com diagnóstico de atipias: Indicação formal de cirurgia?

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1 com diagnóstico de atipias: Indicação formal de cirurgia?
Mamotomia com diagnóstico de atipias: Indicação formal de cirurgia? Linei Urban Clinica DAPI, Curitiba, PR

2 Qual é o significado da Atipias em uma biópsia ?
Pode a subestimação da mamotomia ser Zero?

3 Qual é o significado da Atipias em uma biópsia ?

4 Estudos moleculares sugerem que lesões com Atipias podem representar estágios precursores, porém não obrigatórios, do câncer de mama. Observado AUMENTO da incidência de câncer mama entre as mulheres com dx de ATIPIA em comparação com a populacão controle Observado também que esse risco é maior em ambas as MAMAS (cerca de 40% ocorre na contralateral) e persiste por 20 ANOS após dx Baseada nos dados follow-up de longo prazo, sendo calculado RR p/ desenvolvimento ca mama Neal et al, Mayo Clin Proc 2014

5 RR 1,2 – 1,4 Lesões Não Proliferativas Neal et al, Mayo Clin Proc 2014
Ou seja, quando uma pcte tem dx de uma les….. Ou seja, qdo tenho um dx de doença noa proliferativa em uma bx – tenho um aumento de risco insifigcante…. Mas se tnho que risoc de proliferacao sem atipias… risco de .. Agora se tenho um risco de atipias… Neal et al, Mayo Clin Proc 2014

6 Lesões Proliferativas
RR 1,7 – 2,1 Neal et al, Mayo Clin Proc 2014

7 RR > 4 X Lesões Proliferativas Hiperplasia Ductal Atipica
Atypical hyperplasia (AH) may present in biopsy material over a broad age range, Atypical ductal hyperplasia (ADH) and atypical lobular hyperplasia (ALH) confer a similar degree of RR of breast cancer, approximately 4-fold increased risk compared with age-matched women. Lesões Proliferativas RR > 4 X Hiperplasia Ductal Atipica Atipia Epitelial Plana Hiperplasia Lobular Atípica Carcinoma Lobular in Situ Neal et al, Mayo Clin Proc 2014

8 Qual é o significado da Atipias em uma biópsia ?

9 Pode a subestimação da mamotomia ser Zero?

10 RISCO SUBESTIMAÇÃO   CALIBRE AGULHA

11 subestimação % Necessário cirurgia !!!!! Ebby et al, AJR 2009

12 subestimação 10- 35% Necessário cirurgia !!!!! Ebby et al, AJR 2009

13 RISCO SUBESTIMAÇÃO   CALIBRE AGULHA  Nº FRAGMENTOS

14 1173 Biópsia a Vácuo 11G entre 2003 a 2009 114 casos de HAD
49 com MCF RESIDUAL 65 sem MCF RESIDUAL Subestimação dos casos de ADH: 11% 20% com MCF RESIDUAL 1,6% sem MCF RESIDUAL

15 Agora quando selecionamos ois trabalhos que diferenciam entre casos com ressecçao total e sem… temos…. subestimação 10- 28%

16 Considerar controle clínico
0% 0% 8% 0% 0% 5% 6% 1% Agora quando selecionamos ois trabalhos que diferenciam entre casos com ressecçao total e sem… temos…. Subestimação casos sem MCF 0- 8% Considerar controle clínico Importante é o critério de ausência de MCF

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19  CALIBRE AGULHA  Nº FRAGMENTOS TIPO DE PROCEDIMENTO
RISCO SUBESTIMAÇÃO   CALIBRE AGULHA  Nº FRAGMENTOS TIPO DE PROCEDIMENTO NÓDULO = ESCOLHA SEMPRE US MICROCALCIFICAÇÕES = ESCOLHA ESTEREO LESÕES VISUALIZADAS SOMENTE RM = ESCOLHA RM

20 Considerar controle clínico
406 casos de biópsia a vácuo guiadas por US no período entre 1999 a 2003 FN: 0,6% SEN 97% ESP 100% VPN 99% VPP 100% SUBESTIMAÇÃO 2,6% Considerar controle clínico

