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Cerebral Aneurysms NEJM Anna Beatriz Herief Gomes.

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Apresentação em tema: "Cerebral Aneurysms NEJM Anna Beatriz Herief Gomes."— Transcrição da apresentação:

1 Cerebral Aneurysms NEJM Anna Beatriz Herief Gomes

2 Epidemiologia e Patofisiologia Aneurismas intracranianos são lesões comuns; Prevalência no adulto: 1 a 5% milhões nos EUA; A maioria é pequena; 50-80% deles não se rompem durante o curso da vida.

3 Epidemiologia e Patofisiologia São lesões esporádicas adquiridas, embora uma forma rara familiar tenha sido descrita; Condições associadas incluem: Doença Renal Policística (autossômica dominante); Displasia Fibromuscular; Síndrome de Marfan; Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV; Malformações arteriais do cérebro.

4 Epidemiologia e Patofisiologia 5-40% dos indivíduos portadores da Doença Policística Renal têm aneurismas intracranianos e 10-30% têm aneurismas múltiplos; Screening com angiorressonância é indicado para indivíduos que tenham 2 parentes próximos com história de aneurismas intracranianos e para TODOS com Doença Policística Renal. Nestes, o re-screening também é recomendado.

5 Epidemiologia e Patofisiologia Incidência estimada de HSA por ruptura de aneurisma nos EUA: 1/ milhões de novos casos/ano; HSA é mais comum em mulheres (2:1); Pico de incidência: anos; 5-15% dos casos de AVE estão relacionados à ruptura de aneurismas intracranianos.

6 Epidemiologia e Patofisiologia Pouco se sabe a respeito da causa dos aneurismas intracranianos, ou do processo pelo qual eles se formam, crescem e rompem; HAS + mudanças vasculares tabagismo- induzidas; Achado histológico mais comum: diminuição da túnica arterial, causando defeitos estruturais, que combinados com fatores hemodinâmicos, levam à formação de aneurismas na árvore arterial.

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8 História Natural e Risco de Ruptura Apresentação mais comum do aneurisma intracraniano: ruptura levando à HSA; Aneurisma não-rotos podem ser assintomáticos e encontrados acidentalmente ou diagnosticados com base em sintomatologia, que, por efeito de massa, leva à compressão de NCs ou do tronco cerebral.

9 História Natural e Risco de Ruptura Uma síndrome comum é a paralisia do III NC de início rápido causada por aneurisma de comunicante posterior; Aneurismas que se apresentam com HSA tendem a sangrar novamente; 2-4% ressangram nas primeiras 24h; 15-20% ressangram em um 2º tempo, nas primeiras 2 semanas.

10 História Natural e Risco de Ruptura Indivíduos que se apresentam com sintomas compressivos devem ser avaliados e tratados prontamente, dado o risco aumentado de ruptura (6% ao ano); O risco de ruptura de um aneurisma encontrado acidentalmente é muito menor (1- 2% ao ano), e tais pacientes são tratados de maneira eletiva.

11 História Natural e Risco de Ruptura Antes da disponibilidade da cirurgia endovascular (coils), a maioria dos aneurismas intracranianos eram cirurgicamente clipados para prevenir ruptura; Um estudo retrospectivo (1998) mostrou que em pessoas com aneurismas não-rotos tratadas conservadoramente, a taxa de ruptura de pequenos aneurismas (até 10mm de diâmetro) foi de 0,05% ao ano.

12 História Natural e Risco de Ruptura A parte prospectiva desse mesmo estudo teve resultados similares, porém a estratificação foi um pouco diferente: o subgrupo com os menores aneurismas (até 7mm) apresentou taxa de ruptura de 0% em 5 anos; Estudos subseqüentes mostraram riscos maiores.

13 Diagnóstico e Manejo da HSA Apresentação Clínica e Diagnóstico Cefaléia grave de início agudo (a pior da vida); 10% morrem antes de receber cuidados médicos; muitos outros se apresentam em coma ou com comprometimento neurológico grave.

14 Diagnóstico e Manejo da HSA Apresentação Clínica e Diagnóstico TC sem contraste é o exame diagnóstico de escolha para suspeita de HSA; Punção lombar é reservada para pacientes com suspeita de HSA cuja TC não mostre anormalidades (5%); LCR que não clareia com a saída contínua do fluido aumenta a suspeita de HSA;

15 Diagnóstico e Manejo da HSA Apresentação Clínica e Diagnóstico A presença de xantocromia, representando presença de bilirrubina resultante da degradação da hemoglobina, é ainda mais definitiva do que a alta contagem de células vermelhas no líquor; Próximo passo: determinar se a causa da HSA foi um aneurisma roto;

16 Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções Os 3 melhores métodos de escolha para identificar ou excluir aneurismas intracranianos e determinar seu tamanho e características morfológicas são: AngioTC (CTA); AngioRNM (MRA); Angiografia por cateterização arterial direta.

