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ABORDAGEM ENDOSCÓPICA DA LITÍASE DE COLÉDOCO Sessão clínico-cirúrgica do Hospital geral de Jacarepaguá Serviços de Cirurgia geral e Gastroenterologia Dr.

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1 ABORDAGEM ENDOSCÓPICA DA LITÍASE DE COLÉDOCO Sessão clínico-cirúrgica do Hospital geral de Jacarepaguá Serviços de Cirurgia geral e Gastroenterologia Dr. Vladimir Molina de Oliveira

2 CPRE Imagem radiológica das vias biliares e pancreáticas após a canulação da papila de Vater por endoscopia Imagem radiológica das vias biliares e pancreáticas após a canulação da papila de Vater por endoscopia Permite o acesso diagnóstico e terapêutico Permite o acesso diagnóstico e terapêutico Papilotomia Papilotomia

3 CPRE NORMAL

4 CPRE - COLEDOCOLITÍASE

5 PAPILOTOMIA COM RETIRADA DE CÁLCULO

6 COMPLICAÇÕES Pancreatite – 5% Pancreatite – 5% Hemorragia – 2% Hemorragia – 2% Perfuração – 1% Perfuração – 1% Infecção – 2% Infecção – 2%

7 CPRE X COLEDOCOLITÍASE Método padrão ouro de diagnóstico Método padrão ouro de diagnóstico 81,5% de sucesso em intenção de tratamento – Lambert et al 81,5% de sucesso em intenção de tratamento – Lambert et al 99,2% de Sucesso – Soehendra et al 99,2% de Sucesso – Soehendra et al Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

8 COLEDOCOLITÍASE Litíase do ducto biliar comum Litíase do ducto biliar comum Migração colesterol Migração colesterol pigmento negro pigmento negro Formação de novo pigmento marrom Formação de novo pigmento marrom Litíase de vesícula 15% Litíase de vesícula 15%

9 DIAGNÓSTICO Assintomático complicações graves Assintomático complicações graves FA e Bilirrubinas FA e Bilirrubinas EXAMES DE IMAGEM EXAMES DE IMAGEM

10 US Visualização direta em 50% Visualização direta em 50% Dilatação de colédoco > 6mm em 75% Dilatação de colédoco > 6mm em 75% Pode confirmar ou sugerir porém não exclui Pode confirmar ou sugerir porém não exclui

11 TC HELICOIDAL Boa acurácia porém inferior a colangiografia Boa acurácia porém inferior a colangiografia Menos invasivo Menos invasivo Não realiza terapia Não realiza terapia Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

12 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Sensibilidade e especificidade excelentes para definir a obstrução Sensibilidade e especificidade excelentes para definir a obstrução Não usa radiação ou contraste iodado Não usa radiação ou contraste iodado Não permite terapêutica Não permite terapêutica Custo/disponibilidade Custo/disponibilidade Tamanho cálculos < 6mm 31-71% Tamanho cálculos < 6mm 31-71% > 10mm % > 10mm % Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

13 ECOENDOSCOPIA Desempenho semelhante a colangiografia Desempenho semelhante a colangiografia Pequenos cálculos e ducto pouco dilatado Pequenos cálculos e ducto pouco dilatado Não usa radiação ou contraste Não usa radiação ou contraste Não permite terapêutica Não permite terapêutica Examinador-dependente Examinador-dependente Custo/disponibilidade Custo/disponibilidade Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

14 US INTRAOPERATÓRIO Taxas semelhantes a colangiografia Taxas semelhantes a colangiografia Permite o diagnóstico de outras patologias Permite o diagnóstico de outras patologias Não permite tratamento Não permite tratamento Custo e disponibilidade Custo e disponibilidade Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

15 COLEDOCOLITÍASE ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA X ABORDAGEM ENDOSCÓPICA

16 COLANGITE Método de escolha para drenagem biliar seja por prótese ou dreno naso-biliar Método de escolha para drenagem biliar seja por prótese ou dreno naso-biliar Realizada precocemente (<12h) nas formas severa e moderada Realizada precocemente (<12h) nas formas severa e moderada J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:68-77

17 PANCREATITE AGUDA BILIAR MorbidadeMortalidade Neoptolemos et al TCCPRETCCPRE Leve4(12%)4(12%)00 Grave17(61%)6(24%)5(18%)1(4%) Total21(34%)10(17%)5(8%)1(2%) Fan et al Leve6(17%)6(18%)00 Grave15(54%)4(13%)5(18%)1(3%) Total21(33%)10(16%)5(8%)1(2%)

18 COLEDOCOLITÍASE Cirurgia aberta + CPRE = morbimortalidade Cirurgia aberta + CPRE = morbimortalidade Cirurgia laparoscópica CPRE ? Cirurgia laparoscópica CPRE ?

19 CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA Menor morbimortalidade Menor morbimortalidade Menor tempo de internação Menor tempo de internação Menos dor Menos dor Recuperação mais rápida Recuperação mais rápida Melhor resultado estético Melhor resultado estético

20 ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA DO COLÉDOCO (ALC) Sucesso em % Sucesso em % Complicações 12% Complicações 12% Mortalidade de 2% Mortalidade de 2% Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

21 ALC X CPRE Taxas de sucesso semelhantes 75-85% Taxas de sucesso semelhantes 75-85% Menor tempo de internação na ALC Menor tempo de internação na ALC Lancet 1998;351:159-61

22 FATORES PREDITIVOS DE COLEDOCOLITÍASE Colecistectomia laparoscópica pacientes Colecistectomia laparoscópica pacientes Bilirrubina > 2mg/dl Bilirrubina > 2mg/dl FA > 3x normal FA > 3x normal Pancreatite atual ou recente Pancreatite atual ou recente US – Dilatação ou cálculo em colédoco US – Dilatação ou cálculo em colédoco 1 critério = 32% chance 1 critério = 32% chance 2 critérios = 56% 2 critérios = 56% Gastrointest endosc 1998;47:50-6

23 MODELOS DE DECISÃO Pacientes de Alto e Médio risco para litíase: Pacientes de Alto e Médio risco para litíase: - Abordagem aberta (grupo A) - Abordagem aberta (grupo A) - Abordagem laparoscópica (grupo B) - Abordagem laparoscópica (grupo B) - CPRE pós-op (grupo C) - CPRE pós-op (grupo C) - CPRE pré-op (grupo D) - CPRE pré-op (grupo D) - Colangiografia (grupo E) - Colangiografia (grupo E) Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

24 TEMPO DE INTERNAÇÃO CPRE pré-op em pacientes com alto risco CPRE pré-op em pacientes com alto risco Colangiografia em risco intermediário Colangiografia em risco intermediário Conduta expectante em risco pequeno Conduta expectante em risco pequeno Taxas de sucesso semelhantes endoscópicas e laparoscópicas na coledocolitíase Taxas de sucesso semelhantes endoscópicas e laparoscópicas na coledocolitíase Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

25 VARIÁVEIS COM SIGNIFICADO Probabilidade pré-teste de coledocolitíase Probabilidade pré-teste de coledocolitíase Grau de experiência do operador com o método Grau de experiência do operador com o método Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

26 PACIENTE SINTOMÁTICO PROBABILIDADE DE COLEDOCOLITÍASE BAIXA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA MÉDIA LAPAROSCÓPICA+ COLANGIO PER CPRE PÓS OP EXPLORAÇÃO LAP EUS OU MRCP ALTA CPRE PRÉ- OPERATÓRIA

27 OBRIGADO!!


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