21 Is Zero understimation feasible
Is Zero understimation feasible? Extensed Vacuum-assited breast biopsy in solid lesion Zografos et al (World J Sur Oncol 2007) 107 casos de biópsia a vácuo para lesões sólidas Submetidos protocolo ressecção estendida (média 96 fragm) Casos lesões precursoras: 3,4% Subestimação : % Conclusão: protocolo estendido pode modificar o tto das lesões com diagnóstico de ADH

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23 34,9% houve remoção completa MCF
4.086 casos de Bx Vacuo por estereotaxia 34,9% houve remoção completa MCF Dos casos remoção COMPLETA: Subestimação HDA: 6 % (versus 23% sem rem) Subestimação CLIS: 21% Subestimação CDI: % (versus 86% sem rem) Quando tratamos de MCF – já é mais dificil……… esse trabalho IEO é um dos maiores atualmente… casos… e eles coseguira remocao colmepta em um gde percetual 34,9%%%% O Que observaram…. Ou seja, considera…….. DEMAIS TEM QUE FAZER CIRURGIA… E AQUI APARECE PELA PRIMEIRA VEZ SUBESTIMAÇAO DA CLIS!!!! Considerar controle clínico HDA com remoção completa. Demais cirurgia .

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25 High-Risk Lesions at MRI-GuidedBreast Biopsy: Frequency and Rate of Underestimation
Lourenco et al (AJR 2014) Período 2006 – 2010 foram realizadas 446 MRI-guided bx 44% nódulos x 56% realce não nodular. Desses , 21% foram LESÕES de ALTO RISCO: 20.8% HDA 9.4% Neoplasia Lobular 28.1% Lesões Papilares 20.8% Cicatriz Radial 20.8% Outras Atipias. Quando faamos de lesoes biopsaidas pela RM – temos que saber que tem um amior percntual de lesoes de alto risc….

26 Risco de subestimação:
High-Risk Lesions at MRI-GuidedBreast Biopsy: Frequency and Rate of Underestimation Lourenco et al (AJR 2014) Risco de subestimação: 31.6% HAD 28.6 % Neoplasia Lobular 23.1% Cicatriz Radial 5.9% Lesões Papilares 30.8% Outras Atipias. Sem diferença estatística de subestimação por tipo de lesão, tamanho, ou diagnóstico recente de lesão E que o risco de subestimacao.. E muito maior… ISSO NÃO É ESTRANHO – DEVIDO A LIMITAÇÃO DE COLHER A LESÃO NA RM Causas: -População de alto risco risco (46% Estadio / 42% rastreo Alto Risco) - Procedimento mais difícil Conclusão: MRI-guided breast biopsy apresenta 21% de lesões de alto risco, com subestimação média de 23.2%. Nenhuma características de lesão ou paciente é associada com o risco de subestimaçao.

27 Outcome of High-Risk Lesions at MRI-Guided 9-Gauge Vacuum- Assisted Breast Biopsy Heller et al (AJR 2014) Período 1145 lesões – 184 alto risco (16%) CONCLUSÃO Risco de subestimação médio foi de 20% Nenhum aspecto de imagem específico foi associado. Recomendação é de excisão cirúrgica para lesões de alto risco detectadas à RM, principalmente para pacientes com história pessoal de câncer de mama

28 Recomendaçao excisão cx
20% lesão alto risco 13-57% subestimação

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30  CALIBRE AGULHA  Nº FRAGMENTOS TIPO DE PROCEDIMENTO TIPO DE ATIPIA
RISCO SUBESTIMAÇÃO   CALIBRE AGULHA  Nº FRAGMENTOS TIPO DE PROCEDIMENTO TIPO DE ATIPIA Hiperplasia Ductal Atipica Atipia Epitelial Plana Hiperplasia Lobular Atípica Carcinoma Lobular in Situ

