Testosterona -200 0 200 400 600 800 Tecido 500 1000 p<0.0001

25 Maior nível de Testosterona leva a maior crescimento de CaP Existe um limite para a capacidade dos androgênios em estimular o crescimento do CaP

26 Testosterona e Câncer de Próstata “Nesta era da medicina baseada em evidências, é hora de reavaliar a nossa velha noção de que o aumento da testosterona causa crescimento do câncer de próstata, e reconhecê-la pelo que realmente é: uma relação teórica que ainda não foi comprovada por evidências” Abraham Morgentaler, 2006