17 Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções CTA: mostra os vasos cerebrais em três dimensões. As imagens construídas, obtidas em minutos, podem ser rodadas e permitem a visualização da vasculatura e suas relações com o cérebro e os ossos do crânio, facilitando planejamento cirúrgico;

18 Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções Sensibilidade: 0,77-0,97. Especificidade: 0,87- 1,00; Sensibilidade cai bastante para detecção de aneurismas pequenos, sendo de 0,40-0,91 nos <3mm; Precauções devem ser tomadas em pacientes com alteração da função renal, uma vez que grandes quantidades de contraste são administradas;

19 Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções MRA: demora mais para perform e é mais difícil de se fazer em pacientes críticos; É mais sensível e específica para detecção de aneurismas intracranianos (sensibilidade de 0,69- 0,99 e especificidade de 1,00).; Sensibilidade também diminui para aneurismas <3mm (0,38);

20 Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções Angiografia: 1998: desenvolveu-se a angiografia tridimensional, que permite rotação de imagens; É mais cara e invasiva que CTA e MRA; Os riscos são aceitavelmente baixos (complicações neurológicas ocorrem em 1-2,5% dos pacientes), dados os riscos dos aneurismas intracranianos;

21 Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções Riscos não-neurológicos bem conhecidos e transitórios: Lesão da artéria femoral (0,05-0,55%); Hematoma de virilha (6,9-10,7%); Efeitos adversos renais induzidos por contraste e reações alérgicas (1-2%). Pacientes mais idosos com vasos ateroscleróticos e pacientes com função renal deficiente, são mais propensos a ter complicações como eventos tromboembólics e nefrotoxicidade, respectivamente;

22 Diagnóstico e Manejo da HSA Abordagem Clínica da Imagem A angiografia geralmente é definitiva, sendo o exame de escolha para avaliar HSA, embora a CTA esteja sendo utilizada sozinha; Por serem menos invasivas, CTA e MRA são recomendadas como abordagem inicial de aneurismas não-rotos; Angiografia falha em demonstrar o aneurisma em % dos casos de HSA;

23 Diagnóstico e Manejo da HSA Abordagem Clínica da Imagem Nos casos em que a angiografia é negativa, ela deve ser repetida em 1 a 6 semanas; A causa de HSA sem aneurismas identificados é desconhecida. Ruptura hipertensiva de uma pequena artéria ou veia é o mecanismo proposto;

24 Diagnóstico e Manejo da HSA Abordagem Clínica da Imagem Nessas circunstâncias, RMI de crânio e de medula cervical é obtida após administração de contraste durante a admissão a fim de que se excluam aneurisma trombosado, tumor hemorrágico, MAV espinhais e fístula arteriovenosa dural;

25 Diagnóstico e Manejo da HSA Efeitos Agudos da HSA Hidrocefalia se desenvolve em 15-20% dos pacientes e normalmente é tratada com ventriculostomia e drenagem de LCR; Vasoespasmo cerebral, a maior causa de morbidade e mortalidade, refere-se à vasoconstrição intracraniana que pode ocorrer de 3 a 12 dias após a HSA.

26 Diagnóstico e Manejo da HSA Efeitos Agudos da HSA Sua causa é desconhecida e, mesmo com terapia cuidados, vasospasmo pode causar AVEi e morte; Doppler Transcraniano é um método não- invasivo útil na detecção do vasosespasmo.

27 Tratamento de aneurismas intracranianos Renato Galvão D´Imperio Teixeira

28 Quando tratar? Aneurismas encontrados ocasionalmente Aneurismas rotos -Cirurgia eletiva -Acompanhamento clínico - Hunt and Hess de 1 a 4 - Hunt and Hess de 5

29 Escala de Hunt and Hess

30 Há 3 possíveis condutas: 1) Observar

31 2) Craniotomia com clipagem do aneurisma

32 3) Oclusão endovascular com posicionamento de molas via cateter

33 Clipagem x endovascular Riscos da clipagem –Morbidade ( %) Mortalidade (1 - 3%); –Possíveis falhas: Erros de técnica; Oclusão incompleta (5.2%); Recorrência (1,5%); Hemorragia (0.26%).

34 Clipagem x endovascular Riscos do tratamento endovascular –Morbidade (3,7 - 5,3%) Mortalidade (1,1 - 1,5%); –Possíveis falhas: Ruptura intra-operatória do aneurisma ( %); Dissecção de artéria (0,7%) Fenômenos tromboembólicos (2,4%) Outras (reações ao contraste, hematoma, infecções, pseudoaneurismas)

35 Clipagem x endovascular Riscos do tratamento endovascular –Localização –Formato do aneurisma

36 Clipagem x endovascular Riscos do tratamento endovascular –Um estudo com 2868 pacientes submetidos à terapia endovascular mostrou que 85 a 90.4% obtiveram sucesso na oclusão (definido como 90 – 95% de oclusão do aneurisma), sendo as principais causas de insucesso: aneurismas grandes e aneurismas de colo largo.

37 Clipagem x endovascular Riscos do tratamento endovascular –Recorrência ou recanalização Compactação 20.9 a 33.6% –Novos materiais

38 Terapia endovascular: –Alguns estudos mostram que o tratamento endovascular é mais seguro do que a clipagem. –Outros mostram que o resultado é melhor em pacientes submetidos a terapia endovascular. –Menor taxa de mortalidade, custo e permanência no hospital. Clipagem x endovascular

39 Terapia endovascular: –Estudo inglês: 2143 pacientes Endovascular x clipagem 23.7% x 30.6% Taxas de mortalidade ou incapacidade Porém... Clipagem x endovascular

40 Terapia endovascular

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45 Tratamento -Volume de pacientes -Experiência da equipe -Regionalização

46 Obrigado


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