31 824 biopsias vácuo – 61 HDA (7,4%) submetidas a cirurgia
Atypical Ductal Hyperplasia Diagnosis by Directional Vacuum-Assisted Stereotactic Biopsy of Breast Microcalcifications Considerations for Surgical Excision Sneige et al (Am J Clin Pathol 2003) 824 biopsias vácuo – 61 HDA (7,4%) submetidas a cirurgia Resultado da cirurgia: 15 casos HDA 24 casos sem lesão residual 3 casos de CDIS CONCLUSÃO: Casos HDA com < 3 lóbulos ou ductos + totalmente removidas tiveram risco de SUBESTIMAÇAO ZERO Portanto, deveria ser considerado o tipo de ressecção e o a extensão do envolvimento lobular para definir necesidade de cx

32 Does isolated flat epithelial atypia on vacuum-assisted breast core biopsyrequire surgical excision?
Dialani et al(Breast J. 2014) 2.556 biopsias – 37 Atipia Epitelial Plana (AEP) (1,4 %) Tipos de biópsia: 81% casos bx estereo por MCF 19% casos bx na RM por nódulo/ realce não nodular 0% casos bx por US CONCLUSÃO: Casos com LESÃO RESIDUAL, a excisão cirúrgica é necessária devido risco de SUBESTIMAÇÃO de 17% outras atipia (HDA e HLA) e 5,4% CDIS Casos SEM LESÃO RESIDUAL, o controle por imagem pode ser uma alternativa, pois o risco de SUBESTIMAÇÃO foi ZERO. Patologia final: Of the 29 with surgery, 2 (6.9%) had "upgrade" to low-grade in situ carcinoma (1 ductal and 1 pleomorphiclobular); -5 (17.2%) had "change in diagnosis" to other atypia (ADH/ALH), -15(51.7%) had additional FEA ; 7 (24.2%) had benign tissue without atypia. Both"upgraded" cases had residual microcalcifications on imaging following CNB. In our study, none of 29 with isolated FEA on CNB had invasive cancer on surgical excision.

33 Immediate surgical resection of residual microcalcifications after a diagnosis of pure flat epithelial atypia on core biopsy: a word of caution.   Noël et al (Surg Oncol 2010) 62 casos Atipia Epitelial Plana isolada (AEP) Desses, 20 casos tinham MCF residual e foram submetidos a cx: 40% Atipia Epitelial Plana 20% HDA 20% Neoplasia lobular in situ 20% não tinham lesão Nenhum caso de CDIS/ carcinoma invasor CONCLUSSÃO: Excisão cirúrgica após residual MCF com diagnóstico de AEP ainda permanece um debate. Nenhum caso de CDIS ou carcinoma invasor foi observado. Recomenda cautela na recomendação de excisão. The entity of pure flat epithelial atypia remains a challenge due to controversy of the surgical management of residual microcalcifications after core needlebiopsies. This study aims to assess the morphological data observed in immediate surgical resection specimen of residual microcalcifications after a diagnosis of pure flat epithelial atypia on mammotome core biopsy. Sixty-two mammotome corebiopsy with a diagnosis of pure flat epithelial atypia (flat epithelial atypiawithout associated atypical ductal hyperplasia, in situ and/or invasivecarcinoma) were identified. From these 62 cases, 20 presented residualmicrocalcifications and underwent an immediate surgical excision after mammotome.Of the 20 patients with excised microcalcifications, 8 (40%)cases had residualpure flat epithelial atypia, 4 (20%) cases had atypical ductal hyperplasia, 4(20%) cases had lobular in situ neoplasia, no lesions were retrieved in 4 (20%)case. None of the patients had either in situ ductal carcinoma and/or invasivecarcinoma. Surgical resection of residual microcalcifications after the diagnosisof pure flat epithelial atypia on core needle biopsy remains still a debate. The present study shows no cases of in situ ductal and/or invasive carcinoma onimmediate excision of residual microcalcifications after mammotome core biopsies. 

34 Lobular Neoplasia at Percutaneous Breast Biopsy: Variables Associated with Carcinoma at Surgical Excision   Brem et al (AJR 2008) casos de biópsia por imagem entre 1988 e 2000 278 (0,9%) com diagnóstico de Neoplasia Lobular Resultados: 23% des subestimação para NEOPLASIA LOBULAR 25% subestimação para CLIS 22% subestimaçao para HLA Subestimação foi estatiscamente maior com: Nódulos (40%) > MCF (24%) Uso de core (35%) > Biopsia a Vácuo (17%) Parcialmente excisada (25%) > Completamente excisada (15%) CONCLUSSÃO: Não foi possível identificar um grupo com risco menor de subestimação. Dessa forma, a excisão cirúrgica permanece controversa nos casos de neoplasia lobular. The entity of pure flat epithelial atypia remains a challenge due to controversy of the surgical management of residual microcalcifications after core needlebiopsies. This study aims to assess the morphological data observed in immediate surgical resection specimen of residual microcalcifications after a diagnosis of pure flat epithelial atypia on mammotome core biopsy. Sixty-two mammotome corebiopsy with a diagnosis of pure flat epithelial atypia (flat epithelial atypiawithout associated atypical ductal hyperplasia, in situ and/or invasivecarcinoma) were identified. From these 62 cases, 20 presented residualmicrocalcifications and underwent an immediate surgical excision after mammotome.Of the 20 patients with excised microcalcifications, 8 (40%)cases had residualpure flat epithelial atypia, 4 (20%) cases had atypical ductal hyperplasia, 4(20%) cases had lobular in situ neoplasia, no lesions were retrieved in 4 (20%)case. None of the patients had either in situ ductal carcinoma and/or invasivecarcinoma. Surgical resection of residual microcalcifications after the diagnosisof pure flat epithelial atypia on core needle biopsy remains still a debate. The present study shows no cases of in situ ductal and/or invasive carcinoma onimmediate excision of residual microcalcifications after mammotome core biopsies. 

35  CALIBRE AGULHA  Nº FRAGMENTOS TIPO DE PROCEDIMENTO TIPO DE ATIPIA
RISCO SUBESTIMAÇÃO   CALIBRE AGULHA  Nº FRAGMENTOS TIPO DE PROCEDIMENTO TIPO DE ATIPIA EXPERIÊNCIA LIBERMAN et al. (2001) MÍNIMO 20 PROCEDIMENTOS

36 EM CONCLUSÃO …

37 com diagnóstico de Atipias:
Mamotomia com diagnóstico de Atipias: Indicação formal de cirurgia? NÃO, em casos específicos pode ser evitado um procedimento cirúrgico com segurança suficiente: Casos de HDA com ressecção total da lesão, submetidos a biópsia a vácuo guiada por ESTEREOTAXIA e US; Casos de Atipia Epitelial Plana com ressecção total da lesão, submetidos a biópsia a vácuo guiada por ESTEREOTAXIA e US; Não pode ser evitada em Neoplasia lobular / todos casos dx por RM

38 Casos de lesões de Alto Risco diagnosticas na Biopsia Vácuo
Se nós conseguirmos ressscar 40% de lesões completas… segundo trabalho do IEO…. Isso pode significar quase a metade das lesões com Atipias……. Penco et al, AJR 2010

39 Futuro …

40 Rethinking the Standard for Ductal Carcinoma In Situ Treatment
  Laura Esserman; Christina Yau (JAMA ONCOL 2015, August) Editorial sobre trabalho de Narod et al (observação de mulheres tratadas com CDIS ao longo de 20 anos) Os achados sugerem que: Muitos CDIS deveriam ser considerados como “fator de risco” sendo conduzidos apenas com oportunidade de prevenção Radioterapia poderia não ser oferecida para lesões que não forem de alto risco pós quadrantectomia CDIS de Baixo e Moderado grau não deveria ser o foco do rastreamento Deveríamos entender melhor as características do CDIS de Alto Grau e ter métodos para sua detecção para poder interferir na mortalidade ... E baseado naquela velha história de que o CDIS (inicial ) aumentou de 3 para 20% e não houve reducáo do invasor…. Por isso talvez estejamos tratando demais,,,, E ela finaliza o editorial colocando….. Mas eu apenas trouxe esse comenta;rio final, pois talvez em um futuro proximo, estaremos discutindo não quanto podemos NAÀO TRATAR CIRURGICAMENTE UMA ÁREA COM ATIPIA… E SIM TALVEZ CASOS DE CDIS!!!!!!

41 NÃO, devemos individualizar casos
Mamotomia com diagnóstico de Atipias: Indicação formal de cirurgia? NÃO, devemos individualizar casos

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